1、肾、输尿管上段结石的开放手术治疗华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院同济医院泌尿外科同济医院泌尿外科王少刚王少刚ESWL1肾、输尿管上段结石的外科治疗策略肾、输尿管上段结石的外科治疗策略234开放开放手术手术PCNL、mPCNLURSRLU12345 MedlineMedline数据库收录的开放取石术数据库收录的开放取石术文献在过去文献在过去2020多年以来迅速减少。多年以来迅速减少。Alivizatos G,et al.Curr Opin Urol,2006,16:106111.？1ESWLESWL及腔道泌尿外科技术的显著进步及腔道泌尿外科技术的显著进步腔道泌尿外科医生的技术发展腔道
2、泌尿外科医生的技术发展纠正结石伴解剖学梗阻相关纠正结石伴解剖学梗阻相关逆行和顺行手术技巧的进步逆行和顺行手术技巧的进步腹腔镜取石手术的开展腹腔镜取石手术的开展1234 Matlaga BR,et al.Urology,2002,59:490494.复杂性结石ESWL、PCNL或URSL治疗失败肾内解剖结构异常病态肥胖症骨骼畸形合并内科疾病开放取石手术的适应证开放取石手术的适应证 但在某些情况下，开放手术取石仍然是必要的！需进行其他开放手术无功能肾段需要多次PCNL治疗 而无法达到微创要求移植肾结石异位肾结石巨大膀胱结石Adapted from 2006 Guidelines on Urolit
3、hiasis,EAU Open Surgery肾盂肾实质联合切开取石术非萎缩性肾实质切开放射状肾实质切开肾盂成形术输尿管切开取石术取石后输尿管再植/输尿管膀胱吻合术肾盂切开取石术肾部分切除术和肾切除术开放取石可采用的手术方式开放取石可采用的手术方式优点 1、创伤小，无须麻醉和住院，并发症较少，单次治疗费用低。2、对于体积较小、停留时间短且无明显嵌顿的输尿管上段结石，推荐 ESWL为首选治疗方案。缺点 1、治疗后排石过程较长。2、术后需长时间跟踪复查。3、后期治疗费用明显增多。4、治疗复杂性输尿管上段结石不宜首选ESWL。ESWL与开放手术与开放手术Ching-fang Wu,et al.Uro
4、logy,2005,65(6):1075-1079.优点 1、创伤小，出血少，恢复快，住院时间短，部分患者可门诊治疗。2、多次ESWL失败或形成石街的患者，输尿管镜可能是最佳选择。3、ESWL治疗禁忌者可用钬激光治疗。缺点 1、对于复杂性输尿管上段结石，URS仍有一定局限性。2、输尿管开口狭窄及扭曲等畸形易导致置镜失败。3、严重并发症，如输尿管穿孔，感染等。4、治疗费用相对较高。URS与开放手术与开放手术Brian D,et al.Urology,2004,64(6):1102-1106.Ying-Huel Lee,et al.Urology,2006,67(3):480-484.优点 1、创
5、伤小,可以分期多次手术。2、结石清除率高，可同时处理肾结石与输尿管结石。3、避开URS所遇不利因素，更易于操作。缺点 1、手术操作须穿过肾脏组织，导致部分肾单位的丧失。2、技术要求较高，有肾实质撕裂、大出血及周围组织损伤等潜在危险性。3、手术器械设备相对昂贵，对该技术的推广有一定影响。PCNL与开放手术与开放手术 Lahme S,et al.Eur Urol,2001,40:619-624Khaled M,et al.J Urol,2005,173:469-473优点 1、切口小、出血少、创伤小、皮肤愈合后体表相对美观。2、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短。缺点 1、对设备、手术者技术要求较高。
6、2、费用高。RLU与开放手术与开放手术 Deniz Demiric,et al.Urol Int,2004,73:234-237.Ahmed El-feel,et al.J Endourol,2007,21:50-54、根据泌尿外科医生的经验和微创手术的技术限制，开放手术开放手术适用于适用于难处理的结石疾病。不推荐不推荐输尿管结石的开放手术，不论结石的大小、成分及在输尿管中的位置。直径20mm的肾结石，腹膜后开放手术是继ESWL和PCNL的第三第三选择，并且仅适用于胱氨酸结石。直径20mm的肾结石，开放手术仅适用于胱氨酸结石和PCNL、PCNL和ESWL联用或PCNL和软性肾镜取石术联用等手术
