1、2022-12-291肾炎与肾病综合征教学课件教学课件2022-12-2922022-12-293原发性肾小球疾病v 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 v 急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 v 迁延性肾炎迁延性肾炎 v 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 v 肾病综合征肾病综合征 v 孤立性血尿和蛋白孤立性血尿和蛋白2022-12-294继发性肾小球疾病v 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 v 乙型或丙型肝炎相关性肾炎乙型或丙型肝炎相关性肾炎 v 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 v 药物中毒性肾病药物中毒性肾病 v 糖尿病肾病糖尿病肾病2022-12-295遗传性肾小球疾病v 先天性肾病综合征 v 薄基底膜病 v 遗传性肾炎
2、2022-12-296病理分类 参照WHO标准分类1.微小病变2.局灶节段硬化3.弥漫性病变 增生性、非增生性和硬化性4.IgA肾病5.未分类的其他肾小球肾炎2022-12-297临床分类与病理类型 临床表现 病理类型急性肾炎综合征 内皮系膜增生性肾炎 新月体肾炎（50%）急进性肾炎综合征 新月体肾炎 坏死性肾炎 膜增生性肾炎 栓塞性微血管病2022-12-298临床分类与病理类型肾病综合征 微小病变 系膜增生性肾炎 局灶性肾小球硬化 膜性肾病 HBV相关肾炎 SLE肾炎单纯性血尿 轻微病变 局灶或弥漫增生性肾炎 IgA肾病 薄基底膜病变 Alport综合征2022-12-299 病理类型与临
3、床表现的联系病理类型 临床表现和病因IgA肾病 原发性IgA肾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎膜增生性肾炎 急性肾炎 急性性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征2022-12-2910病理类型与临床表现的联系膜性肾病 特发性膜性肾病 EBV相关肾炎 狼疮性肾炎局灶节段肾小球硬化 单纯性血尿 单纯性蛋白尿 肾病综合征 慢性肾炎2022-12-2911急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis）2022-12-2912概 念u一组不同病因所至的感染后免疫反应引起一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为
4、主要表现。尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。u绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。性链球菌感染后肾炎。2022-12-2913急性链球菌感染后肾小球肾炎Acute post-streptococcal glomerulonephritis(APSGN)2022-12-2914一、流行病学n发病日益减少1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7%1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37%n春秋季常见，以1、2和9、10月份多见n5-10岁多见，2岁以下少见n男：女=2：12022-12-2915二、病因学 A组溶血性
5、链球菌 特定的“致肾炎菌株”继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型)2022-12-2916三、病理生理v 循环免疫复合物循环免疫复合物v 原位免疫复合物原位免疫复合物v 链球菌神经氨酸酶链球菌神经氨酸酶2022-12-2917三、病理生理循循 环环 免免 疫疫 复复 合合 物物氮氮 质质 血血 症症、尿尿 毒毒 症症水水 肿肿、高高 血血 压压、心心 力力 衰衰 竭竭钠钠 水水 潴潴 留留、血血 容容 量量 增增 加加少少 尿尿、无无 尿尿球球 管管 失失 衡衡G GF FR R下下 降降肾肾 小小 球球 滤滤 过过 面面 积积 下下 降降毛毛 细细 血血 管管 官官 腔腔 闭闭 塞塞内内
6、 皮皮 细细 胞胞 肿肿 胀胀、系系 膜膜 细细 胞胞 增增 生生 蛋蛋 白白 尿尿、血血 尿尿、管管 型型 尿尿肾肾 小小 球球 基基 底底 膜膜 破破 坏坏肾肾 小小 球球 炎炎 性性 病病 变变激激 活活 补补 体体 及及 各各 类类 炎炎 症症 物物 资资原原 位位 免免 疫疫 复复 合合 物物其其 它它 因因 素素链链 球球 菌菌 致致 肾肾 炎炎 株株2022-12-2918四、病理特点：弥漫性特点：弥漫性 渗出性渗出性 肾小球肾炎肾小球肾炎 大红肾大红肾 增生性增生性 2022-12-2919左侧：正常左侧：正常右侧：内皮（右侧：内皮（E E）和系膜）和系膜（M M）细胞增生，上
