1、急性脑梗死溶栓的筛选和决策上海交通大学医学院附属第九人民医院上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科神经内科 翟宇翟宇 溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！积极有效的方法！19961996年美国的年美国的NINDSNINDS试验首次证实试验首次证实3 3小时内静脉小时内静脉r r-tPA tPA 治疗急性脑梗死有效治疗急性脑梗死有效 基于基于NINDSNINDS标准，我国在标准，我国在20042004年批准了年批准了r r-tPAtPA用于用于急性脑梗死急性脑梗死 20082008年，年，ECASS-3ECASS-3证实脑卒中发病后证实脑卒中发
2、病后3-4.53-4.5小时内小时内静脉溶栓仍有效。静脉溶栓仍有效。20132013年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依据更新取代了据更新取代了2007 2007 年和年和2009 2009 年急性缺血性卒中年急性缺血性卒中治疗的指南，旨对溶栓质量的控制。治疗的指南，旨对溶栓质量的控制。20142014年中国急性缺血性卒中诊治指南年中国急性缺血性卒中诊治指南r-tPA的临床应用现状 尽管尽管级推荐，但卒中患者接受级推荐，但卒中患者接受r-tPAr-tPA治疗仍治疗仍屈指可数屈指可数我国只有我国只有2020%在发病在发病3 3小时内被送到医院，小时内被送到
3、医院，12.6%12.6%的的患者适合溶栓治疗，患者适合溶栓治疗，1.1.6 6%接受接受r-tPAr-tPA溶栓治疗溶栓治疗发病发病2 2小时内被送到医院接受小时内被送到医院接受r-tPAr-tPA溶栓治疗溶栓治疗 美国美国70%70%中国仅中国仅9%9%如何提高溶栓率和溶栓质量？重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时几个小时 完善院前宣教和急救系统完善院前宣教和急救系统 保持卒中
4、绿色通道畅通，各相关科室的密切合作保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作 提高成功率，减少并发症提高成功率，减少并发症幕上缺血性卒中急性 急诊诊断与评估应考虑的问题 是否卒中？是否卒中？卒中的性质？（缺血性还是出血性卒中）卒中的性质？（缺血性还是出血性卒中）除脑部病变外，还要排除高血压病、低血糖、除脑部病变外，还要排除高血压病、低血糖、高血糖、以及躯体重要脏器（肝、肾等）功能严高血糖、以及躯体重要脏器（肝、肾等）功能严重障碍引起的急性脑部病变重障碍引起的急性脑部病变 溶栓患者的入选标准年龄年龄岁岁诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损发病时间发病时间.
5、小时内小时内患者或家属知情同意（益处和风险患者或家属知情同意（益处和风险药物药物 重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rtPArtPA）0.9 mg/kg,0.9 mg/kg,总量总量 90 mg 10%185 mm Hg185 mm Hg，舒张压，舒张压110 mm Hg110 mm Hg）活动性内出血活动性内出血有急性出血因素，包括血小板计数有急性出血因素，包括血小板计数100 000/mm31.7 INR1.7 或或 PT 15 PT 15秒秒目前使用直接凝血酶抑制剂或直接目前使用直接凝血酶抑制剂或直接XaXa因子抑制剂，并伴随试验室指标升高因子抑制剂，并伴随试验室指标升
6、高（aPTT,INR,aPTT,INR,血小板计数血小板计数,ECT;TT;,ECT;TT;或或XaXa因子活性）因子活性）血糖血糖50 mg/dL(2.7 mmol/L)1/31/3大脑半球）大脑半球）相对禁忌症：根据近期病史以及某些情形，权重风险和获益后，患者可在忽略一项或某些禁忌症的情况下接受溶栓治疗，在以下情况中可在充分考虑风险及获益后进行静脉rtPA治疗。仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）妊娠妊娠 癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫 近近1414天内行重大手术或严重外伤天内行重大手术或严重外伤 消化道
7、恶性肿瘤或出血病史（消化道恶性肿瘤或出血病史（2121天内）天内）伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中症状发生3-4.5小时内 急性缺血性卒中患者进行静脉rtPA溶栓的相对禁忌症 年龄年龄8080岁岁 严重卒中（严重卒中（NIHSS25NIHSS25）口服抗凝血剂口服抗凝血剂 既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史服或注射治疗。如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高HAT Score:一个简单的预测溶栓后出血的评分量表
8、 (Hemorrhage After Thrombolysis)大脑中动脉相关的ASPECT评分10 MCA相关的10个区域总分美国的 Romano 教授等进行了一项研究，纳入 2010 年 5 月 1 日-2012 年 10 月 1 日间就诊的接受静脉 rtPA 治疗的 33995 例急性缺血性卒中患者，其中7621 例（22.溶栓临床应用所面临的问题推荐：3小时内多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。(3)可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(A类推荐，B级证据)。这些患者随机分成两组，其中 103 名患者接受溶栓治疗，153 名未接受溶栓治疗。如何确定卒中发生时间？
