1、患者他汀序贯治疗策略（优选）患者他汀序贯治疗策略（优选）患者他汀序贯治疗策略在提高介入治疗技术同时进一步提升理念在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病变关注病人关注病人以患者为中心，探索介入患者规范管理模式以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术前术中术中术后术后 选择适宜的治疗方式选择适宜的治疗方式 规范围手术期药物治疗规范围手术期药物治疗 完善术后随访管理完善术后随访管理ACS患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后的天数后的天数累积死亡率累积死亡率 (%)(%)8.0
2、男性男性(n=1198)女性女性(n=546)Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.ACS患者需综合管理患者需综合管理1、急性期、急性期/围手术期用药的规范管理围手术期用药的规范管理n他汀类药物他汀类药物n抗血小板药物抗血小板药物n血管扩张药物血管扩张药物2、长期二级预防、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛、抗心绞痛B 血压、血压、-blockerC 降脂、戒烟降脂、戒烟D 降糖、饮食控制降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼患者教育、体育
3、锻炼阿托伐他汀针对阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC)立普妥80mg 降至62 mg/dL在提高介入治疗技术同时进一步提升理念辛伐他汀 20-40mg/天ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Patti G,et al.Presented in ACC 2009J Am Coll Cardiol 200
4、7;49:12728.30天时联合主要终点显著降低J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.ARMYDA-RECAPTUREPresented in ACC 2009E 患者教育、体育锻炼Int J Cardiol.ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%并且获益持续到研究结束AMYDA-RECAPTUREARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率Presented in ACC 2009ACS患者他汀干预策略患者他汀干预策略n早治疗，早获益！早治疗，早获益！n强化治疗，更多获益
5、！强化治疗，更多获益！n术前强化，额外获益！术前强化，额外获益！n长期治疗，持续获益！长期治疗，持续获益！1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后n MIRACL：早期（入院早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周周即显著减少心血管事件即显著减少心血管事件n NAPLES I：早期（术前早期（术前3天）天）他汀治疗显著降低他汀治疗显著降低围手期心肌梗死围手期心肌梗死MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂05101504812
6、16从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）曲线在曲线在1个月就分离个月就分离Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.nACS发生后及发生后及PCI术后短期（术后短期（30天）内他汀强化非常重要天）内他汀强化非常重要NAPLES I：PCI术前术前3天天他汀治疗显著降低他汀治疗显著降低围手期心肌梗死围手期心肌梗死Briguori C et al.Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 他汀组他汀组 对照组对照组 他
7、汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP III：n ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。n 所有因所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗n ACS患者应尽早使用他汀患者应尽早使用他汀加拿大加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：治疗质量监测指标制定小组：n 入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的的患者他汀治疗的前提，不论
8、患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39CMAJ October 21,2008;179(9)2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后术前负荷量他汀，显著改善近期预后nNAPLES IInARMYDA-ACSnARMYDA-RECAPTURENAPLES II：PCI术前术前负荷量阿托伐他汀对负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期
9、PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括（包括SAP和和UAP）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（338名）名）术前术前24小时小时不服用阿托伐他汀不服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN(围手术期心梗围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生围手术期心梗的发生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0
10、.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009阿托伐他汀阿托伐他汀N=338安慰剂安慰剂N=330cTnI 3UNL患者的百分比患者的百分比051015202530354026.639.1p 0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)阿托伐他汀阿托伐他汀N=338安慰剂安慰剂N=330针对针对NAPLES II 专家述评专家述评 之前的之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使汀可通过降脂外作
11、用使ACS患者早期获益。患者早期获益。PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室现在了导管室。临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。术前一晚就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA)ARMYDA-ACS:术前应用他汀对接受术前应用他汀对接受PCI的的ACS患者预后的影响患者预后的影响入选患者入选患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者给予早期介入治疗
12、（给予早期介入治疗（30天天)他汀他汀治疗的择期治疗的择期PCI的的稳定型心绞痛稳定型心绞痛 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in ACC 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，长期他汀治疗的患者，PCI术术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%Schwartz GG,ET AL.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.CCU=coronary car
13、e unit.术前12小时 80mg针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后Dr Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy)PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。ACS患者入院立即启动他汀J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.辛伐他汀 20-40mg/天“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40
14、mg/日已经是强化的他汀治疗”之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。他汀组 对照组-Schwartz教授，MIRACL主要研究者但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗ARMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀 40mg/日平均随访两年，最少18个月012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 1.8(
15、0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架多个支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041Presented in ACC 2009012LVEF 5ULN的患者比例Presented in ACC 2009J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后Schwartz GG,ET AL.ARMYDA-RECAPTURE但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg
16、/d阿托伐他汀存在困难。研究设计：专门针对研究设计：专门针对ACS患者患者随访随访4.8年年随机分组随机分组立普妥立普妥 80mg/天天辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg/天天n IDEAL研究研究8,888名名CHD患者中患者中的的999名名ACS患者患者n 随机分组前随机分组前2个月内发生过心肌个月内发生过心肌梗死的梗死的ACS患者患者患者群患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）卒中和血管重建）IDEAL-ACS亚组分析：亚组分析：长期他汀强化治疗能否使长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益患者
17、获益IDEAL-ACS：他汀强化治疗：他汀强化治疗5年，显著降低年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件患者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）01234510203040506018%RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）ACS患者应坚持长期强化他汀治疗患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化日已经是强化的他汀治疗的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时
18、间，由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发事件发生后这种他汀强化治疗应坚持生后这种他汀强化治疗应坚持2年年”-Schwartz教授，教授，MIRACL主要研究者主要研究者Schwartz et al,American Heart Journal,March 2005;377-380.ACS患者他汀序贯治疗策略建议患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前术前2小时他汀强化小时他汀强化阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日PCI 治疗者治疗者术后维持他汀治疗术后维持他汀治疗阿托伐他汀阿托伐他汀 40mg/日日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE药物治疗者药物治疗者ACS患者入院立
19、即启动他汀患者入院立即启动他汀阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）日（一次）MRICAL维持他汀强化治疗维持他汀强化治疗阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/日日MRICALPROVE IT出院带药出院带药前前1个月阿托伐他汀个月阿托伐他汀40mg/日日之后阿托伐他汀之后阿托伐他汀 20mg/日长期维持日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITn依据依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手围手术期及术后患者如何使用立普妥？术期及术后患者如何使用立普妥？A.入院：立普妥入院：立普妥80mg PCI术前术前2小时：立普妥小时：立普妥4
20、0mg/日日 PCI术后：立普妥术后：立普妥40mg/日日出院带药：立普妥出院带药：立普妥40mg/日维持日维持1个月个月 B.入院：立普妥入院：立普妥80mg PCI术前术前2小时：立普妥小时：立普妥40mg/日日 PCI术后：维持立普妥术后：维持立普妥40mg/日日出院带药：立普出院带药：立普妥妥40mg/日日1个月个月长期维持（二级预防）：立普妥长期维持（二级预防）：立普妥20mg/日日n依据依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手围手术期及术后患者如何使用立普妥？术期及术后患者如何使用立普妥？正确答案：正确答案：B.入院：立普妥入院：立普妥80mg PC
21、I术前术前2小时：立普妥小时：立普妥40mg/日日 PCI术后：维持立普妥术后：维持立普妥40mg/日日出院带药：立普出院带药：立普妥妥40mg/日日1个月个月长期维持：立普妥长期维持：立普妥20mg/日日J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势ACS患者入院立即启动他汀Dr Christopher Cannon(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA)2004:110;227-39cTnI 3UNL患者的百分比Patti G,et al.虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患
22、者均应在入院24小时检测血脂ACS患者入院立即启动他汀平均随访两年，最少18个月在提高介入治疗技术同时进一步提升理念ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用的药物。因他汀在ACS和PCI围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在PCI围手术期使用的时机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULNCKMB 3UNL患者的百分比Presented in ACC 2009ACS患者他汀干预策略PROVE IT：A
23、CS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？2.因他汀在因他汀在ACS和和PCI围手术期丰富的证据，围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在您是否赞同他汀在PCI围手术期使用的时围手术期使用的时机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？早使用？A.同意同意 B.不同意不同意 n 长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用前实际情况看，长期使用80mg/d或或40mg/d阿托阿托伐他汀存在困难。伐他汀存在困难。n 综合我国国情和患者
24、实际情况，提倡围手术期内综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？患者应该如何坚持长期他汀治疗？MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件cTnI 3UNL患者的百分比ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？Adapted from Perers E et al.之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。2005;10
25、3:120-127.Dr Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy)辛伐他汀 20-40mg/天Dr Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy)主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Adapted from Perers E et al.ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂12 hrs、2hrsSc
26、hwartz GG,ET AL.PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.无主要心脏不良事件的存活率（）cTnI 3UNL患者的百分比CCU=coronary care unit.ACS患者他汀干预策略AMYDA-RECAPTURECK-MB5ULN的患者比例ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？Dr Christopher Cannon(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA)ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.2008
27、ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀CK-MB5ULN的患者比例阿托伐他汀80mg/日（一次）主要终点：30天内发生主要心脏不良事件Presented in ACC 2009cTnl5ULN的患者比例56;95%CI=0.ACS患者他汀干预策略Schwartz et al,American Heart Journal,March 2005;377-380.Presented in ACC 2009阿托伐他汀 80 mg阿托伐他汀 80 mgCannon CP et al.研究设计：专门针对ACS患者2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南强调：指南强调：所有患者均应在出院时处方他汀所有患者均应在出院时处方他汀 虽然目前的虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院患者均应在入院24小时检测小时检测血脂血脂 但这些指南又同时推荐，无论基线但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗水平，均应给予他汀治疗 所有患者均应在出院时处方他汀所有患者均应在出院时处方他汀Circulation,2008;118
