1、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症慢性原发性肾上腺皮质功能减退症Chronic primary adrenal insufficiency内科学 第6版 福建医科大学附属漳州市医院内分泌科 内内 容容 概述概述 病因及发病机理病因及发病机理 病理生理临床表现病理生理临床表现 诊断诊断 治疗治疗 肾上腺危象肾上腺危象概概 述述肾上腺肾上腺概概 述述概概 述述 急性急性肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 又称肾上腺危象又称肾上腺危象(Adrenal Crisis)慢性慢性肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 肾上腺皮质功能减退症（肾上腺皮质功能减退症（AIAI）分类）分类概概 述述按病变部位
2、分类按病变部位分类 原发性原发性：肾上腺疾病所致：肾上腺疾病所致 Addison Addison 病病 继发性继发性：下丘脑分泌：下丘脑分泌CRHCRH不足不足 或腺垂体分泌或腺垂体分泌ACTHACTH不足不足 概概 述述肾上腺皮质功能减退症（肾上腺皮质功能减退症（AIAI）分类）分类慢性原发性肾上腺皮质功能减退症慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison(Addison 病病)由于自身免疫由于自身免疫、结核等原因，破坏了结核等原因，破坏了90%90%以上的肾以上的肾上腺，而引起皮质激素不足所致的疾病上腺，而引起皮质激素不足所致的疾病 临床表现：临床表现：疲乏、软弱、色素沉着、低血压、疲
3、乏、软弱、色素沉着、低血压、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱水盐代谢失常、胃肠功能紊乱概概 述述AddisonAddison病病名病病名18551855年，英国盖伊斯医院年，英国盖伊斯医院 Thomas AddisonThomas Addison 首次报道了首次报道了1111例本病，详细描述了临床表现，特别是皮肤颜色例本病，详细描述了临床表现，特别是皮肤颜色的改变，并作了尸体解剖，表明主要为肾上腺被结核病变所破的改变，并作了尸体解剖，表明主要为肾上腺被结核病变所破坏坏.18621862年世界医学文献中以他的名字命名：年世界医学文献中以他的名字命名：Addisons disease Addisons
4、disease 艾迪生或阿狄森氏病艾迪生或阿狄森氏病 即即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症慢性原发性肾上腺皮质功能减退症首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临床内分泌学研究的里程碑分泌学研究的里程碑概概 述述流流 行行 病病 学学 患病率：每百万人有患病率：每百万人有39-6039-60人人 诊断时平均年龄诊断时平均年龄4040岁岁 范围范围17-7217-72岁岁概概 述述 既往国内以结核性多见，男多于女既往国内以结核性多见，男多于女 国外多为自身免疫所致，称特发性，女多于男国外多为自身免疫所致，称特发性，女多于男 概概 述述
5、流流 行行 病病 学学 肾上腺结核肾上腺结核既往为本病主要病因，现已减少既往为本病主要病因，现已减少。胸、腹胸、腹 血行播散血行播散 盆盆 腔腔 结核结核 双侧肾上腺双侧肾上腺90%90%被破坏被破坏 肾、肠肾、肠 肉芽肿、结节、干酪样坏死肉芽肿、结节、干酪样坏死 淋巴、巨嗜、内皮细胞浸润淋巴、巨嗜、内皮细胞浸润 肾上腺纤维化病变肾上腺纤维化病变、50%50%患者肾患者肾 上腺有钙化灶上腺有钙化灶病因与发病机理病因与发病机理 感感 染染感感 染染病因与发病机理病因与发病机理 目前本病的最常见病因。目前本病的最常见病因。双侧肾上腺皮质破坏双侧肾上腺皮质破坏,伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞伴淋巴细胞