9、et Outcomes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis:a retrospective analysis of the Get With the Guidelines-Stroke registry.在用抗血小板药或抗凝药？服或注射治疗。如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？应用低分子肝素24小时内不推荐静脉溶栓溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人
10、？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？如何确定卒中发生时间？对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间 起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。醒后卒中溶栓不容忽略的人群醒后卒中（Wake-up st
11、rokes,WUS)，是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。占所有缺血性卒中的8%28%，平均2525%。清醒后1小时内多见。0:006:00（13%）6:0012:00（57%）12:0018:00（14%）18:0024:00（16%）临床研究 Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与174例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等报道30例发病时间
12、超过8h的急性脑梗死（包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益。可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括:正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、磁共振弥散加权磁共振弥散加权/灌注加权成像及灌注加权成像及CTCT灌注成像（灌注成像（CTP)CTP)多模式多模式CTCT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。以快速、简便、费效比高而被广泛应用。CTCT平扫可排除颅内出血；平扫可排除颅内出血；CTACTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围
13、侧支循环情况能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况;CTP CTP 能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度 ASPECTSASPECTS与与CTACTA不匹配、不匹配、DWI-PWIDWI-PWI匹配与否等有助于治匹配与否等有助于治疗决策。疗决策。积极治疗醒后卒中的时代已来临溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血
14、糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？小卒中是否需要行溶栓治疗？接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高美国的美国的 Romano Romano 教授等进行了一项研究，纳入教授等进行了一项研究，纳入 2010 2010 年年 5 5 月月 1 1 日日-2012 2012 年年 10 10 月月 1 1 日间就诊的接受静脉日间就诊的接受静脉 rtPA rtPA 治疗的治疗的 33995 33995 例急性例急性缺血性卒中患者，其中缺血性卒中患者，其中7621 7621
15、例（例（22.4%22.4%）患者）患者 NIHSS NIHSS 评分评分5 5 分，分，5910 5910 例患者完成了所有数据的分析。例患者完成了所有数据的分析。症状性颅内出血症状性颅内出血 1.8%1.8%、危及生命或重度全身性出血、危及生命或重度全身性出血 0.2%0.2%、其他严重、其他严重并发症并发症 1.8%1.8%、不明原因的并发症、不明原因的并发症 2.4%2.4%。短期预后较差的相关因素包括：高龄、黑人、糖尿病、短期预后较差的相关因素包括：高龄、黑人、糖尿病、DTNDTN长、就诊长、就诊晚等晚等Romano.et Outcomes in mild acute ischemi
16、c stroke treated with intravenous thrombolysis:a retrospective analysis of the Get With the Guidelines-Stroke registry.JAMA Neurol 2015 Apr;72(4):423-3110%由于症状轻而未溶栓者早期神经功能恶化，20%结局差 因为大动脉闭塞疑似TIA患者溶栓是否安全和有意义？影像学上无动脉阻塞的缺血性卒中患者也可以获益于溶栓治疗美国肯塔基大学的学者进行了一项研究，长达美国肯塔基大学的学者进行了一项研究，长达 5 5 年的回顾性多中心年的回顾性多中心临床试验共纳
17、入临床试验共纳入 256 256 名经临床检查、名经临床检查、MRI MRI 检查且影像学证实无血管检查且影像学证实无血管阻塞的缺血性卒中患者。这些患者随机分成两组，其中阻塞的缺血性卒中患者。这些患者随机分成两组，其中 103 103 名患者名患者接受溶栓治疗，接受溶栓治疗，153 153 名未接受溶栓治疗。名未接受溶栓治疗。该研究的主要疗效指标是临床疗效极佳，其定义为该研究的主要疗效指标是临床疗效极佳，其定义为 90 90 天时天时 mRS mRS 评评分为分为 0-1 0-1 分。次要疗效指标是临床疗效良好（分。次要疗效指标是临床疗效良好（mRS mRS 评分为评分为 0-2 0-2 分）