7、失败之后。对于部分和完全性鹿角状结石，开放手术作为第四第四种选择。EAU关于肾及输尿管结石的处理意见关于肾及输尿管结石的处理意见输尿管切开取石术不应作为不应作为大多数病人的一线治疗方法，其仅适用于解剖结构复杂的病人或大的输尿管结石。AUA专家组不推荐不推荐肾切开取石术用于大部分的鹿角状结石病人。AUA专家组建议微创手术取石失败的病人可以转开放手术开放手术，这样的病例包括特大鹿角状结石，尤其是肾集合系统解剖异常的病人。某些体质异常因素，例如病态肥胖症或骨架异常，会妨碍X线检查和內镜治疗，需要考虑开放手术开放手术。AUA关于肾及输尿管结石的处理意见关于肾及输尿管结石的处理意见CUA关于肾及输尿管结
8、石的处理意见关于肾及输尿管结石的处理意见直径直径20mm(表面积表面积300mm2)直径直径20mm(表面积表面积300mm2)鹿角形结石鹿角形结石结石类型结石类型治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则钙结石钙结石1 ESWL2 PNL1 PNL2 ESWL或支架或支架+ESWL3 PNL+ESWL1 PNL2 PNL+ESWL3 ESWL+PNL4 开放手术开放手术感染性结石感染性结石或结石合并或结石合并感染感染 积极的抗感染治疗后积极的抗感染治疗后若无梗阻若无梗阻,处理同其处理同其他类型的结石他类型的结石积极的抗感染治疗后若积极的抗感染治疗后若无梗阻无梗阻,处理同其他类型处理同其
9、他类型的结石的结石1 抗生素抗生素+PNL2 抗生素抗生素+PNL+ESWL3 抗生素抗生素+ESWL+PNL4 抗生素抗生素+ESWL+局部局部 灌注溶石药灌注溶石药5 抗生素抗生素+开放手术开放手术肾肾 结结 石石 治治 疗疗 的的 选选 择择(1)肾肾 结结 石石 治治 疗疗 的的 选选 择择(2)直径直径20mm(表面积表面积300mm2)直径直径20mm(表面积表面积300mm2)鹿角形结石鹿角形结石结石类型结石类型治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则尿酸尿酸/尿酸尿酸盐结石盐结石1 口服溶石药物口服溶石药物2 支架支架+ESWL+口口 服溶石药物服溶石药物1 口服溶石药
10、物口服溶石药物2 支架支架+ESWL+口服口服 溶石药物溶石药物1 PNL2 PNL+ESWL3 PNL/ESWL+口服口服 溶石药溶石药4 ESWL+PNL胱氨酸胱氨酸结石结石 1 ESWL2 PNL3 开放手术或后腹开放手术或后腹 镜手术镜手术1 PNL2 PNL+ESWL3 PNL+软性肾镜软性肾镜4 开放手术或后腹开放手术或后腹 腔镜手术腔镜手术1 PNL2 PNL+ESWL3 ESWL+PNLESWL=体外冲击波碎石体外冲击波碎石(包括压电碎石包括压电碎石);PNL=经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术*用数字用数字(1,2,3,4)表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标
11、记表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记 相同数字。首选者标记为相同数字。首选者标记为1。输尿管结石治疗的选择输尿管结石治疗的选择(1)上段输尿管结石上段输尿管结石中段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石下段输尿管结石结石类型结石类型治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法钙结石钙结石1 原位原位ESWL2 上推后上推后ESWL3 半硬或软输尿管镜碎石半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石经皮顺行输尿管镜取石1 原位原位ESWL,俯卧位俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影插输尿管导管或静脉造影 下下ESWL2 上推后
