1、 气管长气管长1012 cm，在食道的前面，气管下端分成两条支，在食道的前面，气管下端分成两条支气管。气管和支气管的管壁中都排列着一些半环状的软骨。气管。气管和支气管的管壁中都排列着一些半环状的软骨。软骨环具有支架作用，且有弹性，使气管腔保持开放状态软骨环具有支架作用，且有弹性，使气管腔保持开放状态而管壁不致坍陷，从而保证气流畅通无阻。半环状软骨的而管壁不致坍陷，从而保证气流畅通无阻。半环状软骨的缺口部分是柔软的膜，由平滑肌和结缔组织构成，位置在缺口部分是柔软的膜，由平滑肌和结缔组织构成，位置在气管和支气管的背面。气管背面这一条柔软的膜是靠着食气管和支气管的背面。气管背面这一条柔软的膜是靠着食
2、道的，当我们吞咽食物的时候，不致于妨碍食物在食道内道的，当我们吞咽食物的时候，不致于妨碍食物在食道内通过，而且这种膜有一定的舒缩性，这有助于食道中的食通过，而且这种膜有一定的舒缩性，这有助于食道中的食团顺利下行。团顺利下行。支气管入肺后反复分支，愈分愈细，形成许多树枝状的分支气管入肺后反复分支，愈分愈细，形成许多树枝状的分支，这些分支的结构与气管相似，但随其管径变小，管壁支，这些分支的结构与气管相似，但随其管径变小，管壁变薄，软骨环逐渐变小，平滑肌则相对地逐渐增加。分支变薄，软骨环逐渐变小，平滑肌则相对地逐渐增加。分支到细支气管（口径在到细支气管（口径在l mm以下的小管）时，管壁的软骨以下的
3、小管）时，管壁的软骨环消失，管壁几乎全部由平滑肌构成，它的收缩和舒张影环消失，管壁几乎全部由平滑肌构成，它的收缩和舒张影响着细支气管口径的大小，从而控制进出肺内的气体量。响着细支气管口径的大小，从而控制进出肺内的气体量。细支气管再分支到呼吸性细支气管（下图）时，其管壁的细支气管再分支到呼吸性细支气管（下图）时，其管壁的某些部分向外突出，形成肺泡。因此，呼吸性细支气管兼某些部分向外突出，形成肺泡。因此，呼吸性细支气管兼有呼吸通道和气体交换的作用。有呼吸通道和气体交换的作用。呼吸性细支气管的分支为肺泡管。肺泡管是几个肺泡呼吸性细支气管的分支为肺泡管。肺泡管是几个肺泡囊的共同通道，四周都是肺泡的开口
4、。囊的共同通道，四周都是肺泡的开口。肺泡肺泡囊是几个肺泡共同开口的地方，由许多肺泡围绕而成。囊是几个肺泡共同开口的地方，由许多肺泡围绕而成。肺泡是多面形有开口的囊泡，与肺泡囊、肺泡管、肺泡是多面形有开口的囊泡，与肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管相通，壁很薄，由一层上皮细胞构成。呼吸性细支气管相通，壁很薄，由一层上皮细胞构成。相邻肺泡之间的组织叫肺泡隔。肺泡隔中含有丰富的相邻肺泡之间的组织叫肺泡隔。肺泡隔中含有丰富的毛细血管，以及与肺的弹性回缩有关的弹性纤维。毛细血管，以及与肺的弹性回缩有关的弹性纤维。此外，还含有肺泡吞噬细胞，它能吞噬吸入的此外，还含有肺泡吞噬细胞，它能吞噬吸入的灰尘，对肺起净化
5、作用。肺泡之间还有小孔，空气可灰尘，对肺起净化作用。肺泡之间还有小孔，空气可以通过小孔从一个肺泡进入另一个肺泡；左肺感染时，以通过小孔从一个肺泡进入另一个肺泡；左肺感染时，微生物也可以经过小孔而在肺内扩散。微生物也可以经过小孔而在肺内扩散。慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称简称慢支慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。性非特异性炎症。1992年国内普查的部分统计资料，患病率年国内普查的部分统计资料，患病率为为3.2%。吸烟者的患病率为吸烟者的患病率为10-20%。病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因病因尚
6、未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。和内因两个方面。（一）吸烟（一）吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。甚至痊愈。感染是慢支发生发展的重要因素，感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，主要为病毒和细菌感染，感染感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支
7、的继发感染和加剧病变发展只认为是慢支的继发感染和加剧病变发展的重要因素。的重要因素。如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧如刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，接触工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。故大气污慢支患病率远较不接触者为高。故大气污染也是本病重要诱发病因。染也是本病重要诱发病因。寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。寒冷常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于季寒冷季节，慢支发病及急性加
8、重常见于季寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。利于继发感染。喘息型支气管炎往往有过敏史。喘息型支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、有关。尘埃、尘螨、细菌
9、、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。素而致病。（一）呼吸道局部防御及免疫功能减低（一）呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用；气入空气具有过滤、加温和湿润的作用；气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物；细支气管和肺泡中还存在分泌免疫泌物；细支气管和肺泡中还存在分泌免疫球蛋白球蛋白A（SIgA），有抗病毒和细菌的作），有抗病毒和细
10、菌的作用。用。因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条件。件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较高。高。当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常当呼吸道副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的微弱刺激，可引起支气管收人不起作用的微弱刺激，可引起支气管
11、收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。气喘等症状。早期早期，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；鳞状上皮化生；病程较久病程较久而病情又较重者，而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期，层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓
12、延至细支气管和肺泡壁，形成肺组病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化阻塞性肺气肿和间质纤维化。一、症状一、症状 多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天从较病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天从较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。轻，
13、晚间睡前有阵咳或排痰。由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或体位变动引起刺激排痰，因此，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。或浆液泡沫性，偶可带血。若有严重而反复咯血，提示严重的肺部疾若有严重而反复咯血，提示严重的肺部疾病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染时，病，如肿瘤。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。喘息性慢支有支气管痉挛