18、分）和临床疗效完美（和临床疗效完美（mRS mRS 评分为评分为 0 0 分）。安全疗效指标指的是症状性分）。安全疗效指标指的是症状性颅内出血的发生率和临床疗效一般（颅内出血的发生率和临床疗效一般（mRS mRS 评分为评分为 4-6 4-6 分）。分）。结果显示接受溶栓治疗的患者有更好的临床疗效。提示缺血性卒中患者，即使影像学上未发现血管阻塞，溶栓治疗利大于弊 Stroke 2014 JUL 高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变，加速损伤缺血区的血管，可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因如何确定卒中发生时间？大梗死：病灶直径5cm，病变范围超过一个脑叶。该研究的主要疗效指标是临床疗效极
19、佳，其定义为 90 天时 mRS 评分为 0-1 分。如何确定卒中发生时间？常备即可取用的爱通立，避免时间延误诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损美国的 Romano 教授等进行了一项研究，纳入 2010 年 5 月 1 日-2012 年 10 月 1 日间就诊的接受静脉 rtPA 治疗的 33995 例急性缺血性卒中患者，其中7621 例（22.有急性出血因素，包括血小板计数80y）分析，以及一项包括13项队列研究资料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例80y）的汇总分析显示，虽然年龄80y者rt-PA静脉溶栓后的整体预后差于25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS评分在1
20、525分之间NIHSS评分评分20分，风险可能趋于平稳分，风险可能趋于平稳 新指南推荐 发病发病6h6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，级推荐，B B级证据）。但是也要避免时间延误。级证据）。但是也要避免时间延误。由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在然有在24h2
21、4h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（误（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。重症（重症（NIHSSNIHSS2525，CTCT低密度低密度1/3MCA1/3MCA供血区），静脉溶供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？
22、高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？年龄80岁患者溶栓 整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓 一项包括多个研究一项包括多个研究58175817例患者（其中例患者（其中15851585名溶栓，名溶栓，21%80y21%80y）分析，）分析，以及一项包括以及一项包括1313项队列研究资料共项队列研究资料共35563556例例rt-PArt-PA溶栓患者（其中溶栓患者（其中764764例例80y80y）的汇总分析显示，虽然年龄）的汇总分析显示，虽然年龄80y80y者者rt-PArt-PA静脉溶栓后的整
23、体预静脉溶栓后的整体预后差于后差于80y80y者，但优于同龄不溶栓者，且并不显著增加者，但优于同龄不溶栓者，且并不显著增加sICHsICH风险。风险。1,21,2 IST-3IST-3发表之后的最新发表之后的最新metameta分析也显示与分析也显示与IST-3IST-3研究一致的结果，但进研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病一步分析则显示其主要获益来自发病3h3h亚组，而亚组，而3-6h3-6h亚组获益不明亚组获益不明显。显。33 推荐：推荐：3 3小时内小时内1.Intravenous thrombolysis in acutre ischaemic stroke:a sy
24、stematic review and meta-alalysis to aid decision making in patients over 80 years of age.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2011,82:712-7172.Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke:a controlled comparison in patients form the Virtual International Stroke Trials Archive(VISTA).Strok
25、e,2010,41:2840-28483.Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke:an updated systematic review and meta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女
26、？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？房颤或其他心源性卒中溶栓 获益明显，虽然其整体预后较非心源性卒中差获益明显，虽然其整体预后较非心源性卒中差 既往研究显示，该类患者基线既往研究显示，该类患者基线NIHSSNIHSS过高是不良预后的危过高是不良预后的危险因素，险因素，11但是但是rt-PArt-PA治疗依然优于不溶栓患者。治疗依然优于不溶栓患者。2,32,3 结论：房颤或其他心源性卒中时间窗内结论：房颤或其他心源性卒中时间窗内rt-PArt-PA溶栓获益明溶栓获益明确，不是溶栓禁忌症。确，不是溶栓禁忌症。1.Predic
