1、 东莞市妇幼保健院 隗伏冰 大量输血及应急方案在产科出血中的应用 前言?产后出血是发展中国家孕产妇死亡的位原因?及时、正确的止血和输血方案是抢救成功的保障 前言 血液不能及时到位 输血方案不规范 血液成分搭配不科学 在繁忙的抢救中沟通中断 在临床抢救中 常常困扰我们 的问题 前言 凝血功能障碍 酸中毒 低体温 大量输血的并发症-死亡三角 前 言 输血在抢救急、危、重患者的过程中至关重要 1 2 3 及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用 制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义 前言 血液成分的管理机制指导方案 患者预后的最优化 血液成分管理的系统化?定义?
2、目标?风险（并发症）大量输血概述 大量输血概述(1U红细胞悬液为200ml全血制备)定义（调研结果）1.成人患者在24h输注红细胞悬液18U，或者24h输注红细胞悬液0.3U/kg(体重)2.美国血库存联合会(AABB):24小时内输血量达 患者总血容量,4小时内输 血超过血容量的1/2 3.大量输血概述大量输血概述?目标 1、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧 2、阻止出血(同时积极治疗产科原发病)3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率 大量输血概述大量输血概述-计划 3、针对大量输血预案(方案)及启动程序对医护人员进行定期培训 4、保证抢救过程有序进行 1、医院应制定大量输血
3、 预案(方案)或整体输血 方案 2、建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室 专家组成的大量输血会 诊机制 大量输血概述 风险（并发症）风险（并发症）1、凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血 2、酸碱代谢紊乱 3、低体温 4、输血相关性急性肺损伤 5、输血相关性循环超负荷 6、低钙血症、高钾血症 7、其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等 准备与评估?医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备?患者术前输血准备与评估 准备与评估?医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备 建立紧急状态下大量 输血应急会诊处置 预案，立即组织高 年资医师、麻醉科医 师、血液病专家及输血科专家对
4、伤情会 诊评估，及时实施复 苏与手术干预 临床手术科室 或急诊科医 师通知输血科 工作人员准 备足 够的血液成分保证第一 时间提供配 合性血液成分 准备与评估 1 2 临床科室医师尽早通 知检验科工作人员作 相应的血液检测并实 时监测检(监)测项 目包括血常规、血凝 筛查、血气及血液生 化等 主管医师根据检主管医师根据检 测结果，结合临床 情况对拟输注的血情况对拟输注的血 液成分及血液制液成分及血液制 品作相应调整品作相应调整 准备与评估?患者术前输血准备与评估（一）重大手术、估计术中会大量失血的手术 临床科室报请医院医务处(科)组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊，制定详尽的手术
5、预案，术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血 准备与评估 临床医生详细复习患者的医疗记录 对患者常规的术前凝血试验检测结果做出评估，术前咨询出血性疾病史(遗传性/获得性)，出血类型(粘膜性/非粘膜性)出血时间(立刻出血/延缓出血、儿童期/成人后)，是否应用抗凝药等;检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等 准备与评估?输血科术前准备充足的血液成分?输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备：减少异体血的使用量?确认身份，健全身份识别系统?尽早采集标本，统一标识 分科合作 输血科 检验科 血栓弹力图 临床术中出血评估 检测 项目 遗传的基础+环境的刺激，如蚕豆病等 试验检测实验室检查?一对一?确
6、认身份，健全身份识别系统?尽早采集标本，统一标识?分科合作?输血科?检验科?血栓弹力图?临床术中出血评估 血液 标本?不同指标检测?Plt?血常规、凝血等?术中Plt、Fib?抗凝与促凝后指标?TEG 频率 实验室检查?血液标本?精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带?临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室 和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程 在紧急情况下 实验室检查?检测项目?输血科：ABO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血?检验科：1、血常规:红细胞计数(RBC)、红细胞压积及血小板计数(Plt)2、常规凝血试验:血浆凝血酶原时
7、间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)，必要时检测纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer)3、血气及生化等相关项目 实验室检查?血栓弹力图(TEG)：1、全面准确反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血组分的数量和功能状态 2、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗 3、TEG 近来已被有关的国际方案优先推荐?临床医生术中出血评估：1、随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍 2、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等 3、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关
8、重要 Kor DJ，et alBest Pract Res Clin Anaesth，2019，24(1):51-64 1、血容量恢复?维持组织灌注与氧供?急性出血初期输液?控制出血?保持体温 3、辅助药物?抗纤维蛋白溶解药?氨甲环酸?抑肽酶 2、血液成分治疗?红细胞悬液?新鲜冰冻血浆?血小板悬液?冷沉淀及rF 大量输血的治疗 治 疗 治 疗?血容量恢复?维持组织灌注与氧供?急性出血初期输液?控制出血?保持体温 治 疗?维持组织灌注与氧供 1、此为大量失血后抢救的第一要务此为大量失血后抢救的第一要务 2、建立快速有效的液体复苏静脉通路，、建立快速有效的液体复苏静脉通路，3、防止因血容量不足而导
