1、室性心动过速 武进人民医院心内科武进人民医院心内科 潘杨妍潘杨妍室速病因z冠心病（心梗）等各种心脏病z缺氧、低镁、低钾zQT间期延长综合征z药物：洋地黄、抗心律失常药、交感胺、磷酸二酯酶抑制剂及抗抑郁药z特发性室速z其他室速发生机制z折返：浦肯野纤维或局部心肌传导速度与不应期差异z触发活动：早期后除极发生于动作电位2相或3相（长QT），延迟后除极发生于4相（洋地黄）z心室异位灶自律性增高室速分类z发作持续时间：持续性、非持续性、无休止性z起源部位：肌性及分支性zQRS-T特征：单形性、多形性（尖端扭转）、多源性、双向性z发生机制：折返、触发活动、自律性增高z有无心脏病：病理性及特发性室速z预后
2、：恶性、潜在恶性、良性z左或右束支阻滞型室速室速心电图z频率：100250次/分，持续室速180bpm，非持续室速120bpmz节律：规则或几乎规则，R-R互差0.02szQRS时间、形态：QRS0.12s，2/3QRS0.14s，2/3呈RBBB型，1/3呈LBBB型z心电轴：2/3心电轴左偏zQRS与P关系：房室分离、1:1室房逆传、度室房逆传、夺获与室性融合波室速心电图特征z室房分离：70无1:1室房逆传zQRS波宽度140msz室上性夺获或室性融合波z心电轴在90180z胸前导联QRS同向zRBBB型室速：V1导联单相、双相或兔耳波，V5、V6导联S波R波zLBBB型室速：V1导联 r
3、30ms、S波切迹、RS间期60ms，V6导联Q或 q波室速起源的心电图定位zLBBB型室速：起源于右室zRBBB型室速：起源于左室z冠心病室速：心电图定位较差z特发性室速：心电图定位较可靠室速的特殊检查z心脏彩超、冠脉造影z动态心电图z心室晚电位z心率变异性z心电生理检查室速电生理特点z室速H-V间期小于窦性H-V间期或为负值（心室冲动经希浦系统逆传）。室上速H-V间期窦性心律H-V间期z心动过速发作时行心房超抑制使QRS波形态及H-V间期恢复正常，有利室速诊断z程序电刺激在95持续性单形室速病人可诱发与临床相同的室速心动过速心电生理检查的临床应用诱发、终止室上速、室速鉴别诊断宽QRS波心动
4、过速区分不同类型室上性折返性心动过速阐明心动过速的机制确定心动过速起源点指导导管消融筛选抗心律失常药物Brugada的室速诊断标准（任一项）u胸导联无RS波u胸导联最长RS间期100msu房室分离：窦P、心室夺获或心室融合波uV1（V2）和V5（V6）导联QRS波形态符合室速Wellens的室速诊断标准u心室夺获或室性融合波u室速节律规则。不规则考虑房颤伴室内传导阻滞或房颤旁道下传u无预激或束支阻滞病史、未用抗心律失常药，而QRS波0.14s者，高度提示室速u额面电轴左偏有利室速诊断uV1导联及V6导联特异性波形uV1V6导联QRS波一致性向上或向下Chakko的室速诊断标准u原有束支阻滞而在
5、心动过速发作时有不同QRS波形态u以前心电图有心梗Q波u房室分离uRBBB型者QRS140ms，LBBB型者QRS 160msuQRS波额面电轴90180u胸导联呈LBBB型而电轴右偏u胸导联QRS波一致性向上或向下左束支阻滞型室速器质性心脏病的右室室速束支折返性室速（右束支前传、左束支逆传）致心律失常性右室心肌病右室特发性室速（右室流出道室速）右束支阻滞型室速Z器质性心脏病的左室室速Z左室特发性室速（左室间隔室速）Z束支折返性室速（左束支前传、右束支逆传，较少见）轻度不规则宽QRS波心动过速&多形性室速（尖端扭转型室速）&室率快房颤合并宽QRS波心动过速 房颤伴预激 房颤伴室内差传 房颤伴束