6、、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏浸润，髓质不被破坏 约约75%75%血中可检出抗肾上腺自身抗体血中可检出抗肾上腺自身抗体 近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多近半数伴其他器官自身免疫性疾病，称自身免疫性多 内分泌综合征（内分泌综合征（autoimmune polyendocrine syndrome,autoimmune polyendocrine syndrome,APSAPS）。）。白种人白种人HLA BHLA B8 8、DWDW3 3频率较高。频率较高。自身免疫性肾上腺炎自身免疫性肾上腺炎病因与发病机理病因与发病机理自身免疫性多内分泌腺病综合征自身免疫性多内分泌腺病综合征（
7、APS）的常见表现）的常见表现I型APS II 型APS 平均起病年龄 主要表现 遗传方式 自身抗体的抗原 儿童 12岁 肾上腺功能减退、甲状旁腺功能减退、黏膜皮肤白念珠菌病、性腺功能低下，慢性活动性肝炎、恶性贫血常染色体隐性遗传 类固醇激素侧链裂解酶及17-羟化酶 成人 24岁 肾上腺功能减退、自身免疫性甲状腺病、1型糖尿病 显性遗传 21-羟化酶 恶性肿瘤转移恶性肿瘤转移 淋巴瘤淋巴瘤 白血病浸润白血病浸润 淀粉样变性淀粉样变性 双侧肾上腺切除、放疗双侧肾上腺切除、放疗 肾上腺酶系抑制药肾上腺酶系抑制药 先天性肾上腺发育不良先天性肾上腺发育不良 肾上腺脑白质营养不良症肾上腺脑白质营养不良症
8、其他少见原因其他少见原因病因与发病机理病因与发病机理皮质醇缺乏表现皮质醇缺乏表现 皮肤粘膜色素沉着皮肤粘膜色素沉着 出现于出现于暴露部位暴露部位摩擦部位摩擦部位粘膜粘膜疤痕疤痕 最具特征的表现最具特征的表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现 Addison病病理生理和临床表现病理生理和临床表现 Addison病病理生理和临床表现病理生理和临床表现粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处粘膜色素沉着见于齿龈、舌部、颊粘膜等处反馈调节反馈调节 CRH +-ACTH +F 对对垂垂体体反反馈馈抑抑制制减减弱弱ACTH MSH LPH 皮肤皮肤口腔粘膜口腔粘膜牙龈牙龈 舌面舌面掌纹掌纹 甲皱甲皱乳晕乳
9、晕 腰季腰季瘢痕处瘢痕处摩擦处摩擦处色色素素沉沉着着色素沉着色素沉着原因原因 垂体垂体ACTHACTH 黑素细胞刺激素（黑素细胞刺激素（MSHMSH）促脂素（促脂素（LPHLPH）皮质醇缺乏表现皮质醇缺乏表现 病理生理和临床表现病理生理和临床表现 胃肠系：食欲减退，嗜咸食，体重减轻胃肠系：食欲减退，嗜咸食，体重减轻，恶心、呕吐，恶心、呕吐，胃酸过少，消化不良，腹泻，腹胀及腹痛等。胃酸过少，消化不良，腹泻，腹胀及腹痛等。神经、精神系：乏力易疲劳、表情淡漠、嗜睡甚至精神神经、精神系：乏力易疲劳、表情淡漠、嗜睡甚至精神失常等。失常等。心血管系：血压降低，心脏缩小，心音低钝，常有头昏心血管系：血压降低
10、，心脏缩小，心音低钝，常有头昏、眼花或直立性昏厥（体位性低血压）。、眼花或直立性昏厥（体位性低血压）。泌尿系：水排泄功能减弱，在大量饮水后可出现稀释性泌尿系：水排泄功能减弱，在大量饮水后可出现稀释性低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，低钠血症。糖皮质激素缺乏及血容量不足时，ADHADH释放释放增多，也是造成低血钠的原因之一增多，也是造成低血钠的原因之一皮质醇缺乏表现皮质醇缺乏表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现 代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发代谢障碍：糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖症。储存脂肪消耗，脂肪的动员和生空腹低血糖症。储存脂肪消耗，脂肪的动员和利用皆减