9、致的多器官衰竭、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭 治 疗 选用晶体液 与胶体液同 时输注 一般两者比 例为2(或3)1 晶体液以平衡 盐液为好，含 有碳酸氢钠的 平衡盐液 有利 于纠正酸中毒 急性出血初期输液急性出血初期输液 治 疗?控制出血 在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控 制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65 kPa)-Cotton BA,et al.J Trauma,2009，67(2):389-402 治 疗 保持体温 低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入 治 疗?血液成分治疗?红细胞
10、悬液?新鲜冰冻血浆?血小板悬液?冷沉淀及rF 治 疗?血液成分治疗红细胞悬液?作用：1、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容 2、红细胞通过血小板边缘化利于止血?输注时机：1、患者失血量达到自身血容量的30%40%时，考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注 2、当患者的血红蛋白(Hb)100g/L时，不考虑输注；Hb70g/L时应 考虑输注；Hb为(70100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等 情况决定是否输注 中华人民共和国卫生部令第 85 号.医疗机构临床用血管理办法.2019-08-01 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发【2000】第184号
11、Stainsby D,et al.Br Commit Stand Haematol,2019 治 疗?输注量：大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80100)g/L,或 Hct维持在28%30%即可?实验室检测：Hb与Hct应每12h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以 反映患者的失血状态 通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年 轻人，如产科隐性失血等 Stainsby D,et al.Br Commit Stand Haematol,2019 治 疗?血液成分治疗新鲜冰冻血浆（FFP）?作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动 性
12、出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正 已知的凝血因子缺乏的患者?输注时机：大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP与红细胞悬液比例为11(或2)(1UFFP为100ml)严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量35U时,应尽早应用FFP 中华人民共和国卫生部令第 85号.医疗机构临床用血管理办法.2019-08-01 治 疗?用量：调研数据显示:按(1530)ml/kg(体重)输注可降低死亡率,在2472h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP红细胞悬液=1:1(或2)美国麻醉学会推荐FFP 输注量为(1015)ml/kg，足量FF
13、P 可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib1.0g/L，应考虑输注冷沉淀 The American Society of Anesthesiologists.Anesth,2019 治 疗?实验室检测:1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况12h检测1次 2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L 时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加?TEG优先推荐 与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估 体内凝血状态 Kor DJ,et al.Best Pract
14、Res Clin Anaesth，2019 Ronald D,et al.Anesth,2009 治 疗?血液成分治疗血小板悬液?作用：止血?输注时机：1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt50109/L 当Plt50109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患 者2倍的血容量 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75109/L时即出现明 显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中 枢神经损伤建议维持在Plt100109/L)The American Society of AnesthesiologistsAnesth，2019 Liumbruno G，et alB
15、lood Transfus，2009 治 疗 2、治疗性输注?活动性出血压迫止血或电凝止血无效者?Plt=75109/L视作安全阈值?Plt75109/L,继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板?Plt18U时,应输注血小板悬液以维持Plt50ml.Kg-1.h-1成人?保持Plt75*109/L 允许的安全阈值是确保Plt50*109/L 如果严重多发伤、神经系统创伤、血小板功能异常需 确保Plt100*109/L 操 作?保持PT/APTT 输注FFP（12-15)ml/kg,（PT/APTT1.5X正常对照时，增加微血管出血）提前输注足量的FFP，融化30min（参照实验结果）FFP:红
16、细胞悬液=1:1或1:2（保持iCa2+1.13mmol/L）?保持Fib1.0g/L，避免DIC 如果FFP未能纠正出血，用冷沉淀,治疗原发病（休克、低体温、酸中毒）MTP方案 启动时机?输入悬红细胞5U?出血没控制?估计总需求10U?同时明显存在出血性休克和进行性出血的证据 MTP方案 启动程序?手术医师或麻醉医师书面通知,或先电话后书面通知输血科启动MTP?输血科立即准备血液和分发?启动后患者有持续性出血或预期有出血,麻醉师可要求再提供一次MPT。或要求30分钟自动发送一次。MTP方案 MPT的组成 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板或冷沉淀 6U：4U：1（治疗量）第1份MPT 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板 6U：4U：1（治疗量）第2份MPT 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：冷沉淀 6U：4U：1（治疗量）MTP方案 1.3.5份相同份相同 2.4.6份相同份相同 血小板和冷 沉淀交替 直至出血被控 制（或病人死 亡）MTP方案?MPT启动后要监测凝血指标和血常规结果?防止盲目输血加重凝血功能障碍和血小板 功能异常 1 2 MP T实施效果?降低死亡率?减少血液制品的用量?缩短开始输血的时间?降低器官功能衰竭的发生率?可能减少输血相关的并发症 MPT实施不利的方面?血库负担加重?可能会造成血液制品的浪费?可能增加输血相关的并发症 谢谢大家！
