1、.1王明哲王明哲福州市第一医院肾内科福州市第一医院肾内科.2肾病综合征的由来肾病综合征的由来n1932年年,Christine 发现某些患者在发现某些患者在水肿水肿的同时的同时伴伴大量蛋白尿大量蛋白尿、高血压、高血压、高血脂高血脂、低蛋白血症低蛋白血症等等一组症状；一组症状；n后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（肾病综合征（nephrotic syndrome）的概念的概念.3讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：n大量蛋白尿
2、大量蛋白尿(3.5g/d)3.5g/d)n低血浆白蛋白低血浆白蛋白(Alb30g/L)(Alb30g/L)n程度不等的水肿程度不等的水肿1.1.常伴高脂血症常伴高脂血症概 述诊断必需诊断必需.5由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病 因 肾肾 病病 综综 合合 征征.6n原发性NS：n肾小球疾病NSn继发性NS：n全身性（或系统性）疾病 肾小球损害 NS.7n继发性肾病综合征n免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)n不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病n暂时性机械因素n重金属中毒：金、铋、汞、锂n药物n遗传性疾病n其他因素.8n免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)n狼疮性肾炎n过敏
3、性紫癜性肾炎n多发性结节性动脉周围炎n原发性混合性冷球蛋白血症n混合性结缔组织病.9n干燥综合征n炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）n结节病nGoodpasture综合征n新生物.10n不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病n糖尿病性肾小球硬化n肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)n新生物n妊娠相关性(子痫、先兆子痫)n急进性高血压.11n暂时性机械因素n缩窄性心包炎n肾静脉血栓形成n充血性心力衰竭n重金属中毒：金、铋、汞、锂。.12n药物n青霉胺 非激素类消炎镇痛药n巯甲丙脯酸 利福平n氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲n三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)n干扰素 造影剂n海洛因 华法令.13n遗传
4、性疾病nAlports氏征nFabry氏病n指甲膑骨综合征n先天性骨病综合征（芬兰型）n家族性肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病.15 病理生理病理生理（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收
5、量超过近曲小管回吸收量.17n滤过膜结构n组成：机械屏障+电荷屏障.18 机械屏障n毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖）n足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜n肾小球基底膜.19 电荷屏障n内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷）n肾小球基底膜（负电荷）n足突表面糖蛋白（负电荷）.20n生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：n分子大小选择性屏障：n可阻止大分子血浆成份滤过n分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限n小于14A的，如葡萄糖、尿素可不受限制，自由滤过；n20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；n42A者则完全不能
6、滤过。.21n电荷选择性屏障：n滤过膜各层均具有阴电荷n上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)n基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate)n可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。.22 滤过膜的特性n直径小于1.8nm的物质可自由通过滤过膜n随着分子直径增大，滤过逐渐受到限制，可通过的最大直径为4.0nmn滤过能力：阴离子电中性物质阳离子n白蛋白分子直径3.6nm，因带负电荷，正常情况下不能被滤过.23n肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。.24（二）低蛋白
7、血症n低蛋白血症是诊断肾病综合征的主要指标n白蛋白30g/ln低蛋白血症的机制：蛋白合成蛋白丢失及分解nGBM滤过、尿中丢失n肾小管的分解n胃肠粘膜水肿蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失.25血浆蛋白水平改变造成的并发症n感染n高凝n微量元素缺乏n内分泌紊乱n免疫功能低下.26（三）水肿n水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。n水肿的两时相n部位依赖性n全身性n水肿严重程度与疾病严重性并无相关，但出现浆膜腔积液时则会出现呼吸困难、心肺功能不全。.27 肾小球滤过膜屏障受破坏肾小球滤过膜屏障受破坏血浆蛋白漏出血
8、浆蛋白漏出血浆渗透压血浆渗透压 组织间液量组织间液量RASRAS系统激活系统激活 肾病综合征水肿形成机制肾病综合征水肿形成机制 水肿水肿 血容量血容量.28.29（四）高脂血症n高脂血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。.30血浆白蛋白血浆白蛋白 脂质在肝脏代脂质在肝脏代偿合成增加偿合成增加脂蛋白的分解脂蛋白的分解代谢障碍代谢障碍高脂血症高脂血症 主主 要要 危危 害害增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响.31病理类型及临床特征nMCNS(Minimal Chan
9、ge Nephrotic Syndrome)微小病变nFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)局灶节段性肾小球硬化nMN(Membranous Nephropathy)膜性肾病nMPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)系膜毛细血管增生性肾炎（膜增殖）nMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合 为特征性
