1、肾部分切除肾部分切除第二季度护理查房 武晓蕾病史简介 床号：15床 姓名：李国府 性别：男 年龄：74岁 职业：务农 入院时间：2014.4.13 主诉：右侧腰部疼痛不适3月 余 既往史：冠心病25年入院时：T:36.2 P：72次/分 R：19次/分 BP:146/88mmHgTEXT病史简介 双肾区，双侧输尿管行经区不膨，未及肿块，无叩压痛。耻骨上膀胱区不充盈，未及肿块，无叩压痛。外生殖器发育正常，双侧睾丸，附睾未及明显异常。2014.4.11安医大一附院CT平扫+增强显示右肾下极占位性病变，考虑肾癌，大小约2.0cmTEXT肾癌-肾细胞癌、肾腺癌v 占原发性恶性肿瘤的85%v 好发年龄：
2、35-60岁v 男：女=2：1TEXT肾癌的病因v(一)吸烟：v(二)肥胖和高血压v(三)职业：v 有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。v(四)放射：v(五)遗传：v(六)食品和药物：v 调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。v（七）其他疾病：v 有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。TEXT肾癌的病理病理类型:有透明细胞癌(最常见)、颗粒细胞癌和未分化 癌等。肾癌的转移途径:直接浸润、淋巴途径和血运三种途径。转移部位:肺和骨髂是常见的转移部位。肾癌的病理标本TEXT肾癌的临床表现v 1.血尿：v 无痛
3、性间歇发作肉眼可见全程血尿，可能因血块通过输尿管引起肾绞痛，血尿的程度与肾癌体积大小无关。v 2.腰痛：v 多数为钝痛，局限在腰部，v 3.腹部肿块v 4.疼痛：v 系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。v 5.全身表现v 不明原因的发热、贫血,还会出现高血压、乏力、体重减轻、食欲不振、咳嗽和咳血等称副瘤综合症。v 6.内分泌紊乱的症状TEXTTEXT肾癌的辅助检查v（1）X线平片v（2）静脉尿路造影v（3）肾动脉造影：在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血。肾癌不能手术切除而有
4、严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。v（4）超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法，肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现v（5）CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。TEXT肾癌的治疗v 最主要的治疗方法是手术治疗：1、根治性肾切除 整个肾脏，肾上腺和肾脏周围的脂肪组织都切除，病人只能靠一个肾脏来过滤尿液。2、肾部分切除术 切除含有肿瘤部分肾脏组织3、腹腔镜下肾切除术 这种治疗方式的优点包括：较短的住院时间，恢复快，术后疼痛减少。放射治疗、免疫治疗、化学治疗等效果不理想。TEXTTEX
5、T用心耳钳控制肾蒂血管剥离肾包膜，切除病极结扎切面血管缝合肾盂开放心耳钳，断面缝扎止血，重叠缝合肾包膜住院经过 患者4.13入院给予二级护理，低盐饮食，监测血压BID等 于4.16在全麻下行“左肾部分切除术”，术后给予一级护理，禁食水，绝对卧床，吸氧，心电监护，抗炎补液等对症处理。在4.18号20:10诉心慌、胸闷，医嘱给予吸氧，心电监护，急诊心电图示：阵发性室上性心动过速。（约180次/分）急查心肌酶谱：乳酸脱氢酶209（100-190U/L）肌酸激酶442（21-232U/L)21:10时诉心慌较前好转，急诊心电图示：窦性心动过速（约104次/分）TEXT住院经过4.19 5：10诉心慌、
6、胸闷。心率约170次/分 急查心肌酶谱：乳酸脱氢酶235（100-190U/L）肌酸激酶516（21-232U/L)6:10好转心率约90次/分11:50诉心慌、胸闷。心率约180次/分医嘱给予5%GS100ml+可达龙300mg静滴（半小时内）12:30好转心率约86次/分TEXT阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。绝大多数窦性心律不齐无需治疗，都与呼吸和迷走神经张力变化有关，此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变，屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。阵发性室上性心动过
7、速是一种阵发性的室上性心动过速。主要特点为突然发作和突然停止，心率每分钟200次以上，如不及时处理可引起心力衰竭。TEXT阵发性室上性心动过速治疗1兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。2以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。（1）洋地黄类药物适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。（2）受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有
8、哮喘症及心力衰竭者禁用。（3）异搏定此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。TEXT阵发性室上性心动过速治疗4电学治疗对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。6.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；（2）无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小
9、时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。TEXT术前护理诊断护理诊断 1 1、焦虑、焦虑 与疾病诊断和手术与疾病诊断和手术有关有关2 2、知识缺乏、知识缺乏 与缺乏手术的与缺乏手术的注意事项等知识有关注意事项等知识有关护理目标 1 1、患者焦虑缓解、患者焦虑缓解 增强信心增强信心2 2、患者了解手术相关知识、患者了解手术相关知识T
10、EXT护理措施1、做好入院宣教，介绍环境，医护人员认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。TEXT术后护理诊断护理诊断1、疼痛 与手术导致组织损伤有关。2、生活自理缺陷 与术后长时间卧床有关3、舒适的改变 与心慌、胸闷有关4、知识缺乏 缺乏术后相关知识护理目标1、患者疼痛减轻2 2、病人卧床期间基本生活需要得到满足3、发病24小时内患者心慌、胸闷有所改善4、患者能复述术后相关知识TEXT潜在并发症TEXT出血感染肾衰竭皮肤完整性受损营养失调护理措施1、全麻清醒后给予半卧位。以利
11、于病人的呼吸，并促进充分引流。2、遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸qh。密切观察生命体征3、观察术后有无出血：注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，说明有活动性出血，应报告医生处理。4、遵医嘱记录24小时尿量，观察肾脏功能：保证病人每天尿量在1000ml以上。TEXT护理措施5、术后禁食期间静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血患者术后2 d-3 d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养
