1、NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityq诊断：规范化诊断 新技术简介q治疗：业务规范化 制度合理化 特色治疗NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityq肿瘤的亚临床诊断逐渐受到重视 健康查体/高危人群q临床诊断追求组织细胞学证据 告别猜测/升华经验 q组织细胞学诊断向分子表达谱延伸 组织鉴别：间质肿瘤/神经内分泌肿瘤q肿瘤血清标志物的价值重新定位 病情判断/预测复发q病情程度判断获得革命性进展 Bscan CT ECT MRI PET-CTNanjingNanjingNa
2、njingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity非小细胞肺癌-小细胞肺癌-NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity未发现远处器官转移未发现远处器官转移(Mo)手手 术术原发灶切除原发灶切除+淋巴结清扫（淋巴结清
3、扫（12Lns）or姑息切除姑息切除or 改道改道or造瘘造瘘or支架支架结肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)Tis;T1-2 NoMoT3NoMoT3NoMoT3NoMoT4NoMo肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。低分化，脉管侵犯，肠梗阻小穿孔，切缘阳性化疗T1-3N1-2MoIT4N1-2MoI化疗考虑放疗化疗化疗考虑放疗NanjingNanjingNanjingUni
4、versityUniversityUniversity结肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声胸部X摄片（若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)如果预计转移灶可以切除，加做：螺旋CT(增强)、MRI(增强)、PET肝肝可切除不可切除切除：原发灶淋巴结转移灶切除：原发灶化疗切除：转移灶肠梗阻可能大者肠切除考虑微创治疗化 疗+分子靶向治疗+其它专科治疗 支持治疗肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年
5、。肺肺单病灶可切除多病灶切除：原发灶淋巴结后期：转移灶淋巴结化疗可切者切除腹腔腹腔切除：原发灶或改道或造瘘NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity结肠镜+病理学 腹腔CT+盆腔CT+胸部CTPET 肝脏MRI(必要时）查体 CEA升高其它可疑症状发现病灶未发现病灶病灶广泛无法切除病灶局限可能切除可以切除者：切除或微创PET不可切除者：化疗或其它每隔1个月随访:CT 和PET化疗化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。随 访
6、肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity直肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)肠内超声不超过肌层（T1-2）超过肌层（T3）或侵犯淋巴结（N1-2）超过全层达周围组织（T4）或预计切不净手术5-FU/RT手术pT1-2NoMopT3NoMopT1-3N1-25-FU/RT争取手术未发现远处器官转移（未发现远处器官转移（Mo）手术pT3NoMopT1-3N1-2p
7、T1-2NoMo化疗化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。随访随访5-FU/RT化疗化疗5-FU/RTNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity远处转移灶（M1）可以切除发现远处器官转移（发现远处器官转移（M1）5-FU/RT原发灶切除转移灶切除化疗RT原发灶切除转移灶切除化疗5-FU/RTT1-2NoM1T3-4NyTyN1-2远处转移灶（M1）不可以切除直肠姑息切除或造瘘或支
8、架或放化疗或化疗原发灶切除转移灶切除联合化疗联合化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。直肠镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)肠内超声NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity结肠镜+病理学 腹腔CT+盆腔CT+胸部CTPET 肝脏MRI(必要时）
9、查体CEA升高其它可疑症状发现病灶发现病灶未发现病灶未发现病灶病灶广泛无法切除病灶局限可能切除可以切除者：手术或微创PET不可切除者：化疗或其它每隔1个月随访：CT和PET化疗化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 盆腔孤立灶：5-FU/RT-手术肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat eve
10、ry 6 wks.NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity胃镜+病理学 血常规+血生化血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF腹腔CT+腹部超声 盆腔CT+盆腔超声（女性）腹腔镜(M0者，帮助判断能否切除胸部X摄片(若
11、可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)未发现远处器官转移未发现远处器官转移(Mo)不可切除可切除手术15Lns5-FU/RT化疗无有争取手术有效CR/PRRo切除R1-2切除发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)腹腔种植 or 侵犯或包绕重要血管 or 原发灶无法完整切除的其它因素T1NoT3NoT2NoTyN+随访低分化脉管侵润神经侵润50岁5-FU/RT化疗化疗 微创治疗微创治疗其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityU
12、niversityUniversity上消化道内镜+病理学 血CEA、CA199、SCC上消化道钡餐 血常规+血生化胸部CT+腹腔CT未发现远处器官转移（未发现远处器官转移（Mo）发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)（T1-3，N0-1,Nx）能手术者内镜超声+（食胃交界癌）腹腔镜 PET 心功能+肺功能+营养评估+凝血功能（T4）or 不能手术者手 术同步放化疗同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗手 术T1NoT2No其它随访下端癌：低分化脉管浸润RoR1-2NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNan
13、jingNanjingUniversityUniversityUniversity腹部螺旋CT（增强）B超 胸部X片 血CEA、CA199、CA242、CA724血常规+血生化 腹腔镜（帮助判断能否切除）未发现远处器官转移（未发现远处器官转移（Mo）发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)无黄疸有黄疸可切除不可切除手术活检同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗可切除不可切除手术活检切除or改道支架有黄疸无黄疸胆管炎or发热:支架活检支架活检NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity腹部螺旋CT（增强）B超 MRI 血常规+血生化
14、 血AFP定量胸部X片 乙肝丙肝标志 肝储备功能评价可以切除可以切除不可切除不可切除有肝外转移有肝外转移手术完整切除术中消融不能切除肝移植肝移植如果：无大血管侵犯单病灶5cm多病灶3cm否则随访动脉化疗栓塞 消融 放疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity腹部螺旋CT（增强）B超 血常规+血生化 血CEA、CA199 MRI胆系造影 ERCP 胸部X片可以切除可以切除无法切除无法切除or有转移有转移手术切除无法切除切缘阴性切缘阳性有黄疸：改道or架桥or引流or支架同步放化疗 化疗 新药临床试验
15、最佳支持治疗随访NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity小叶原位癌(LCIS)TisN0M0病史+查体，活检+病理，双乳X片观察：考虑TAM 或 双乳切除？病史+查体+双乳X片切除+病理+ER/PR随 访 查体1次/6月 双乳X片 1次/年导管原位癌(DCIS)TisN0M0病变广泛：全乳切除+随访病变局限：保乳切除+放疗+TAM 5yor保乳切除(10）化疗（含蒽环类）有效无效全乳切除腋窝淋巴结（I、II水平）放疗：胸壁+锁骨上内乳Lns化疗内分泌治疗 放 疗 有效无效全乳切除腋窝淋巴结（I、II水平）化疗内分泌治疗化疗内分泌其它
16、内分泌化疗：ER/PR(+)仅骨与软组织转移化疗：ER/PR(-)or病灶广泛or肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。新药临床试验 支持治疗淋巴结(+)见后淋巴结(-)见后保乳手术见后NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity 病理：病理：导管癌（ductal）（metaplastic）小叶癌（lobular）混合癌（mixed）3cm随访考虑：化疗-内分泌or内分泌+放疗(70岁不化疗)化疗-内分泌or内分泌+放疗(70岁不化疗)ER+and/or PR+ER and
17、PR 内分泌化疗1.0cm1.0cm化疗考虑化疗随访1.0cm无危险预后因素随访1.0cm有危险预后因素内分泌+化疗危险预后因素：脉管浸润 or 细胞核分化低 or 组织分级高 or Her2高表达 or ER/PR(-)or 年龄10）淋巴结淋巴结(-)肿瘤1mm淋巴结（-）肿瘤5cm 切缘5cm 或切缘（+）者，化疗后胸壁放疗肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityT0-3N0-1M0全乳切除全乳切除 腋窝淋巴结（I、II水平.1
18、0）淋巴结淋巴结(+)腋窝淋巴结（+）4腋窝淋巴结（+）1-3肿瘤5cm 或 切缘（+）化 疗放疗：胸壁锁骨上区内乳区考虑放疗：胸壁锁骨上区内乳区放疗：胸壁锁骨上区 内分泌治疗 ER/PR(+)者肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。化 疗化 疗 内分泌治疗 ER/PR(+)者 内分泌治疗 ER/PR(+)者NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA153胸部X片+双乳X片（mammogram）乳房B超 骨扫描（有症状or ALP高
19、 or T3-4N1Mo,TyN2Mo,TyNyM1者）胸部CT（T0-4N2M0,T4N1Mo,TyNyM1者）腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo,TanyN2Mo,TyNyM1者）T0-3N0-1M0原发灶活检定位哨兵淋巴结活检指征：病灶10）若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫乳房全切+腋窝淋巴结（I、II水平.10）若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫继续化疗放疗：胸壁+锁骨上区内乳区 内分泌治疗（若ER/PR+）随访肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。NanjingNanj