14、，可引起喘息，喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。总之，咳、痰、喘为慢支的主要症状，并总之，咳、痰、喘为慢支的主要症状，并按其类型、病期及有无并发症，临床可有按其类型、病期及有无并发症，临床可有不同表现。不同表现。早期可无任何异常体征。早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在急性发作期可有散在的干
15、、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不一定。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征（见征（见“肺气肿肺气肿”节）。节）。如气道敏感性一般，长期的外界刺激可引如气道敏感性一般，长期的外界刺激可引起气道不同部位发生病理改变，在支气管起气道不同部位发生病理改变，在支气管系发生病变，无并发症时，称系发生病变，无并发症时，称单纯性慢性单纯性慢性支气管炎或喘息性支气管炎支气管炎或喘息性支气管炎；如在小气道（内径如在
16、小气道（内径2mm）发生病变，称）发生病变，称小气道疾患小气道疾患；如为不可逆性气道阻塞，称；如为不可逆性气道阻塞，称慢性阻塞性支气管炎慢性阻塞性支气管炎，如同时合并阻塞性，如同时合并阻塞性肺气肿时，则称慢性阻塞性肺病（肺气肿时，则称慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。）。可分为可分为单纯型和喘息型单纯型和喘息型两型。两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显
17、。显。按病情进展可分为三期：按病情进展可分为三期：1.急性发作期急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”等症状任何一项明显加剧。等症状任何一项明显加剧。2.慢性迁延期慢性迁延期 指有不同程度的指有不同程度的“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”症症状迁延一个月以上者。状迁延一个月以上者。3.临床缓解期临床缓解期 经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。一、一、X线
18、检查线检查 早期可无异常。病变反复发作，引起支气早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下，以下肺野较明显。肺野较明显。早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速容积曲线在呼气流速容积曲线在75和和50肺容量肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容积可增加。发展到容积更为敏感；闭合容积可增加。发展到
19、气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（量占用力肺活量的比值减少（70），），最大通气量减少（预计值的最大通气量减少（预计值的80）。）。慢支急性发作期或并发肺部感染时慢支急性发作期或并发肺部感染时 可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。型者嗜酸粒细胞可境多。涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破
20、坏的杯涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。诊断：诊断：*根据咳嗽、咳痰或伴喘息，根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续每年发病持续三个月，连续两年或以上三个月，连续两年或以上，并排除其他心、，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可线、呼吸功能等）亦可诊断。
21、诊断。一、支气管哮喘一、支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。症状。常有个人或家族过敏性疾病史。喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣控制后症状多可缓解，但肺
22、部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。和（或）肺气肿则难予区别。具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或气管造影或CT可以鉴别。可以鉴别。肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状肺结核患者多有结核中毒症状
23、或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经经X 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。患者年龄常在患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。塞性肺炎。以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一癌的可能，查痰脱
24、落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。般可明确诊断。采取防治结合的综合措施。采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应予解痉平喘的治疗。伴发喘息时，应予解痉平喘的治疗。对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。高机体抵抗力，预防复发为主。（一）控制感染（一）控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。病
25、人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有常用的有青霉素青霉素G、红霉素、喹诺酮类、头、红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。感染或产生耐药菌株。对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁、常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁、沐舒坦沐舒坦等。等。中成药止
26、咳也有一定效果。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。致病情恶化。常选用氨茶碱常选用氨茶碱 0.1TID 特布他林（特布他林（terbutaline）等口服）等口服 或用沙丁胺醇或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入剂。等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激
27、素，泼尼松可使用皮质激素，泼尼松2040mg/d。地。地塞米松、氢可、甲强龙等。塞米松、氢可、甲强龙等。气雾湿化吸入或加复方安息香酊，可稀释气雾湿化吸入或加复方安息香酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，亦可加入抗生素及痰液稀释剂。亦可加入抗生素及痰液稀释剂。木舒坦、双黄连、庆大等。木舒坦、双黄连、庆大等。加强锻炼，增强体质，提高免疫功能加强锻炼，增强体质，提高免疫功能 加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。耐寒锻炼能预防感冒。