11、弱。利用皆减弱。对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些对感染、外伤等各种应激能力减弱，在发生这些情况时，可出现急性肾上腺危象。情况时，可出现急性肾上腺危象。生殖系：女性患者的阴毛、腋毛减少或脱落、月生殖系：女性患者的阴毛、腋毛减少或脱落、月经失调或闭经，但病情较轻者仍可生育；男性常经失调或闭经，但病情较轻者仍可生育；男性常有性功能减退。有性功能减退。病理生理和临床表现病理生理和临床表现皮质醇缺乏表现皮质醇缺乏表现醛固酮缺乏醛固酮缺乏 1.1.低钠、低氯、低血压、高血钾、代谢性酸中毒低钠、低氯、低血压、高血钾、代谢性酸中毒肾重吸收肾重吸收NaNa不足，尿不足，尿NaNa排出增多，继而水和氯化
12、物丧失，排出增多，继而水和氯化物丧失，K K、H H和和NHNH4 4排出减少，致血钠降低，血容量减少，静脉回排出减少，致血钠降低，血容量减少，静脉回流及心输出量减少，出现血压下降甚至休克；血钾升高，血流及心输出量减少，出现血压下降甚至休克；血钾升高，血pHpH降低出现酸中毒。降低出现酸中毒。2.2.血容量减少、血液浓缩、血细胞比容升高，致肾灌注减血容量减少、血液浓缩、血细胞比容升高，致肾灌注减少，使尿素氮等代谢产物滞留引起氮质血症，严重时可发生少，使尿素氮等代谢产物滞留引起氮质血症，严重时可发生肾功能衰竭。肾功能衰竭。病理生理和临床表现病理生理和临床表现潴钠排钾功能减退 乏力乏力 虚弱虚弱、
13、消瘦消瘦 直立性低血压直立性低血压 晕厥晕厥 休克休克醛固酮缺乏表现醛固酮缺乏表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现其他表现其他表现 其他自身免疫性疾病的临床表现其他自身免疫性疾病的临床表现 结核的临床表现结核的临床表现病理生理和临床表现病理生理和临床表现（一）生化：（一）生化：Na+130mmol/LNa+130mmol/L Cl Cl 85mmol/L 5.5mmol/L K+5.5mmol/L Ca 2 Ca 2 脱水明显，脱水明显，Na+Na+不明显，不明显，BUNBUN OGTT OGTT呈低平曲线呈低平曲线 FPGFPG （二）血常规：（二）血常规：Hb Hb、少数恶性贫血、少数
14、恶性贫血、WBCWBC分类：分类：NN、LL、EE。辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查（三）激素测定：三）激素测定：1 1血浆皮质醇（血浆皮质醇（F F）3g/dl 20g/dl F 20g/dl可排除本症可排除本症 2.2.尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（UFCUFC）尿尿1717OHCS/24h OHCS/24h 尿尿1717KS/24h KS/24h 3.3.血浆血浆ACTH 55pmol/L,ACTH 55pmol/L,88 88440pmol/L(440pmol/L(正常正常18pmol/L)18pmol/L)N-POMC N-POMC辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查实验项目实验项
15、目 AddisonAddison病病 继发肾上腺皮质功能减退继发肾上腺皮质功能减退ACTH25U+5%GS.500 ml iv ACTH25U+5%GS.500 ml iv 不兴奋不兴奋 轻、早期可兴奋；严重者低或延迟反应轻、早期可兴奋；严重者低或延迟反应 UFC 200g/24hUFC 200g/24h快速快速ACTHACTH兴奋试验兴奋试验 3030F18ug/dl F20ug/dl20ug/dl排除排除AddisonAddison(ACTH 0.25mg(ACTH 0.25mg)可兴奋可兴奋(垂体性垂体性 术后术后)高高 55-440 55-440 低或正常低值低或正常低值 低值低值 正