27、ting prognosis after stroke:A placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial.Neurology,2000,55:952-9592.Time course of tissue plasminogen activator-induced recanalization in acute cardioembolic stroke:a case-control study.Stroke,2001,32:282
28、1-2827.3.Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke:Does stroke subtype really matter?Neurology,2004,61:71-75.溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或
29、抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？后循环卒中 大约大约1/51/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞时的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞时最严重的卒中最严重的卒中 早期用于治疗基地动脉血栓形成是由导管血管内介入途径早期用于治疗基地动脉血栓形成是由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓到达栓塞处进行动脉溶栓 开放性研究显示静脉用开放性研究显示静脉用rt-PArt-PA溶栓同样有效溶栓同样有效 LindbergLindberg等报道了等报道了5050例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用患者静脉用rt-PArt-PA的疗效，发现患者的存活
30、率、血管内再的疗效，发现患者的存活率、血管内再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似 一项比较静脉（一项比较静脉（7676例患者）和动脉（例患者）和动脉（344344例患者）溶栓的例患者）溶栓的metameta分析发现其生存率和预后结果大体相当，分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%24%的动脉的动脉溶栓患者和溶栓患者和22%22%的静脉溶栓患者预后良好的静脉溶栓患者预后良好 Hacke W，et al.Stroke 1988；19:1216-1222 Lindberg PJ，et al.JAMA 2004:1882-1888 Lindberg PJ，
31、et al.Stroke 2006；37:922-928溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？卒中时癫痫 由于依靠临床检查和头由于依靠临床检查和头CTCT扫描很难区分缺血性卒扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的中和癫痫发作后的ToddTodd麻痹，
32、目前的指南将卒中麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列 核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注影、灌注CTCT或或CTCT动脉血管造影可以用于证实合并动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中癫痫时诊断急性缺血性卒中 Selim M，et al.Cerevascular Dis 2002；14：54-57 Sytaja PN，et al.Stroke 2006:；37:915-917溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发
33、生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？孕妇 对对于于孕孕期期应应用用溶溶栓栓剂剂的的主主要要顾顾虑虑是是对对胎胎盘盘的的影影响响，有有可可能能导导致致早早产产、胎胎盘盘早早剥剥或或胎胎儿儿死死亡亡 对对怀怀孕孕的的缺缺血血性性卒卒中中患患者者不不宜宜拒拒绝绝行行静静脉脉r rt t-P PA A治治疗疗，必必须须仔仔细细权权衡衡风风
34、险险和和收收益益 妊妊娠娠期期中中重重度度卒卒中中患患者者，若若患患者者静静脉脉溶溶栓栓获获益益大大于于子子宫宫 出出血血风风险险，可可以以考考虑虑静静脉脉使使用用 r rt t-P PA A(I Il lb b 级级推推荐荐，C C 级级证证据据）。产产后后早早期期（分分娩娩后后 11.1mmol/L11.1mmol/L的患者出血风险也大大增加的患者出血风险也大大增加一项经一项经rt-PArt-PA治疗的治疗的138138例患者的回顾性分析显示，当血糖例患者的回顾性分析显示，当血糖水平水平8.4mmol/L8.4mmol/L时出血的比率明显增加时出血的比率明显增加;血糖水平血糖水平11.1m
35、mol/L11.1mmol/L和和25%25%的症状性出血率相关的症状性出血率相关新指南血糖处理推荐高血糖高血糖 ：血糖超过：血糖超过10mmol/L10mmol/L可给予胰岛素降血糖；可给予胰岛素降血糖；血糖应控制在血糖应控制在7.7-10mmol/L7.7-10mmol/L。低血糖：低血糖：血糖低于血糖低于3.3mmol/L3.3mmol/L，可给予，可给予10%-20%10%-20%的葡萄糖口的葡萄糖口 服或注射治疗。低血糖的危害较大，应高度重视服或注射治疗。低血糖的危害较大，应高度重视溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的
