1、肾小球肾炎优选肾小球肾炎（一）病因（一）病因n溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”感染感染 最主要病因。最主要病因。前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱疮）。疮）。n其他细菌、病毒和寄生虫感染其他细菌、病毒和寄生虫感染（二）发病机制（二）发病机制n免疫介导性炎症免疫介导性炎症 链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性炎症。应
2、引起的双侧肾脏弥漫性炎症。（三）病理类型（三）病理类型上皮细胞上皮细胞基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞免疫复合物免疫复合物中性粒细胞中性粒细胞系膜细胞系膜细胞n 毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎（四）临床表现（四）临床表现1.1.好发人群与起病好发人群与起病-儿童；男性多于女性。儿童；男性多于女性。-急骤，多发生于感染后急骤，多发生于感染后1 13 3周。周。2.2.典型表现典型表现（1 1）尿液改变）尿液改变（2 2）水肿）水肿（3 3）高血压）高血压（4 4）肾功能异常）肾功能异常3.3.并发症并发症（1）尿液异常）尿液异常n尿量减少尿量减少 见于大多数病人起病时。见于大多数病人起病时
3、。400400700ml/d700ml/d，1 12 2周后尿量增加。周后尿量增加。n血尿血尿 常为首发症状，几乎见于所有病人。常为首发症状，几乎见于所有病人。可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数 周转为镜下血尿。周转为镜下血尿。n蛋白尿蛋白尿 为轻、中度，少数为大量蛋白尿。为轻、中度，少数为大量蛋白尿。（2）水肿）水肿n常为首发症状。常为首发症状。n多为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，多为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，少数重者可波及全身。少数重者可波及全身。防治引起肾损害的各种原因早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可病情进展过程及其影响因素系膜增生性肾炎、
4、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化型、型多见于中老年水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。内生肌酐清除率进行性下降。尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。补充多种维生素及锌元素4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）血肌酐、血尿素氮进行性升高。4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）几乎所有病人均有镜下血尿。预防和控制感染，避免受凉和感冒见于大多数病人起病时。最终进展成硬化性肾小球肾炎发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。（3）高血压）高血压n为轻、中
5、度；严重高血压少见，为轻、中度；严重高血压少见，重者可发生高血压脑病。重者可发生高血压脑病。n多呈一过性。多呈一过性。n在水肿消退后在水肿消退后2 2周内降至正常。周内降至正常。（4）肾功能异常）肾功能异常n呈一过性。呈一过性。n表现为轻度氮质血症。表现为轻度氮质血症。n极少数可表现为急性肾衰。极少数可表现为急性肾衰。3.并发症并发症n心力衰竭心力衰竭 老年病人多见。老年病人多见。在起病后在起病后12周内发生，也可为首发症状。周内发生，也可为首发症状。n高血压脑病高血压脑病 儿童多见。儿童多见。多在病程早期发生。多在病程早期发生。n急性肾衰急性肾衰 少见，见于急性期临床表现重者。少见，见于急性
6、期临床表现重者。多可逆。多可逆。（五）实验室与其他检查（五）实验室与其他检查n尿液检查尿液检查n 几乎所有病人均有镜下血尿。几乎所有病人均有镜下血尿。n 尿沉渣常有白细胞管型、上皮细胞管型，尿沉渣常有白细胞管型、上皮细胞管型，n 也可见红细胞管型、颗粒管型。也可见红细胞管型、颗粒管型。n 尿蛋白尿蛋白+，少数可有大量蛋白尿。，少数可有大量蛋白尿。n血清抗血清抗“O O”滴度增高。滴度增高。n血清血清C3C3及总补体在病初时下降，及总补体在病初时下降，8 8周内正常。周内正常。n肾功能检查可出现一过性血尿素氮升高。肾功能检查可出现一过性血尿素氮升高。（六）诊断要点（六）诊断要点n13周前链球菌感
7、染史。周前链球菌感染史。n血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现。炎综合征表现。n实验室检查示血清实验室检查示血清C3下降。下降。n病情于发病病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者。周内逐渐减轻至完全恢复者。（七）治疗要点（七）治疗要点n治疗原则治疗原则 以休息、对症处理为主以休息、对症处理为主 急性肾衰竭需短期透析急性肾衰竭需短期透析 积极预防并发症，保护肾功能积极预防并发症，保护肾功能n治疗要点治疗要点 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 控制感染灶控制感染灶 透析治疗透析治疗1.一般治疗一般治疗n休息休息 急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿急性期
