1、精品医学ppt1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 袁伟杰袁伟杰 长海医院肾内科长海医院肾内科精品医学ppt2 定义定义 是由是由多种原因多种原因导致两肾导致两肾排泄排泄功能功能在在短期内短期内（数小时至数日）迅速减退，（数小时至数日）迅速减退，CcrCcr下降到正常的下降到正常的50%50%以下以下，BunBun及及ScrScr迅速升高并引起水电解质及酸碱平衡迅速升高并引起水电解质及酸碱平衡失调的一组失调的一组临床综合征临床综合征。精品医学ppt3临床表现分型临床表现分型少尿型少尿型非少尿型非少尿型 尿量尿量1000ml/24h 1000ml/24h 高分解型高分解型 Bun14.3mmol/L/
2、dBun14.3mmol/L/d Scr 17umol/L/d Scr 17umol/L/d精品医学ppt4病因分类病因分类肾前性肾前性肾后性肾后性有效血浆容量减少有效血浆容量减少 心排血量减少心排血量减少 低血容量低血容量肾血管阻塞肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患肾小管疾患（急性肾小管坏死急性肾小管坏死）肾小球疾患肾小球疾患肾间质疾患肾间质疾患肾血管疾患肾血管疾患尿路梗阻尿路梗阻 结石、肿瘤、压迫等结石、肿瘤、压迫等肾肾 性性精品医学ppt5急性肾功能衰竭（狭义）急性肾功能衰竭（狭义）急性肾小管坏死急性肾小管坏死 缺血缺血 肾毒素肾毒素精品医学ppt6 病
3、因病因 发病机理发病机理 病理变化病理变化 临床表现临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗与预防治疗与预防 预后预后精品医学ppt7缺血缺血 心搏出量急剧减少心搏出量急剧减少 循环血量不足循环血量不足 大手术后大手术后 严重创伤、烧伤严重创伤、烧伤精品医学ppt8药物中毒药物中毒重金属中毒重金属中毒有机溶剂中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒生物毒素中毒微生物感染微生物感染如如抗生素抗生素、造影剂造影剂、化疗药及免、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、露醇、甘油注射甘油注射、海洛因等、海洛因等锑、铋、钡、
4、镉锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、铜、金、铅、锂、锂、汞汞、铬、铬、银银、钛、铀等中毒、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等苯、酚等如蛇毒、蝎毒、如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒生鱼胆毒、毒、毒菇、黑蜘蛛毒等菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素外源性毒素精品医学ppt9内源性毒素内源性毒素色毒素色毒素血型不和的输血血型不和的输血各种原因的急性溶血致大各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管量血红蛋白堵塞小管外伤、挤压伤、烧伤、肌外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管蛋白堵塞小管尿酸和磷尿酸和磷 肿瘤
5、放疗或化疗后产生肿瘤放疗或化疗后产生,梗阻并损伤肾小管梗阻并损伤肾小管精品医学ppt10病因病因发病机理发病机理病理变化病理变化临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预防治疗与预防预后预后精品医学ppt11肾小管损伤学说肾小管损伤学说肾缺血或肾中毒肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾血管收缩肾小管损伤肾小管损伤肾小球超肾小球超滤系数滤系数 肾血流肾血流 小管上皮阻塞小管上皮阻塞肾小管液反肾小管液反漏入间质漏入间质 使肾小球滤液减少使肾小球滤液减少GFR GFR 少尿少尿精品医学ppt12小管上皮细胞代谢障碍学说小管上皮细胞代谢障碍学说细胞缺血缺氧细胞内细胞缺血缺氧细胞内ATPATP减少无氧减
6、少无氧糖酵解糖酵解H H+、NaNa+蓄积细胞内水肿蓄积细胞内水肿内质网肿胀，细胞变性，蛋内质网肿胀，细胞变性，蛋 白质合成障碍白质合成障碍线粒体肿胀、内质网扩张、线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止蛋白质合成停止精品医学ppt13染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内内CaCa+增加，氧自由基使膜脂质过氧化增加，氧自由基使膜脂质过氧化线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高膜通透性增高细胞坏死，细胞坏死，CaCa+内流增加内流增加细胞内细胞内CaCa+大量蓄积大量蓄积10-7mol/L10-7mol/L，细，细胞骨架破坏、