7、皮下驼）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（峰状电子致密物（D D）沉积）沉积病理病理2022-12-2920病理病理2022-12-2921HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞2022-12-2922病理病理Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）2022-12-2923病理病理PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性
8、肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰在毛细血管基底膜外侧可见驼峰2022-12-2924病理病理2022-12-2925五、临床表现（重点）典型病例、严重病例、不典型病例典型病例、严重病例、不典型病例 80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少尿性肾功能衰竭尿性肾功能衰竭2022-12-2926临床表现 表现表现 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水肿 高血压 少尿 严重循环充血 氮质血症%100100 80 80 5 5 9090 6060 10-5010-50 5 5 25-4025-402022-12-2927（一）呼吸道感染：6-12天 皮肤
9、感染：14-28天 2022-12-2928（二）水肿 Edema 血尿 Hematuria 高血压 Hypertension 少尿 Oliguria2022-12-2929u占70u轻者在清晨起床时眼睑水肿u重者可有浆膜腔积液u持续约1-2周即开始消退,长者可达3-4周2022-12-2930 占50%-70%2022-12-2931高血压 30%一80%多为轻-中度升高 少数高血压脑病 与水肿持续时间不完全一致 高2022-12-29322022-12-2933（三）严重病例严重循环充血、心力衰竭和肺水肿高血压脑病急性肾功能衰竭2022-12-2934（四）非典型病例F亚临床病例F肾外症状
10、性肾炎F肾病综合征 2022-12-2935u尿液分析u血液检查：稀释性贫血，血沉u肾功能u链球菌感染证据：ASOu血清补体：C3,6-8周以后随病情好转而恢复2022-12-2936七、诊断与鉴别诊断 诊断要点 1.急性肾炎综合征 2.新近链球菌感染的证据 3.血清补体C3水降低2022-12-2937鉴别诊断v其他病原感染后急性肾炎v以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病v 原发性肾小球肾炎（IgA肾病、系膜增生性肾炎）v 急进性肾炎v 慢性肾炎急性发作v 系统性疾病（紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）v 肾病综合征v其他：尿路感染、非肾小球疾病、发热 2022-12-2938u不典型表现：显著持续氮质血
11、症、大量蛋白尿、无链球菌感染证据或补体正常u显著血压升高和肉眼血尿持续2-3周以上，或持续蛋白尿伴/不伴血尿持续6月u持续性C3降低4-6周以上肾活检指征2022-12-2939八、治疗 自限性疾病，无特效治疗 主要是对症治疗，纠正其病理生理过程 水肿、高血压和少尿 防治急性致死性并发症 严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全 保护肾功能 防止各种加重肾脏病变因素，促进自然恢复2022-12-2940（一）休息 完全卧床2-3周 下床作轻微活动肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常 可上学血沉正常，但应避免重体力活动 恢复体力活动尿沉渣细胞绝对计数正常2022-12-2941（二）饮食 富含维生素
12、的低盐饮食 优质动物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丢失量2022-12-2942(三）感染灶治疗 避免对肾脏有损害的抗生素 有感染灶时用青霉素10-14天 可限制致肾炎微生物播散 不影响肾炎病程2022-12-2943（四）对症治疗-利尿 利尿休息适当限液量,控制水钠摄入 氢氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次2022-12-2944（四）对症治疗-控制血压 控制血压休息 控制水钠摄入 适当利尿药物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0.5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次2022-12-