8、卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。消退、血压恢复正常。病情稳定后可从事一些轻体力活动，但病情稳定后可从事一些轻体力活动，但12年内应避免重体力活动和劳累。年内应避免重体力活动和劳累。n饮食饮食 限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食饮食。（七）治疗要点（七）治疗要点早期多正常或轻度贫血。尿量明显减少者，控制水和钾的（八）常用护理诊断/问题及护理措施尿量明显减少者，控制水和钾的（二）发病机制与免疫分型型(非体液免疫介导型)必有临床表现，多轻度。尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下尿沉渣常有白细胞管型、上皮细胞管型，有皮肤完整性受损
9、的危险 与皮肤水肿、也可见红细胞管型、颗粒管型。三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）休息时间较急性肾小球肾炎更长尿蛋白阳性，程度+不等。限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。型:原I型中ANCA阳性者除外肾盂肾炎、继发性肾炎。尿蛋白阳性，程度+不等。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。也可见红细胞管型、颗粒管型。2.对症治疗对症治疗n利尿利尿各类利尿剂各类利尿剂n降压降压 休息、低盐、利尿休息、低盐、利尿 钙通道阻滞剂、血管扩张剂钙通道阻滞剂、血管扩张剂（七）治疗要点（七）治疗要点3.控制感染灶控制感染灶n首选青霉素治疗。首选青霉素治疗。n青霉素过敏者改
10、用大环内酯类抗生素。青霉素过敏者改用大环内酯类抗生素。n反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后作扁桃体摘除。作扁桃体摘除。（七）治疗要点（七）治疗要点4.透析治疗透析治疗n发生急性肾衰有透析指证者，及早给予发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。短期透析治疗。n本病有自愈倾向，一般无需长期透析。本病有自愈倾向，一般无需长期透析。（七）治疗要点（七）治疗要点（八）常用护理诊断（八）常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施1.1.体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴与肾小球滤过率下降导致水钠潴 留有关。留有关。2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮
11、肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、与皮肤水肿、营养不良有关。营养不良有关。1.体液过多的护理措施体液过多的护理措施n 饮食护理饮食护理 限制钠的摄入限制钠的摄入 尿量明显减少者，控制水和钾的尿量明显减少者，控制水和钾的摄入。摄入。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。给予足够的热量和维生素。给予足够的热量和维生素。n休息休息 急性期绝对卧床休息。急性期绝对卧床休息。1.急性期每天急性期每天盐的摄入量盐的摄入量低于低于3g。2.水肿消退、水肿消退、血压下降后，血压下降后，可由低盐饮可由低盐饮食逐渐转为食逐渐转为正常饮食。正常饮食。（九）健康指导（九）健康指导n疾病预防指导疾病
12、预防指导 避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。及时处理感染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。及时处理感染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。n疾病知识指导疾病知识指导休息与活动休息与活动恢复需恢复需1 12 2年，应定期随访。年，应定期随访。n绝大多数病人预后良好，患有其他疾病绝大多数病人预后良好，患有其他疾病的老年人预后较差。的老年人预后较差。（十）预后（十）预后二、急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)（一）病因（一）病因n原发性原发性 病因不明病因不明n继发性继发性 继发于全身系统疾病继发于全身系统疾病n其他类型
13、原发性肾小球疾病的转化而来其他类型原发性肾小球疾病的转化而来（二）发病机制与免疫分型（二）发病机制与免疫分型n型型(抗肾小球基膜型抗肾小球基膜型)血清抗基膜抗体阳性。血清抗基膜抗体阳性。抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，激活补体而致病。激活补体而致病。n型型(免疫复合物型免疫复合物型)循环免疫复合物阳性。循环免疫复合物阳性。n型型(非体液免疫介导型非体液免疫介导型)与肾微血管炎有关。与肾微血管炎有关。血清抗中性粒细胞胞浆抗体血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)阳性。阳性。据血清据血清ANCAANCA检测结果可将检测结果可将RPGNRPGN进
14、一步进一步分为分为5 5型型 除上述除上述3 3型外型外型型:原原I I型中型中ANCAANCA阳性者阳性者型型:原原IIIIII型中型中ANCAANCA阴性者阴性者（二）发病机制与免疫分型（二）发病机制与免疫分型（三）病理特征（三）病理特征n新月体肾炎新月体肾炎n肾小囊腔新月体形成肾小囊腔新月体形成50%50%上皮细胞上皮细胞纤维素纤维素单核细胞单核细胞基底膜基底膜内皮细胞内皮细胞系膜细胞系膜细胞（四）临床表现（四）临床表现n好发年龄与性别好发年龄与性别 I I型多见于青中年型多见于青中年 型、型、型多见于中老年型多见于中老年 男性居多男性居多n起病急，可有呼吸道前驱感染。起病急，可有呼吸道