7、细胞死亡胞骨架破坏、细胞死亡不不 可可 逆逆可可 逆逆精品医学ppt14肾血流动力学变化学说肾血流动力学变化学说RASRAS系统活性增高系统活性增高儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩儿茶酚胺大量释放，肾血管收缩前列腺素系统失调，肾缺血、前列腺素系统失调，肾缺血、GFRGFR下降下降内皮素释放增加，出球小动脉收缩内皮素释放增加，出球小动脉收缩 入球小动脉入球小动脉EDRFEDRF释放障碍释放障碍,延长肾缺血时间延长肾缺血时间心钠素心钠素、抗利尿激素、抗利尿激素、PAFPAF、TNFTNF、ILIL等参与等参与肾血浆流量下降，肾内血流重分布肾血浆流量下降，肾内血流重分布精品医学ppt15非少尿型急性肾小
8、管坏死非少尿型急性肾小管坏死损伤的肾单位的损伤的肾单位的不同一性不同一性肾单位的液体动力变化肾单位的液体动力变化不同一性不同一性同一肾单位小球小管受损程度同一肾单位小球小管受损程度不同一性不同一性精品医学ppt16病因病因发病机理发病机理病理变化病理变化临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预防治疗与预防预后预后精品医学ppt17缺缺血血型型中中毒毒型型病变分布病变分布不均匀不均匀，节段性节段性，皮质缺血色苍，皮质缺血色苍白，髓质充血色深红白，髓质充血色深红早期早期上皮细胞肿胀、脂肪变性、空泡变性上皮细胞肿胀、脂肪变性、空泡变性晚期晚期细胞坏死、核浓缩、碎裂、溶解，颗细胞坏死、核浓
9、缩、碎裂、溶解，颗粒管型，管腔扩张，小管粒管型，管腔扩张，小管基底膜断裂基底膜断裂间质充血、水肿、炎性细胞浸润，肉芽肿间质充血、水肿、炎性细胞浸润，肉芽肿病灶病灶小管变性坏死分布小管变性坏死分布均匀均匀，常无常无 基底膜断裂现象基底膜断裂现象混合混合存在存在精品医学ppt18病因病因发病机理发病机理病理变化病理变化临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预防治疗与预防预后预后精品医学ppt19少少 尿尿 期期 7-147-14天天精品医学ppt20损害后损害后12天出现少尿（尿量天出现少尿（尿量400ml/d)或无尿或无尿(1000ml1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂多为
10、中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗易于漏诊、误诊和延误治疗精品医学ppt28高分解型急性肾小管坏死高分解型急性肾小管坏死多见于大面积烧伤或挤压伤、严重感染高多见于大面积烧伤或挤压伤、严重感染高热、败血症等热、败血症等每日每日BUN升高升高8.935.7mmol/L每日每日Scr升高升高176.8umol/L每日血钾升高每日血钾升高1.0mmol/L每日每日HCO3-下降下降2.0mmol/L中毒症状严重中毒症状严重,神经系统症状突出神经系统症状突
11、出常伴多脏器衰竭常伴多脏器衰竭精品医学ppt29病因病因发病机理发病机理病理变化病理变化临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预防治疗与预防预后预后精品医学ppt30诊诊 断断既往既往无肾脏病史无肾脏病史，此次发病前有，此次发病前有ATNATN的病因的病因肯定肯定排除肾前肾后性因素排除肾前肾后性因素BUNBUN、ScrScr迅速升高迅速升高，CcrCcr较正常较正常下降下降50%50%以上以上指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小多无严重多无严重贫血贫血精品医学ppt31与慢性肾衰鉴别与慢性肾衰鉴别既往有既往有慢性肾病史慢性肾病史，平素有多尿或夜，平素有多
12、尿或夜尿增多尿增多慢性病容，慢性病容，贫血贫血严重，有尿毒症心血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等管、骨病或神经病变等并发症并发症超声示超声示双肾缩小双肾缩小，结构紊乱，结构紊乱精品医学ppt32与肾前性氮质血症鉴别与肾前性氮质血症鉴别肾前性氮质血症肾前性氮质血症ATN尿比重尿比重 1.020 500 1.3 1.1尿钠尿钠(mmol/L)40排钠分数排钠分数(%)2肾衰指数肾衰指数(mmol/L)1尿尿/血肌酐血肌酐 40 20自由水清除率自由水清除率(ml/h)-1尿常规尿常规正常正常尿蛋白尿蛋白+,颗粒管型颗粒管型精品医学ppt33与肾后性氮质血症鉴别与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的