16、常正常（四）肾上腺自身抗体（四）肾上腺自身抗体（+）。）。（五）影像学检查：（五）影像学检查：1 1、胸片：心脏缩小，可有肺结核；、胸片：心脏缩小，可有肺结核；2 2、肾上腺有浸润病灶，、肾上腺有浸润病灶，CT/XCT/X线示肾线示肾 上腺肿大上腺肿大 3 3、自身免疫性疾病所致、自身免疫性疾病所致AddisonAddison，肾，肾 上腺缩小上腺缩小 4 4、50%50%有肾上腺钙化灶。有肾上腺钙化灶。辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1.1.乏力、食欲减退、体重减轻、血压下降等多系统乏力、食欲减退、体重减轻、血压下降等多系统表现；表现；2.2.较有特征性的体征为皮肤、粘膜色素沉着
17、；较有特征性的体征为皮肤、粘膜色素沉着；3.3.尿尿UFCUFC、血、血F F；血钠；血钠、血糖、血糖4.4.血浆血浆ACTHACTH浓度增高。浓度增高。5.5.最有价值的检查为最有价值的检查为ACTHACTH兴奋实验，不被兴奋；兴奋实验，不被兴奋；诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1 1结核、消化系统肿瘤引起的消瘦、乏力结核、消化系统肿瘤引起的消瘦、乏力2 2其他疾病引起的色素沉着其他疾病引起的色素沉着 黑变病黑变病 血色病血色病 药物及重金属药物及重金属 慢性肝病慢性肝病 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 乏力、虚弱和抑郁乏力、虚弱和抑郁 纳差和体重减轻纳差和体重减轻 头晕和体位性低血压头晕和体位性
18、低血压 恶心、呕吐和腹泻恶心、呕吐和腹泻 低钠血症和低血糖症、轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和低钠血症和低血糖症、轻度正细胞性贫血，淋巴细胞和嗜酸性白细胞增多嗜酸性白细胞增多 皮肤黏膜色素沉着皮肤黏膜色素沉着 高血钾症高血钾症 白斑白斑 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎 肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状肾上腺脑白质营养不良的中枢神经系统症状 无明显贫血但皮肤色苍白无明显贫血但皮肤色苍白 闭经、阴腋毛稀少、性欲下降、阳痿和小睾丸闭经、阴腋毛稀少、性欲下降、阳痿和小睾丸 继发性甲状腺功能减退继发性甲状腺功能减退 青春期前生长加速消失、青春期延迟青春期前生长加速消失、青春期延迟 头痛、尿崩症、
19、视力下降和视野缺陷头痛、尿崩症、视力下降和视野缺陷 教育患者服用激素终身替代治疗教育患者服用激素终身替代治疗 平时：基础量，有并发症：适当加量。平时：基础量，有并发症：适当加量。携带疾病卡，注明自己姓名、年龄、住址、为肾携带疾病卡，注明自己姓名、年龄、住址、为肾上腺功能不全的患者。携带必备的糖皮质激素。上腺功能不全的患者。携带必备的糖皮质激素。营养：高糖、高蛋白、多种维生素、易消化吸收营养：高糖、高蛋白、多种维生素、易消化吸收的食品。的食品。基础治疗基础治疗治治疗疗原则原则 1 1长期替代，个体化。长期替代，个体化。2 2早多晚少。早多晚少。3 3以最小剂量达治疗量，防治骨质疏松。以最小剂量达
20、治疗量，防治骨质疏松。4 4给药方法：给药方法：上午上午8 8：0000前前 下午下午4 4：0000前前氢化可的松氢化可的松(Hydrocortisone)15(Hydrocortisone)152020mg 5mg 510mg PO 10mg PO 可的松可的松(Cortisone)(Cortisone)252537.5mg 6.2537.5mg 6.2512.5mg PO 12.5mg PO 泼泥松（泼泥松（PrednisonePrednisone）5.05.07.5mg 2.5mg PO7.5mg 2.5mg PO治治疗疗。疗效判断：疗效判断：体重体重 血压血压 血钾血钾 血钠血钠 肾