36、患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？抗血小板治疗并非是溶栓禁忌抗血小板治疗并非是溶栓禁忌2016新指南推荐 正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用用 rt-PA rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用险，可以推荐使用(I (I 级级 推荐，推
37、荐，A A 级证据）。级证据）。正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用用 rt-PA rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用险，可以推荐使用(I (I 级级 推荐，推荐，B B 级证据）。级证据）。2016新指南推荐 目前使用抗凝药物华法林，目前使用抗凝药物华法林，INR1.7 INR1.7 或或 PT 15 PT 15秒秒，不推荐静脉溶栓，不推荐静脉溶栓 应用低分子肝素应用低分子肝素2424小时内小时内不推荐静脉溶栓不推荐静脉溶栓 目前使用新型口服抗凝药物，不推荐静脉溶栓，目前使用新型口
38、服抗凝药物，不推荐静脉溶栓，停用停用 4848小时小时，可以考虑，可以考虑溶栓临床应用所面临的问题溶栓临床应用所面临的问题 如何确定卒中发生时间？如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？症状轻的患者？严重卒中？严重卒中？8080岁以上老年人？岁以上老年人？房颤者？房颤者？后循环梗死病人？后循环梗死病人？卒中时癫痫？卒中时癫痫？妊娠？妊娠？月经妇女？月经妇女？高血糖病人？高血糖病人？在用抗血小板药或抗凝药？在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？如何预测出血风险？0分分2%，1分分5%，2分分10%，3分分15%，3分分44%脑梗死严重程度的预测（脑梗死严重程度的预测（CT指标指标ASPECTAS
39、PECT评分评分）脑梗死脑梗死CTCT分型分型大脑梗死大梗死大梗死：病灶直径5cm，病变范围超过一个脑叶。中梗死中梗死：病灶直径35cm，病变范围小于一个脑叶。小梗死小梗死：病灶直径1.53cm。腔梗腔梗：病灶直径7ASPECT评分评分7 静脉内溶栓 同样的血管闭塞患者，同样的血管闭塞患者，可以有不同的预后：可以有不同的预后：年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。DW1 异常:类似于核心区Perfusion 异常:低灌注区Diffusion/Perfusion Mismatch=Penumbra2015
40、急性缺血性卒中血管内治疗中国指南患者的选择推荐患者的选择推荐(1)(1)实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞内大血管闭塞(I(I类推荐，类推荐，A A级证据级证据)。(2)(2)发病发病3h3h内内NIHSSNIHSS评评分分9 9分或发病分或发病6h6h内内NIHSSNIHSS评分评分7 7分时，提示存在大血管分时，提示存在大血管闭塞闭塞(a(a类推荐，类推荐，B B级证据级证据)。(3)(3)不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗(类类推荐，推荐，C C级证据级证据)。
41、大面积梗死定义为。大面积梗死定义为CTCT或或DWIDWI影像的影像的ASPECASPECTSTS评分评分61/3MCA1/3MCA供血区供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择。与血管内治疗功能性预后相关。与血管内治疗功能性预后相关(a(a类推荐，类推荐，B B级证据级证据)。(4)(4)单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I(I类推类推荐，荐，A A级证据级证据)。动动脉脉溶溶栓栓(1)(1)动脉溶栓开始时间越早临床预后越好动脉溶栓开始时间越早临床预后越好(I(I类推荐，类推
42、荐，B B级证据级证据)(2)(2)动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道及神经介入动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施条件的医院实施(I(I类推荐，类推荐，C C级证据级证据)。(3)(3)可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(A A类推荐，类推荐，B B级证据级证据)。发病。发病6 6小时内的小时内的MCAMCA供血区的供血区的AISAIS，当，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓可严格筛选患者后实施动脉
43、溶栓(I(I类推荐，类推荐，B B级证据级证据)。(4)(4)急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h(24h(bb类推荐，类推荐，C C级证据级证据)。溶栓流程优化 保持绿色通道畅通保持绿色通道畅通 简化验血项目简化验血项目 常备即可取用的爱通立，避免时间延误常备即可取用的爱通立，避免时间延误 急诊就地溶栓，避免血压波动急诊就地溶栓，避免血压波动准备溶栓者，应控制在收缩压准备溶栓者，应控制在收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压100mmHg100mmHg，否则易引起出血，否则易引起出血，建议先予负荷量降压药物建议先予负荷量降压药物 掌握动静脉溶栓指征，减少并发症掌握动静脉溶栓指征，减少并发症 建立溶栓数据库，建立溶栓数据库，持续质量改进持续质量改进急性缺血性卒中血管再通的质量保证 积极认真的态度积极认真的态度 迅速准确的判断迅速准确的判断 合理有效的措施合理有效的措施