6、支阻滞 房颤伴室速&室律不规则房速、房扑伴宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速的临床鉴别室速与预激伴房颤的鉴别持续性单形性室速病因：各种器质性心脏病，冠心病心梗占70折返机制：局部去极化时产生低振幅碎裂电位 在缓慢传导区内起搏可隐匿拖带室速 隐匿拖带时伴有刺激（s）至QRS波的时间（S-QRS）延长发作持续时间30s，或持续15s以上有明显血流动力学障碍，表现心悸、黑朦、昏厥、休克，可发生室颤、猝死非持续性单形室速b“良性”或器质性心脏病b心悸、胸闷等症状，可耐受b发作时间30s，常为3-7个室性搏动，可与室性早搏或二、三联律并存，室率较慢，120bpm，160bpmb缺血性心肌病EF 40及
7、肥厚型心肌病预后不良，而EF40的其他心脏病者预后不明。特发性右室流出道室速b发生机制为触发活动（延迟后除极）b心电图呈左束支阻滞型伴电轴右偏 导联QRS波小，avL导联Q波，、avF导联高大R波b运动或静滴异丙肾上腺素可诱发室速b无器质性心脏病。异搏定及射频有效特发性左室间隔室速发生机制为折返心电图：右束支阻滞形伴电轴左偏。、导联主波向下；或导联主波向上，、导联主波向下。胸导联V1V6的S波逐渐加深，V6R/S1异搏定、心律平有效。室速起源于左后分支浦氏纤维，以往称为分支型室速。射频消融有效束支折返性室速Y大折返：右束支前传、左束支逆传，呈左束支阻滞型室速Y扩张型心肌病占95Y心悸、低血压、
8、晕厥、心脏骤停Y心动过速发作前心电图：AVB，类LBBB（左束支传导延迟，非左束支阻滞）Y心动过速心电图：LBBB型室速Y电生理：窦性心律时HV间期延长（70ms）。室速时QRS波前见希氏束电位和/或右束支电位Y药物疗效不佳，射频消融右束支可根治致心律失常性右室心肌病室速&右室扩大、室壁变薄、被脂肪及纤维组织代替&发生机制为折返，猝死可为其首发症状&心电图：类完全性或不完全性右束支阻滞，V1QRS0.11s（长于及V6导联），为右室局部传导延迟，非右束支阻滞，V1V3导联T波倒置，QRS波之后见低振幅小波（Epsilon波）&室速发作呈完全性左束支阻滞图形&治疗：胺碘酮，右室隔离术，射频消融术
9、及ICD双向性室速z洋地黄、乌头碱中毒及严重心脏病z发生机制：双源性室性激动；单源房室交界处激动交替性左、右束支下传；混合性：一个激动在心室，另一个激动在房室交界处z心电图：右胸前导联呈右束支阻滞形，额面电轴交替左偏或右偏，肢导联QRS呈交替性、双向性改变（左前及左后分支交替阻滞）儿茶酚胺敏感性室速肾上腺素能受体兴奋或轻微活动即可诱发，而-受体阻滞剂治疗有效的室速可发生于冠心病、心肌病变及无器质性心脏病临床特点：运动或静滴异丙肾上腺素可诱发室速；程控电刺激不能诱发；受体阻滞剂治疗有效；无器质性心脏病者为右室流出道室速尖端扭转型室速z两种：Q-T间期正常及Q-T间期延长（后者分为先天性及获得性）