21、素活性肾素活性药适量：正常药适量：正常 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常药过量：药过量：正常正常 药量少：药量少：治治疗疗应激状况下，必须适当增加剂量应激状况下，必须适当增加剂量外科手术或其他应激时治疗外科手术或其他应激时治疗 应激应激 氢化可的松剂量氢化可的松剂量 感冒感冒 发热发热 加倍加倍 呕吐呕吐 加倍加倍 小手术小手术 加倍加倍 大中手术大中手术 术前术前1 1天天 100mg im100mg im 术日术日 200200300mg iv/im300mg iv/im 术后术后3 35 5天天 较大剂量较大剂量 iv/imiv/im 妊娠末妊娠末3 3月月 加倍加倍 分娩分娩 5
22、0mg iv/im q8h50mg iv/im q8h 治治疗疗食盐摄入食盐摄入8-108-10克克/天，出汗、腹泻时酌情加量天，出汗、腹泻时酌情加量。患者头昏、乏力、明显血压低，可加用盐皮质患者头昏、乏力、明显血压低，可加用盐皮质激素，激素，9 9氟氢可的松氟氢可的松0.05-0.1mg po 0.05-0.1mg po qd(8:00am)qd(8:00am)干草流浸膏（类去氧皮质酮作用）干草流浸膏（类去氧皮质酮作用）3-5ml/2-33-5ml/2-3次次/天；天；无法口服者，予去氧皮质酮（无法口服者，予去氧皮质酮（DOCADOCA）油剂，）油剂，1-1-2mg2mg肌注肌注/天天必要时
23、补充雄激素必要时补充雄激素 治治疗疗病因治疗病因治疗 如有活动性结核应积极抗结核治疗；如有活动性结核应积极抗结核治疗；合并自身免疫病者需做相应治疗合并自身免疫病者需做相应治疗 抗真菌抗真菌 抗病毒抗病毒 治治疗疗诱诱 因因肾上腺危象肾上腺危象临临 床床 表表 现现 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 血压降低、心率快、脉细微血压降低、心率快、脉细微 精神失常精神失常 高热高热 低血糖症低血糖症 低血钠症低血钠症 血钾：可低可高血钾：可低可高 休克、昏迷、死亡休克、昏迷、死亡肾上腺危象肾上腺危象急症患者以下情
24、况应考虑急症患者以下情况应考虑肾上腺危象肾上腺危象(Adrenal Crisis)不明原因的休克、昏迷不明原因的休克、昏迷 ，不明原因的低血糖。，不明原因的低血糖。所患疾病不太重而出现严重循环虚脱、脱水、休克所患疾病不太重而出现严重循环虚脱、脱水、休克、衰竭。、衰竭。难以解释的呕吐。难以解释的呕吐。难以纠正的电解质紊乱。难以纠正的电解质紊乱。血栓疾病、凝血机制障碍疾病患者出现血压下降、血栓疾病、凝血机制障碍疾病患者出现血压下降、休克、腰背部痛。休克、腰背部痛。体检发现色素沉着体检发现色素沉着 肾上腺危象肾上腺危象治治 疗疗 补充盐水补充盐水 2000ml-3000ml/2000ml-3000m
25、l/日日补充葡萄糖液补充葡萄糖液，避免低血糖，避免低血糖 糖皮质激素糖皮质激素 当日当日 氢化可的松氢化可的松 100mg iv st100mg iv st 氢化可的松氢化可的松 100mg ivgtt q6h100mg ivgtt q6h 次日，减至次日，减至 300mg/300mg/日，日，以后以后 渐减渐减(3-5(3-5天天)直至改为口服，终生替代直至改为口服，终生替代 治疗感染，去除诱因治疗感染，去除诱因肾上腺危象肾上腺危象教学目的与要求教学目的与要求1 1了解肾上腺皮质功能减退症的主要原了解肾上腺皮质功能减退症的主要原 因、病理生理要点。因、病理生理要点。2 2熟悉临床特征。熟悉临床特征。3 3掌握治疗方法掌握治疗方法。思思 考考 题题 简述简述Addison Addison 病病最具特征性的皮肤表现、部位及最具特征性的皮肤表现、部位及原因。原因。简述简述Addison Addison 病病治疗措施。治疗措施。简述肾上腺危象的表现及治疗措施简述肾上腺危象的表现及治疗措施Thanks!Thanks!