12、上推后ESWL3 经皮顺行输尿管镜取石经皮顺行输尿管镜取石1 原位原位ESWL1 硬硬/半硬输尿管镜半硬输尿管镜+激光、激光、气气 压弹道、超声碎石压弹道、超声碎石2 输尿管导管输尿管导管+ESWL感染性结石感染性结石或结石合并或结石合并感染感染积极的抗感染治疗后若积极的抗感染治疗后若无梗阻无梗阻,处理同其他类型处理同其他类型的结石的结石积极的抗感染治疗后若无梗积极的抗感染治疗后若无梗阻阻,处理同其他类型的结石处理同其他类型的结石积极的抗感染治疗后若无梗积极的抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型的结石阻，处理同其他类型的结石输尿管结石治疗的选择输尿管结石治疗的选择(2)上段输尿管结石上段输尿管
13、结石中段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石下段输尿管结石结石类型结石类型治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法尿酸尿酸/尿酸盐尿酸盐结石结石1 支架支架+溶石疗法溶石疗法2 静脉静脉/逆行造影下原位逆行造影下原位 ESWL+溶石疗法溶石疗法3 半硬或软输尿管镜碎石半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石经皮顺行输尿管镜取石1 原位原位ESWL,俯卧位俯卧位1 半硬或软输尿管镜碎石半硬或软输尿管镜碎石2 插输尿管导管或静脉造影插输尿管导管或静脉造影 下下ESWL2 上推后上推后ESWL2 支架支架+溶石疗法溶石疗法3 经皮顺行输尿管镜取石经皮顺行输尿管镜取石1 静脉造影下原位静
14、脉造影下原位ESWL1 URS+碎石碎石2 输尿管导管输尿管导管(+造影剂造影剂)+ESWL3 PN+顺行造影顺行造影+原位原位ESWL胱氨酸结石胱氨酸结石1 原位原位ESWL2 上推后上推后ESWL3 半硬或软输尿管镜碎石半硬或软输尿管镜碎石4 经皮顺行输尿管镜取石经皮顺行输尿管镜取石1 原位原位ESWL,俯卧位俯卧位2 半硬或软输尿管镜碎石半硬或软输尿管镜碎石2 上推后上推后ESWL3 经皮顺行输尿管镜取石经皮顺行输尿管镜取石1 原位原位ESWL1 硬硬/半硬输尿管半硬输尿管+激光、气激光、气压压 弹道、超声碎石弹道、超声碎石2 输尿管导管输尿管导管+ESWL*用数字用数字(1,2,3,4
15、)表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记 相同数字。首选者标记为相同数字。首选者标记为1。本术式设计的解剖学基础肾盂外间隙：肾窦脂肪包膜与肾盂外膜之间有一间隙为疏松结缔组 织，无血管结构。肾窦内肾盂：肾窦内肾盂大于肾门口径和肾外肾盂,在肾内型肾盂 更明显。无血管区:大约在肾脏后唇中下1/3 交界处为肾后动脉和肾下段动 脉交界的无血管区。张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.肾实质肾盂分层切口肾实质肾盂分层切口治疗肾鹿角形结石治疗肾鹿角形结石手术要点 在肾窦脂肪囊包膜平面
16、分离肾窦内肾盂至各肾盏颈。肾中下1/3交界处无血管区从肾后唇向外侧缘作两排扣锁式缝合,缝合肾实质全层,在两排缝线中间切开肾实质全层(图A)。根据结石形状可从肾上盏颈经肾盂输尿管交界处向肾下盏颈作一弧形切口(图B)。此时可轻松地取出鹿角状结石,在直视下探查各肾盏。张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.本术式优点 与传统肾窦内肾盂切开取石术和肾实质肾盂联合切开取石术比较具 有较大优势,具有显露良好、操作简单、并发症少等优点。适用于肾内型肾盂鹿角状结石和复杂多发性肾结石的手术治疗张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.后腹腔镜输尿管上段切开取石术后腹腔镜输尿管上段切开取石术常规建立后腹膜腔常规建立后腹膜腔寻找输尿管寻找输尿管输尿管切开取石输尿管切开取石放置双放置双J J管管开放性手术仅适用于一些特殊病例，主要是那些需要解剖重建的结石患者，以及微创治疗失败的患者。在不具备开展微创技术相应条件和设备的医疗单位，开放手术仍然相应的作用和地位。12小结小结