20、ingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity诊断与分期诊断与分期病理学证实病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床I期（T1-2 N0）临床II期（T1-2 N1）纤支镜+PET纤支镜+PET+头部MRI
21、纵隔Ln（-）纵隔Ln（+）远处转移手术T1 N0T2 N0T1-2 N1T1-2 N2R0 R1-2R0R0R0R1-2R1-2R1-2随*访放疗化疗化疗化疗放疗+化疗放疗+化疗放疗+化疗见临床III期见临床IV期*有高危因素时：考虑化疗#以下情况考虑放疗+化疗：纵隔Ln不全切除or肺门Ln多个阳性包膜外扩散or肿瘤紧邻切缘#随访：查体+影像+血清：1次/3月*2年-1次/6月*3年NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity诊断与分期诊断与分期病理学证实病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含
22、肾上腺区）临床II期（T3 N0）临床IIIA期（T3 N1）纤支镜+头部MRI+锥体/肺上钩区MRI+PET肺上钩癌(T3-4N0-1)胸壁(T3 N0-1)主气管or纵隔(T3N0-1)远处转移(M1)可以切除可能切除不能切除同步放化疗手术手术放疗+化疗同步放化疗根治同步放化疗手术？放疗or 化疗or 化疗+放疗手术手术R0R1-2化疗放疗+化疗 见临床IV期化疗 分子靶向 新药临床试验 最佳支持治疗 随访NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity诊断与分期诊断与分期病理学证实病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125胸部X
23、片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床IIIA期（T1-3 N2）纤支镜+头部MRI+锥体MRI+PET+骨ECTT1-3 N1T1-2 N2T3 N2远处转移(M1)手术R0R1-2化疗放疗+化疗 化疗 放疗N2N0-2根治性：化疗/放疗手术？放疗 化疗见临床IV期化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity临床IIIB期（T4N0-1）病理学证实病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）诊断与分期诊断与分期纤支镜+头部MRI+骨EC
24、T+锥体MRI+PET临床IIIB期（T1-3N3）同步放化疗or化疗+放疗化疗+放疗or同步放化疗临床IIIB期（T4N2-3）头部MRI+锥体MRI+骨ECT+PET手术？同步放化疗or化疗+放疗化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity诊断与分期诊断与分期病理学证实病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）临床IIIB期（T4积液）临床IV期（M1单病灶）临床IV期（M1多病灶）细胞学(-)细胞学(+)遵循TNM分期治疗局部治疗按
25、照IV期治疗转移灶:切除 or 微创 or 放疗原发灶:切除 or 化疗-切除化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity诊断与分期诊断与分期病理学证实病史+查体+血常规+血生化+血NSE+血钙+血LDH胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）头部MRI +骨ECT PET局限期广泛期骨髓穿刺：若外周血有核RBC、WBC低、Platt低、LDH高。胸水：找肿瘤细胞。若无癌 细胞、非血性、漏出液，不影响分期。骨X片：ECT浓聚区，若阳性，查该区MRI。肺叶切除淋巴清扫T1-2 N0T1
26、-2 N0N0N+化疗体力状况佳：同步放化疗体力状况差：化疗 放疗化疗局部有症状病灶放疗 肺阻塞灶 上腔静脉综合征 骨转移灶化疗+局部有症状病灶放疗 脊髓压迫灶化疗+全脑照射 有脑转移者CR或影像学缩小90%以上者且体力状况佳者：预防性颅脑照射24-36Gy 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访：1次/2月*1年-1次/3月*2年NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity局限期：病变局限于同侧胸腔，在一个照射野内。广泛期：病变超过同侧胸腔、有胸腔积液或广泛转移。NanjingNanjingNanjingUniversityUnive
27、rsityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity2004年ASCO会议预测：5-10年后将 进入“个体化疗”时代 2005年ASCO会议预测：一场革命NanjingNanjingNanjingUniversit
28、yUniversityUniversityq5-Fu相关药物效应预测分子q铂类相关药物效应预测分子q紫杉类相关药物效应预测分子q健择相关药物效应预测分子qEGFR抑制剂相关药物效应预测分子NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity铂类药物相关药物效应预测分子NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity铂类药物相关药物效应预测分子-ERCC1q56例接受GP方案化疗的NSCLC患者:ERCC1表达6.7 中位生存期5个月 6.7 中位生存期15个月 qERCC1水平可作为铂类治疗一独立的预后变量;qERCC1是评价DDP抵抗的的一个关键基因(证据水平为2级)。NanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversityNanjingNanjingNanjingUniversityUniversityUniversity