15、前驱感染。n临床特征临床特征血清抗基膜抗体阳性。（八）常用护理诊断/问题及护理措施型(抗肾小球基膜型)可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。型(抗肾小球基膜型)水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。病情进展过程及其影响因素据血清ANCA检测结果可将RPGN进一步休息时间较急性肾小球肾炎更长在水肿消退后2周内降至正常。尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下（五）实验室及其他检查其他细菌、病毒和寄生虫感染循环免疫复合物阳性。型常伴肾病综合征。介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项。急骤，
16、多发生于感染后13周。发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。内生肌酐清除率进行性下降。临床特征临床特征 急性肾炎综合征。急性肾炎综合征。早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可 在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常 伴中度贫血。伴中度贫血。型常伴肾病综合征。型常伴肾病综合征。型可有系统性血管炎的表现。型可有系统性血管炎的表现。（四）临床表现（四）临床表现（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查 n尿液检查尿液检查n 常为肉眼血尿。常为肉眼血尿。n 镜下大量红细胞、白细胞和红细胞管型。镜下大量红细胞、白细胞和红细胞管型。n
17、 尿蛋白阳性，程度尿蛋白阳性，程度+不等。不等。n肾功能检查肾功能检查n 血肌酐、血尿素氮进行性升高。血肌酐、血尿素氮进行性升高。n 内生肌酐清除率进行性下降。内生肌酐清除率进行性下降。n免疫学检查免疫学检查nB超检查超检查 半数病人双侧肾脏增大。半数病人双侧肾脏增大。n肾活组织检查肾活组织检查 有利于确诊和明确病理类型。有利于确诊和明确病理类型。（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查（六）诊断要点（六）诊断要点n急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化n病理检查为新月体肾炎病理检查为新月体肾炎n排除继发性排除继发性（七）治疗要点（七）治疗要点n肾上腺皮质激素联合细胞
18、毒药物强化治疗肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化治疗 适用于适用于、型，型，型疗效较差。型疗效较差。甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。n血浆置换疗法血浆置换疗法 主要用于主要用于型型n替代疗法替代疗法 透析透析 肾移植肾移植n对症治疗对症治疗 利尿、降压、抗感染利尿、降压、抗感染（七）治疗要点（七）治疗要点（八）常用护理诊断（八）常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施n潜在并发症急性肾衰竭。潜在并发症急性肾衰竭。n 病情监测、用药护理病情监测、用药护理n体液过多与肾小球滤过率下降、大剂量激体液过多与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。素治疗导致水钠潴留有关
19、。（九）健康指导（九）健康指导n疾病预防指导疾病预防指导预防和控制感染，避免受凉和感冒预防和控制感染，避免受凉和感冒戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物n疾病知识指导疾病知识指导避免肾损害、保护肾功能避免肾损害、保护肾功能 休息时间较急性肾小球肾炎更长休息时间较急性肾小球肾炎更长n用药指导与病情监测用药指导与病情监测服从诊疗计划服从诊疗计划注意定期随访，防止疾病恶化注意定期随访，防止疾病恶化（十）预后（十）预后n预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。n早期合理治疗可使部分病人病情得到缓解。早期合理治疗可使
20、部分病人病情得到缓解。n远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，部分长期维持缓解，少数复发。部分长期维持缓解，少数复发。n老年病人的预后较差。老年病人的预后较差。n预后与疾病类型有关预后与疾病类型有关n型预后差，型预后差，型和型和型预后较好。型预后较好。三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）（一）病因（一）病因n大多数病因不明。大多数病因不明。n 少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后若干年再发而来。若干年再发而来。型:原III型中ANCA阴性者病情进展过程及其影响因素病情进展过程
21、及其影响因素适用于、型，型疗效较差。水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。（八）常用护理诊断/问题及护理措施血肌酐、血尿素氮进行性升高。为控制病情恶化的重要措施。限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化急性期绝对卧床休息。在某些因素作用下可较快进展。早期多正常或轻度贫血。周转为镜下血尿。发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）（二）发病机制（二）发病机制n免疫介导性炎症免疫介导性炎症 原发病的免疫介导性炎症导
22、致持续性进行性原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性 肾实质受损。肾实质受损。n非免疫非炎症因素非免疫非炎症因素 高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。（三）病理类型（三）病理类型n系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化n最终进展成硬化性肾小球肾炎最终进展成硬化性肾小球肾