13、原发病有尿路梗阻的原发病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常降至正常超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CTCT、同位素肾图等能发现梗阻、同位素肾图等能发现梗阻精品医学ppt34病因病因发病机理发病机理病理变化病理变化临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预防治疗与预防预后预后精品医学ppt35预预 防防积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量有效循环血容量抗休克治疗，多巴胺抗休克治疗，多巴胺13ug/kg/min扩张扩张肾血管，增加肾血流肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗
14、有效的抗感染治疗预防预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗精品医学ppt36治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法精品医学ppt37少尿期少尿期“量出为入量出为入”，每日液体入量每日液体入量=前一日尿量前一日尿量+大便、大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml+500ml。发热者体。发热者体温每升高温每升高1 1。C C，增加入水量，增加入水量0.1ml/kg/h0.1ml/kg/h严密检测严密检测 体重、血钠和中心静脉压体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图血钾、心律和心电图严格控制严格控制 钾入量钾入量
15、积极控制积极控制 感染感染避免输注避免输注 库存血库存血积极纠正积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁精品医学ppt38多尿期多尿期防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生和再生逐渐减少透析次数至停透逐渐减少透析次数至停透精品医学ppt39恢复期恢复期无需特殊治疗无需特殊治疗避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年需半年到一年精品医学ppt40治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法精品医学ppt41透析指征透析指征少
16、尿或无尿少尿或无尿2 2天天尿毒症症状明显尿毒症症状明显CcrCcr较正常下降超过较正常下降超过50%50%，或在原肾功不全，或在原肾功不全基础上有下降超过基础上有下降超过15%15%，或，或Scr442umol/LScr442umol/L、BUN21mmol/LBUN21mmol/L血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/LCOCO2 2CPCP 13mmol/L13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆精品医学ppt42透析目的透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，尽早清除体内毒素，利于损伤细胞
17、的修复，减少脏器并发症减少脏器并发症预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率减少并发症和死亡率，提高存活率精品医学ppt43透析方式透析方式血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析单纯超滤和单纯超滤和/或序贯超滤或序贯超滤CAVH、CAVHD血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换吸附式血液透析吸附式血液透析精品医学ppt44治疗治疗保守疗法保守疗法透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法精品医学ppt45热卡需要量热卡需要量=基础代谢率基础代谢率*1.251.25
18、*应变因素（据应变因素（据病情病情0.82.0)碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少100100克克脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充者另补充0.5g/kg/d，腹透者，腹透者1.0g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力增加抗感染能力精品医学ppt46病因病因发病机理发病机理病理变化病理变化临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗与预防治疗与预防预后预后精品医学ppt47影响因素影响因素原发病原发病肾功能减退的严重程度肾功能减退的严重程度病情进展的速度病情进展的速度存在的并发症存在的并发症精品医学ppt48