10、改变 病理病理.33n左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合。.34 微小病变微小病变正常肾小球，正常肾小球，足细胞足突足细胞足突MCD肾小球，肾小球，足细胞足突足细胞足突融合融合e此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25%e男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势e约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解e90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%e成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病微小病变型肾病.36（二）局灶节段性肾小球硬化光镜：病
11、变呈局灶、节段分布，受累节段硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理：IgG、C3在受累节段呈团块状沉积。电镜：广泛足突融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。病理病理.37.38n特点：青少年男性多见，隐匿起病，大量蛋白尿及肾综为其特点，多有血尿。确诊时半数有高血压，30%肾功能不全。疗效相对较差，对皮质激素反应慢。预后相对不佳。.39（三）膜性肾病光镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚。免疫病理：IgG、C3呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜：早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合。病理病理.40n左侧是正常肾小球的模式图
12、，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有电子致密物沉积，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。.41.42Cap.Cap.壁增壁增厚厚 膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(HE(HE染色染色).43 膜性肾病膜性肾病.44n特点：中老年男性多见，病程进展缓慢，可自发缓解，易有血栓、栓塞并发症，应警惕肾静脉血栓形成、肺梗塞的发生。部分早期患者（尚未出现钉突）糖皮质激素有效。.45（四）系膜增生性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫病理：系膜区及毛细血管壁颗粒样IgA（IgA肾病）、IgG或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区电子致密物沉
13、积。病理病理.46n系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生。.47.48n特点：青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高血压和肾功能不全发生率逐渐增加。糖皮质激素对肾病理改变轻的大量蛋白尿效果好、重者疗效差。.49（五）系膜毛细血管性肾炎光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，甚至出现“双轨征”。免疫病理：IgG和C3在系膜区及毛细血管壁或IgM（非IgA系膜憎水性肾炎）沉积。电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积。病理病理.50 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonep
14、hritis)系膜细胞插入系膜细胞插入.51n特点：青壮年发病，男多于女。部分有前驱感染。肾功能损害、高血压及贫血出现早。血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗常无效，较快进展至慢性肾衰竭。(一）感 染（二）血栓、栓塞并发症 并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱.53（一）感染n最常见最严重的并发症。n原因：n免疫抑制剂的长期使用引起机体免疫损害。n尿中丢失大量IgG。n营养不良时非特异性免疫应答能力减弱。n转铁蛋白（维持正常淋巴功能）和锌（胸腺素合成）大量丢失。n局部因素。.54（二）血栓、栓塞并发症n高凝状态的原因n血容量不足血液浓缩n蛋白
15、质丢失凝血、抗凝和纤溶系统失衡n激素和利尿剂的应用n高脂血症n肾静脉血栓最常见.55（三）急性肾损伤 最严重并发症，指患者在48小时内肌酐绝对值升高26.5umol/L，或较原先值升高50%，或每小时尿量12周，周，FSGS16周）周）难治难治.71根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型e激素依赖型激素依赖型e激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理.72满月脸、水牛满月脸、水牛背、向心性肥背、向心性肥胖、皮肤变薄胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、痤疮、多毛、低血钾、高、低血钾、高
16、血压、高血糖血压、高血糖、糖尿、骨质、糖尿、骨质疏松、肌肉萎疏松、肌肉萎缩等。缩等。.73可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药 2 2、细胞毒药物、细胞毒药物e环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎e氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用e硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱.74用于激素抵抗和细胞毒药物无效的用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合症难治性肾病综合症 3 3、环孢素
17、.75用于难治性肾病综合症用于难治性肾病综合症 4 4、麦考酚吗乙酯.76微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合环磷酰胺治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合环磷酰胺治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合环磷酰胺。效果不佳可单用激素无效，必需联合环磷酰胺。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素单用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案.77局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小
18、球硬化30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/1mg/kgdkgd 可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化.78n雷公藤总苷 副作用：骨髓抑制、肝肾损害、外周血白细胞减少（四）中医药治疗.79n感染：激素治疗时不用抗生素预防感染；如有感染应积极治疗；难控制的时候激素减量或停用n血栓及栓塞并发症：白蛋白低于20g/L时抗凝，抗血小板，有血栓者溶栓n急性肾损伤：利尿、血透、治疗原发病、碱化尿液n高脂血症（五）并发症防治.80n病理类型n临床因素：蛋白尿、高血压、高血脂n并发症：感染、血栓形成预后预后.81