13、2945（五）重型病例-高血压脑病 高血压脑病 酚妥拉明或硝普钠(1-8g/kg.min)降压20%甘露醇降颅内压速尿利尿 安定镇静控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制2022-12-2946（五）重型病例-严重循环充血 严重循环充血 速尿配合酚妥拉明或硝普钠 不用洋地黄类强心剂 透析或血液超滤脱水2022-12-2947（五）重型病例-急性肾衰竭 强调高钾血症治疗 合并新月体形成的可给予糖皮质激素、细胞毒类药物或血浆置换 透析或血液超滤2022-12-2948九、预 后n95%预后良好肉眼血尿在数日到2周内消失2-4周多自发利尿消肿、血压正常、肾功能恢复镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长n少数预后
14、差严重持续高血压、肾病综合征和肾功能损害广泛新月体、不典型驼峰和花环状荧光2022-12-2949肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）2022-12-2950概 念u由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征u一组具有异质性的临床综合征2022-12-2951发 病 情 况占住院泌尿系统疾病占住院泌尿系统疾病21%21%，居第二位，居第二位易发生于易发生于HLAHLAB B8 8、B B1212、B B1313、B B18 18 及及 DRWT DRWT男男 女女年龄：各年龄组年龄
15、：各年龄组2022-12-2952一、病因和分型 原发性NS 继发性NS感染（细菌、病毒、寄生虫）系统性疾病药物、毒素、过敏原和免疫接种肿瘤代谢性疾病 先天性NS单纯型NS肾炎型NS年龄27 岁年长儿多见病理多为微小病变非微小病变表现 具备肾病综合征诊断标准凡具有以下四项之一或多项者2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个HPF，并证实为肾小球源性血尿者。反复或持续高血压，学龄儿童 13090mmHg，学龄前儿童 12080mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致。肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。持续低补体血症。激素 敏感，易复发多耐药，需激素与免疫抑制剂联合应用预后 好预后差，演变为终末
16、期肾病。需要血液净化或肾移植治疗原发性原发性NS临床分型临床分型2022-12-2954原发性NS 病理分型微小病变型（MCNS）(最多见，63.2%-84.5%)非微小病变型：v 系膜增殖性肾炎v 局灶节段性肾小球硬化v 膜性肾病v 膜增殖性肾炎2022-12-2956正常正常NS患儿患儿PASM-HEPASM-HE400 400 正常肾小球正常肾小球 PASPAS400 400 肾小球结构基本正常肾小球结构基本正常2022-12-2957EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变该病的特征性病变EM8400 正常肾小球正常肾小球
17、 显示正常的肾小球基底膜显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞内皮细胞(En)，足细胞，足细胞(P)及足突及足突(FP)2022-12-2958不同年龄患者肾病综合征病理差别分分 类类 儿儿 童童 青少年青少年 中老年中老年 原发性原发性 微小病变微小病变过敏性紫癜过敏性紫癜乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎 膜性肾病膜性肾病糖尿病糖尿病肾淀粉样变肾淀粉样变多发性骨髓病多发性骨髓病 继发性继发性 2022-12-295
18、9二、发病机制细胞免疫紊乱细胞免疫紊乱：静电屏障作用受损，主要见于：静电屏障作用受损，主要见于MCNSMCNS免疫复合物致病：抗原免疫复合物致病：抗原-抗体复合物，致肾小球基底抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂膜分子屏障受损或基底膜断裂2022-12-2960三、病理生理与临床表现2022-12-2961（一）大量蛋白尿u尿蛋白+-+，1周内3次u24 h尿蛋白定量50 mg/kgu 随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg)2.0u尿蛋白40mg/m2.h2022-12-2962o 遗传基础（HLA-DR7、HLA-DR9）、细胞免疫和体液免疫参与o 肾小球滤过屏障破坏n GBM电
19、荷屏障和分子屏障破坏n 足细胞和裂孔隔膜异常（nephrin、CD2-AP、podocin、-actinin-4）大量蛋白尿产生原因2022-12-2963（二）血浆蛋白浓度改变u低白蛋白血症：u其他蛋白变化：各种球蛋白和补体成分凝血和纤溶有关蛋白质结合蛋白2022-12-2964低白蛋白血症形成原因对机体的影响o尿中排出o分解代谢增加，肾小管处分解增加o肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率的改变 o胃肠道异常丢失o蛋白质营养不良o影响内环境的稳定o影响脂代谢o影响药代动力学2022-12-2965（三）高脂血症形成原因对机体的影响o促进肝脏合成脂蛋白增加o脂蛋白的分解代谢障碍o促进了动脉硬化的
