1、急性胰腺炎的营养治疗概述营养治疗营养治疗肠内营养肠内营养经口进食经口进食肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养的时机肠内营养的途径：鼻胃管与鼻肠管的选择免疫增强型和益生菌型肠内营养肠内营养的时机 早期肠内营养（早期肠内营养（early entearly ente eral nutritionral nutrition，EENEEN）2006年以来，大量文献显示EEN可以保护肠粘膜屏障，降低感染风险，降低死亡率 质 疑！病例选择标准病例选择标准 APACHE-评分8 改良Glasgow评分6 CRP150mg/dl分组方法分组方法 观察终点观察终点6个月early group 起病2
2、4h之内鼻胃管营养治疗on demand group 起病72h之后经口进食或鼻胃管对脑外伤重症患者的观察中也发现了同样的现象APACHE-评分8益生菌型肠内营养probiotics enteral nutrition起病72h之后经口进食或鼻胃管益生菌型肠内营养probiotics enteral nutrition2017 33(2):102-106免疫增强型和益生菌型肠内营养肠外营养调整免疫功能,从而降低急性胰腺炎的感染率,降低起病72h之后经口进食或鼻胃管不饱和脂肪酸：提供具有免疫营养作用的必需脂肪酸，具有抗炎作用结构脂肪乳可以降低重症胰腺炎局部及全身并发症的风险SAP多为平卧体位，同
3、时存在腹内压增高Consensus guidelines on severe acute pancreatitis.重视经口进食，对于MSAP患者,如出现饥饿感,应及时给予经口进食肠外营养进行经口进食或鼻胃管营养，其Pupelis G,et al.2014 114(1):34-9CRP150mg/dl结论 与早期鼻胃管营养相比较，与早期鼻胃管营养相比较，72h72h之后之后进行经口进食或鼻胃管营养，其进行经口进食或鼻胃管营养，其感染发生率和死亡率两者间并无差异感染发生率和死亡率两者间并无差异鼻胃管和鼻肠管的选择l2005年英国急性胰腺炎诊疗指南首次提出鼻胃管可以应用于急性胰腺炎的治疗l绝大多数
4、观点认为在感染率及死亡率方面，采用鼻胃管和 鼻空肠管并无统计学差异，而且鼻胃管具有置入方便、费用低廉，耐受性好的优点鼻胃管的理论依据u可以阻断胰腺分泌的神经途径uSAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应uSAP发病后，胰腺的外分泌受抑制，同时胆囊收缩素（CCK）降低，导致食物经过十二指肠对胰腺的刺激作用非常小争议鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险对脑外伤重症患者的观察中也发现了同样的现象Eckerwall GE,Axelsson JB,Andersson RG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancre
5、atitis:A clinical,randomized study.Ann Surg.2006;244:959965;discussion 965-967鼻胃管引起反流的机制lSAP患者可伴有急性胃扩张、胃潴留和胃排空异常lSAP多为平卧体位，同时存在腹内压增高 Krishnan提出提出:对于对于SAPSAP患者为了防止吸患者为了防止吸入性肺炎的发生入性肺炎的发生,应该首先应该首先考虑考虑使用鼻使用鼻肠管营养治疗肠管营养治疗 Krishnan K.Nutritional management of acute pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol.2017
6、 33(2):102-106免疫增强型肠内营养immune enhanced enteral nutritionu谷氨酰胺谷氨酰胺：促进组织修复、增强免疫、强化肠粘膜屏障u不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸：提供具有免疫营养作用的必需脂肪酸，具有抗炎作用u核苷酸核苷酸：有助于机体维持氧化/抗氧化、炎症/抗炎症的平衡，保护机体免受损伤免疫增强型肠内营养u减轻急性胰腺炎的全身炎症反应u保护肠粘膜屏障功能，防止细菌易位所致的感染 减少重症胰腺炎患者发生减少重症胰腺炎患者发生MODSMODS的风险，降低感染率、的风险，降低感染率、降低死亡率降低死亡率益生菌型肠内营养probiotics enteral nutr
7、itionprobiotics enteral nutrition益生菌可通过抑制小肠细菌多度生长，重建肠道屏障，调整免疫功能,从而降低急性胰腺炎的感染率,降低MODS的发生率，降低死亡率争议l免疫增强型肠内营养和益生菌型肠内营养的作用一直存在争议l2015年Cochrane协作网对此进行了分析 免疫增强型肠内营养免疫增强型和益生菌型肠内营养减少重症胰腺炎患者发生MODS的风险，降低感染率、降低死亡率Potential influence of intravenous lipids on the outcomes of acute pancreatitis.不饱和脂肪酸：提供具有免疫营养作用的