12、均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。6、术后病人抵抗力较低，加之留置的各种管道都会增加病人感染的机会，因此应保持病人清洁、床单位整洁，每日做好基础护理，并监测病人体温变化。7、术后应绝对卧床两周，预防出血。定时翻身，保持床单位及衣物整洁干燥，避免压疮的发生。8、术后避免使用对肾功能有损害的药物。TEXT出院指导 1.指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2.3个月内以少量的有氧运动为宜，运动1530分钟/次，12次/日，并循序渐进逐渐加量至机体能耐受。3.80%男性患者有吸烟饮酒习惯，应劝其戒烟限酒。指导
13、患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5.注意天气变化，预防感冒，术后定期到院复查肾功能及B超，了解肾脏情况 TEXT阵发性室上性心动过速的预防阵发性室上性心动过速，虽较多见于无器质性心脏病患者，但亦见于器质性心脏病，因此，有过心动过速发作者应首先注意查明原因，并及时去除病因。同时心动过速发作时间久者可引起低血压、休克、心力衰竭因此，不能掉以轻心。发作时立即停止各种活动，平躺，可自己或由他人协助轻压眼球，深吸气后屏住气，然后用力作呼气动作，可连续作数次，或直接刺激咽后壁诱发恶心反射，并尽快到附近医院
14、就诊，发作频繁者须住院进行系统诊治。因药物只能终止或减少发作和预防复发，不能根治，对预激综合征及房室结内折返引起的室上性心动过速，采用射频消融治疗是目前最有效、最彻底的治疗方法。TEXTThank youPPT制作思路及技巧2627PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现2829PPT的逻辑性30PPT的逻辑性讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。31PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？32PPT的逻辑性目标分解目
15、标如何达到的方法33PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122334PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标 业务情况 客户维护情况 内部管理情况3如何达到的方法 汇总相关业务数据 汇总14年的相关客户信息并分类 汇总14年的内部人员配置及管理情况35PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用
16、主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴36PPT的逻辑性37PPT的逻辑性14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词38PPT的逻辑性14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词39PPT的逻辑性14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和
17、年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词40PPT的逻辑性总分总41PPT的逻辑性42PPT的逻辑性43PPT的美观性封面目录页过渡页正文页封底44PPT的美观性封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫45PPT的美观性 封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风
18、格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。46封面PPT的美观性简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123447封面PPT的美观性48封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息49封底PPT的美观性 封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。50封底PPT的美观性4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12351封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录52目录页PPT的美观性传统型目录图
19、文型目录图表型目录创意型目录53目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。54目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。55目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。56目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。57目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。58目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。59目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。60目录页PPT的美观性PPT
20、页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。61目录页PPT的美观性622章节名称1页面标识3章节内容4页码过渡页PPT的美观性63一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以
21、稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。过渡页PPT的美观性64123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。过渡页PPT的美观性651一级标题2二级标题4LOGO3页码标题栏PPT的美观性66标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众
22、就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。标题栏PPT的美观性671传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；标题栏PPT的美观性68标题栏PPT的美观性6970幻灯片母版美观的排版PPT的美观性71PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母
23、版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性72边距1行距2段距3排版要素 距离PPT的美观性73模块对齐2边界对齐1等距分布3排版要素 对齐PPT的美观性74左右对称上下对称排版要素 对称PPT的美观性751.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点
24、击观看效果PPT的动画设计1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为
25、0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计1.不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。2.同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计85内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大86