20、形成 o导致肾小球硬化和肾间质纤维化 2022-12-2966（四）水肿 多为凹陷性水肿多为凹陷性水肿 充盈不足学说充盈不足学说 过度充盈学说过度充盈学说 肾小球基底膜通透性肾小球基底膜通透性漏出蛋白漏出蛋白脂尿脂尿高胆固醇血症高胆固醇血症蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症脂蛋白合成脂蛋白合成肝脏合成蛋白质肝脏合成蛋白质血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压有效血循环量有效血循环量水分潴留在水分潴留在组织间隙内组织间隙内醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管对水、钠回吸收肾小管对水、钠回吸收（水、钠潴留）（水、钠潴留）原尿生成原尿生成少尿少尿水肿水肿病理生理病理生理2022-12-
21、2968三、并发症 感染 电解质紊乱和低血容量 高凝状态和血栓形成 肾损伤急性肾损伤和肾小管功能损害 营养不良2022-12-2969（一）感染（一）感染发生原因发生原因发生部位发生部位病原体病原体在在NSNS中的地位中的地位呼吸道 细菌最常见补体改变泌尿道感染病毒是NS发病、复发和加重因素转铁蛋白和锌结合蛋白减少皮肤 结核 死亡的主要原因原发性腹膜炎真菌2022-12-2970（二）电解质紊乱和低血容量电解质紊乱（低钠、低钾、低钙电解质紊乱（低钠、低钾、低钙 ）低血容量低血容量 原因原因o长期禁盐o过多使用利尿剂o感染、呕吐、腹泻o血容量不足o血浆胶体渗透压下降o常有体液丢失诱因o骤停激素表
22、现表现厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐 血压低、体位性低血压、口渴、休克2022-12-2971（三）高凝状态和血栓形成发生原因发生原因发生部位发生部位临床表现临床表现肝合成促凝物增加肾静脉突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭 抗凝血酶自尿中丢失下肢深静脉栓塞两侧肢体水肿程度差别固定 血浆纤溶酶原活性下降门静脉栓塞顽固性腹水 高脂血症肺栓塞不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征 应用激素、利尿剂脑栓塞突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等 感染或血管壁损伤股动脉血栓下肢疼痛伴足背动脉搏动消失 2022-12-2972（四）肾损伤急性肾损伤急性肾损伤肾小管功能
23、损害肾小管功能损害原因原因血容量不足引起肾前性少尿原有肾小球的基础病 严重肾间质水肿致特发性ARF大量尿蛋白的重吸收 药物（抗生素、某些中药、NSAID和ACEI）感染引起急性肾小管坏死双肾静脉血栓形成病理类型恶化（急进性肾炎）表现表现少尿、无尿肾性糖尿或氨基酸尿、Fanconi综合征 2022-12-2973四、诊断 临床诊断 确诊是否为肾病综合征 区别原发性、继发性还是先天性NS 鉴别单纯型NS或肾炎型NS 有无并发症病理诊断肾功能诊断2022-12-2974肾活检指征 难治性NS：激素耐药、频繁复发、频繁反复 NS伴随有血尿、高血压和肾功能损害 不排除继发性NS 出现急性肾功能衰竭 20
24、22-12-2975五、治疗u病因治疗u糖皮质激素、细胞毒类（CTX）、免疫抑制剂（CSA、FK506）u对症治疗u休息、饮食、水肿、降压、抗凝u防治并发症u保护肾功能2022-12-2976（一）针对病理生理的对症治疗u休息：不强调卧床休息u饮食：不主张高蛋白饮食u水肿：强调缓慢减轻水肿，切忌急骤利尿u降压：ACEI、ARBu抗凝：肝素、潘生丁2022-12-2977（二）糖皮质激素 初治患者 复发患者 频繁复发和激素依赖患者 激素耐药患者2022-12-29781、治疗目的和原则治疗目的治疗目的 尽快诱导缓解 尽量减少复发 尽量减少不良反应治疗原则治疗原则 早期 足量 适当疗程 个体化治疗
25、2022-12-29792.治疗阶段 诱导缓解阶段诱导缓解阶段足量泼尼松2mg/kg.d（按身高的标准体重），最大剂量80mg/d，分次口服尿蛋白阴转后改为每日晨顿服，疗程6周 巩固维持阶段巩固维持阶段隔日晨起顿服1.5mg/kg，然后逐渐减量总疗程9-12个月 2022-12-2980 激素敏感：以泼尼松足量治疗44周周尿蛋白转阴者 激素耐药：以泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者 激素依赖：对激素敏感,但连续两次减量或停药2周内复发者3.判断激素效应2022-12-2981（三）免疫抑制剂 适用于激素耐药、频复发、激素依赖，以及出现严重激素毒副作用者 要尽量结合临床和病理，特别注意药物的禁忌证和毒副作用 药物：环磷酰胺，环孢菌素，霉酚酸酯2022-12-2982（四）治疗并发症 感染 血栓形成 急性肾损伤 营养不良2022-12-2983预预 后后 1 1、取决于病理类型、并发症、取决于病理类型、并发症2 2、是否合理应用激素、是否合理应用激素3 3、微小病变近期缓解高，多次复发结局好、微小病变近期缓解高，多次复发结局好4 4、FSGSFSGS预后较差，但仍应积极治疗预后较差，但仍应积极治疗