8、必需脂肪酸，具有抗炎作用Acta Chir Belg.益生菌型肠内营养probiotics enteral nutrition免疫增强型肠内营养immune enhanced enteral nutrition2014 114(1):34-9SAP发病后，胰腺的外分泌受抑制，同时胆囊收缩素（CCK）降低，导致食物经过十二指肠对胰腺的刺激作用非常小Krishnan K.肠内营养的途径：鼻胃管与鼻肠管的选择on demand group对脑外伤重症患者的观察中也发现了同样的现象2006;244:959965;discussion 965-967免疫增强型肠内营养和益生菌型肠内营养的作用一直存在争议
9、感染发生率和死亡率两者间并无差异对于SAP患者,必须肠内营养治疗,而且仍应首选鼻肠管途径肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%减少重症胰腺炎患者发生MODS的风险，降低感染率、降低死亡率SAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应进行经口进食或鼻胃管营养，其免疫增强型肠内营养益生菌型肠内营养益生菌型肠内营养Poropat G,et al.Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis.Cochrane Database Syst Rev.2015(3):CD010605 结论：结论：目前目前对对有关免疫增强型及益生菌型肠
10、内有关免疫增强型及益生菌型肠内营养的报道具有高度的不一致性和不精确性，营养的报道具有高度的不一致性和不精确性，不推荐临床应用不推荐临床应用Poropat G.Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis.Cochrane Database Syst Rev.2015(3):CD010605争议 益生菌增加了SAP的感染率和死亡率 益生菌有增加肠缺血的风险 van Baal MC,经口进食经口进食经口进食 由于受“胰腺休息理论”的影响以及肠内营养的研究深入，往往导致临床对于重症胰腺炎患者重视肠内营养而对经口进食的时机把握较晚不饱和脂肪
11、酸：提供具有免疫营养作用的必需脂肪酸，具有抗炎作用2014 114(1):34-92006年以来，大量文献显示EEN可以保护肠粘膜屏障，降低感染风险，降低死亡率Nutr Clin Pract.益生菌增加了SAP的感染率和死亡率肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%感染发生率和死亡率两者间并无差异进行经口进食或鼻胃管营养，其2017 33(2):102-106Pupelis G,et al.谷氨酰胺：促进组织修复、增强免疫、强化肠粘膜屏障对于SAP患者,必须肠内营养治疗,而且仍应首选鼻肠管途径2006;244:959965;discussion 965-967对脑外伤重症患者的观察中也发现了
12、同样的现象减少重症胰腺炎患者发生MODS的风险，降低感染率、降低死亡率SAP患者可伴有急性胃扩张、胃潴留和胃排空异常Potential influence of intravenous lipids on the outcomes of acute pancreatitis.鼻胃管和鼻肠管的选择肠内营养的途径：鼻胃管与鼻肠管的选择Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis.挑战 Pupelis G,et al.Oral feeding in necrotizing pancreatitis.Acta Chir Belg.2014
13、114(1):34-9经口进食符合人体进食的生理途径，不会引起经口进食符合人体进食的生理途径，不会引起不耐受等不良反应不耐受等不良反应低容量经口饮食不引起腹内压增加，亦不引起低容量经口饮食不引起腹内压增加，亦不引起胃肠道负荷增加胃肠道负荷增加经口进食提供一个生理性的刺激，更有利于胃经口进食提供一个生理性的刺激，更有利于胃肠道功能的恢复肠道功能的恢复 肠外营养肠外营养肠外营养氨基酸 1.2-1.5g/kg.d葡萄糖 5-6g/kg.d脂肪 0.8-1.2/kg.d维生素电解质Null.Consensus guidelines on severe acute pancreatitis.Dig Li