23、炎肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化维化（四）临床表现（四）临床表现n以青、中年为主，男性多见以青、中年为主，男性多见n大多起病隐匿大多起病隐匿n临床表现特点临床表现特点 多样性多样性 基本临床表现基本临床表现 不同程度肾功能减退不同程度肾功能减退n病情进展过程及其影响因素病情进展过程及其影响因素基本临床表现基本临床表现n蛋白尿蛋白尿 必有临床表现，多轻度。必有临床表现，多轻度。n血尿血尿 多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。n水肿水肿 可有可无，一般不严重可有可无，一般不严重n高血压高血压 可无或轻度升高，
24、部分持续性中等以上升高。可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。病情进展过程及其影响因素病情进展过程及其影响因素n病情进展速度病情进展速度主要与病理类型有关。主要与病理类型有关。n病情进展过程病情进展过程 缓慢发展。缓慢发展。在某些因素作用下可较快进展。在某些因素作用下可较快进展。n影响病情进展的因素影响病情进展的因素 感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。（五）实验室及其他检查（五）实验室及其他检查n尿液检查尿液检查 多数尿蛋白多数尿蛋白+。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。镜下可见多形
25、性红细胞，可有红细胞管型。n血常规检查血常规检查 早期多正常或轻度贫血。早期多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。n肾功能检查肾功能检查 晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。nB超检查超检查晚期双肾缩小，肾皮质变薄。晚期双肾缩小，肾皮质变薄。（六）诊断要点（六）诊断要点n尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。论有无肾功能异常均应考虑本病。n除外肾盂肾炎、继发性肾炎。除外肾盂肾炎、继发性肾炎。（七）治疗要点（七）治疗要点n治疗原则
26、治疗原则 防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症状，防治严重并发症。n治疗要点治疗要点1.优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 2.降压治疗降压治疗3.应用血小板解聚药应用血小板解聚药4.防治引起肾损害的各种原因防治引起肾损害的各种原因 1.优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食 n原则给予优质低蛋白、低磷饮食。原则给予优质低蛋白、低磷饮食。n目的减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力目的减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。减退。n低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或低蛋白饮食时，可使用必需氨
27、基酸或酮酮酸。酸。2.降压治疗降压治疗n为控制病情恶化的重要措施。为控制病情恶化的重要措施。n血压控制理想水平血压控制理想水平n 尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d者，控制在者，控制在125/75mmHg125/75mmHg以以下下n 尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d者，控制在者，控制在130/80mmHg130/80mmHg以以下下n低盐饮食低盐饮食n降压药物降压药物n 首选药首选药ACEIACEI、ARBARB4.防治引起肾损害的各种原因防治引起肾损害的各种原因 n预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染n禁用肾毒性药物禁用肾毒性药物n及时治疗高脂血症、高尿酸血症及时
28、治疗高脂血症、高尿酸血症（八）常用护理诊断（八）常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施n体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降有关。与肾小球滤过率下降有关。n有营养失调的危险低于机体需要量有营养失调的危险低于机体需要量 n 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。多有关。n 饮食护理饮食护理n 静脉补充营养素静脉补充营养素 n 营养监测营养监测 饮食护理饮食护理n优质低蛋白饮食，优质低蛋白饮食，0.60.8g/（kgd）n极低蛋白饮食者极低蛋白饮食者0.4g/（kgd）增加必需增加必需氨基酸的摄入氨基酸的摄入（810g/d）n增加碳水化合物的摄入增加碳水化合物的摄入n控制磷的摄入控制磷的摄入n补充多种维生素及锌元素补充多种维生素及锌元素（九）健康指导（九）健康指导n疾病知识指导疾病知识指导n饮食指导饮食指导 坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。n用药指导与病情监测用药指导与病情监测介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项。的注意事项。定期随访疾病的进展，定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、包括肾功能、血压、水肿等的变化水肿等的变化。