14、ver Dis.2015 47(7):532-43 肠梗阻 无法耐受肠内营养或经口进食 肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%肠内营养鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险2015 47(7):532-43Acta Chir Belg.感染发生率和死亡率两者间并无差异CRP150mg/dl不饱和脂肪酸：提供具有免疫营养作用的必需脂肪酸，具有抗炎作用SAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应益生菌型肠内营养probiotics enteral nutritionActa Chir Belg.重视经口进食，对于MSAP患者,如出现饥饿感,应及时
15、给予经口进食感染发生率和死亡率两者间并无差异血浆甘油三酯400mg/dl，禁用脂肪乳Krishnan提出:对于SAP患者为了防止吸入性肺炎的发生,应该首先考虑使用鼻肠管营养治疗进行经口进食或鼻胃管营养，其葡萄糖 5-6g/kg.改良Glasgow评分6SAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应葡萄糖 5-6g/kg.脂肪乳的输注l血浆甘油三酯400mg/dl，禁用脂肪乳l长链脂肪酸具有促炎作用，可以增加MODS的风险,不推荐使用l结构脂肪乳可以降低重症胰腺炎局部及全身并发症的风险 Patel KS.Potential influence of intravenous lipids
16、on the outcomes of acute pancreatitis.Nutr Clin Pract.2014 29(3):291-4肠内营养免疫增强型肠内营养immune enhanced enteral nutritionMODS的发生率，降低死亡率低容量经口饮食不引起腹内压增加，亦不引起胃肠道负荷增加葡萄糖 5-6g/kg.2006;244:959965;discussion 965-967绝大多数观点认为在感染率及死亡率方面，采用鼻胃管和 鼻空肠管并无统计学差异，而且鼻胃管具有置入方便、费用低廉，耐受性好的优点2014 114(1):34-9进行经口进食或鼻胃管营养，其益生菌有增
17、加肠缺血的风险2015 47(7):532-43Potential influence of intravenous lipids on the outcomes of acute pancreatitis.重视经口进食，对于MSAP患者,如出现饥饿感,应及时给予经口进食肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis.Nutritional management of acute pancreatitis.肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%进行经口进食或鼻胃管营养，其葡萄糖 5-6g/
18、kg.Enteral nutrition formulations for acute pancreatitis.SAP由于存在胰腺坏死，坏死的胰腺不对物理刺激产生反应2006;244:959965;discussion 965-967肠内营养Nutritional management of acute pancreatitis.肠内营养提供的热量无法达到目标热量的60%进行经口进食或鼻胃管营养，其鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险Cochrane Database Syst Rev.鼻胃管有引起反流而导致吸入性肺炎的风险免疫增强型和益生菌型肠内营养Enteral nutrition f
19、ormulations for acute pancreatitis.减轻急性胰腺炎的全身炎症反应由于受“胰腺休息理论”的影响以及肠内营养的研究深入，往往导致临床对于重症胰腺炎患者重视肠内营养而对经口进食的时机把握较晚起病72h之后经口进食或鼻胃管重视经口进食，对于MSAP患者,如出现饥饿感,应及时给予经口进食绝大多数观点认为在感染率及死亡率方面，采用鼻胃管和 鼻空肠管并无统计学差异，而且鼻胃管具有置入方便、费用低廉，耐受性好的优点葡萄糖 5-6g/kg.起病72h之后经口进食或鼻胃管低容量经口饮食不引起腹内压增加，亦不引起胃肠道负荷增加Potential influence of intravenous lipids on the outcomes of acute pancreatitis.葡萄糖 5-6g/kg.结 论重视经口进食，对于重视经口进食，对于MSAPMSAP患者患者,如出现饥饿感如出现饥饿感,应及应及时给予经口进食时给予经口进食对于对于SAPSAP患者患者,必须肠内营养治疗必须肠内营养治疗,而且仍应首选鼻而且仍应首选鼻肠管途径肠管途径肠外营养只应用于肠道梗阻或无法耐受肠内营养的肠外营养只应用于肠道梗阻或无法耐受肠内营养的患者患者