10、z反复短暂性晕厥和心脏性猝死z心电图：QRS波极性和振幅不断改变，每隔320个心动周期围绕基线扭转其方向，每次发作3秒至10秒以上，可自行终止，极易复发，可致室扑、室颤z临床三种扭转型室速先天性长Q-T综合征z长Q-T综合征是一种家族性遗传性离子通道疾病，心肌复极时间延长不均一，易产生折返激动。目前发现七个亚型z临床心电图：Q-T间期延长、尖端扭转型室速和T波改变z表现为不明原因的晕厥、猝死z治疗：25硫酸镁2g静注，异丙肾上腺素静滴，-受体阻滞剂，钾通道开放剂和钠通道阻滞剂及ICD等获得性Q-T间期延长综合征的病因z缓慢型心律失常（AVB、SSS）z低钾、高钾、低镁z心肌缺血、心肌病、心肌炎
11、、二尖瓣脱垂等z脑血管意外z药物致QT间期延长：某些抗心律失常药、抗菌素、抗精神病药物、抗抑郁药及抗真菌药获得性Q-T间期延长综合征z机制：心肌复极不均一性，多处微折返激动z表现：基础心律为缓慢性心律失常；QTc延长；T波增宽、切迹、倒置、交替；u波明显，常与T波融合；发作性短暂性昏厥，表现为尖端扭转型室速z处理：异丙肾上腺素，临时或永久起搏器，25硫酸镁，纠正低钾及低镁，禁用、类抗心律失常药Q-T间期正常的尖端扭转型室速多见于冠心病，其发生机制为多发快速折返扭转型室速的临床及心电图表现窦性心律时Q-T间期正常发作间期不是缓慢型心律失常可用及类抗心律失常药Q-T间期极短的尖端扭转型室速尖端扭转
12、型室速的临床及心电图表现频率很快的多形性室速发作间期可见联律间期极短（280320ms）的室性早搏发作间期不是缓慢型心律失常，QT间期、T波、U波均正常异搏定有效胺碘酮静注治疗室速z适应症：血流动力学稳定的单形室速、不伴QT延长的多形室速、未明确诊断的宽QRS心动过速z静注胺碘酮应使用负荷量，首剂150mg加5葡萄糖30ml静推（10分钟），15分钟后不见复律可重复追加150mg静推，室速终止后在初始6小时内1mg/min，随后18小时0.5mg/min泵入，第一天总量控制在2000mg以内，使用不超过34天z应用剂量及方法个体差异性大胺碘酮治疗室速作用F胺碘酮属类抗心律失常药，实际上其作用较
13、广泛F静脉注射急性作用主要为类效应，但无类的促心律失常作用，不影响室内传导F口服慢性作用主要为类效应，使QT间期均匀性延长，在通常情况下不诱发尖端扭转型室速F有L型钙流阻滞及-受体阻滞作用，但无明显负性肌力的副反应终止室速发作其他静注药物z利多卡因z普鲁卡因胺z心律平（普罗帕酮）：c类，与普奈洛尔结构相似z溴苄胺：对室速、室颤有效，常用于利多卡因无效者z异搏定：特发性室速z苯妥英钠：洋地黄中毒z-受体阻滞剂：儿茶酚胺敏感室速室速的同步直流电复律v首选电复律：室速伴昏厥、休克、心力衰竭v药物治疗无效的室速应电复律v首次给以100200J同步电复律 首次电复律无效时可逐渐增加能量胺碘酮预防室速复发
14、z室速复律后预防室速复发，胺碘酮为优选药物之一z口服负荷量800mg/d，共23周，维持量不超过400mg/d，现多用100300mg/d维持z静注过渡到口服的方法：静脉维持量720mg/24h，不足一周者，停用时口服负荷量600mg/d，2周后改为200mg/d。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜太长，可考虑静脉使用的当天就开始口服（上述常规负荷量）胺碘酮的不良反应-受体阻滞剂预防室速复发z常用：倍他乐克、比索洛尔及卡维地洛z适应症：心绞痛、急性心梗、陈旧性心梗、慢性心衰、心肌病及二尖瓣脱垂等z预防室速复发与多种机制有关：抗心绞痛、抗心肌缺血、抗心律失常、抗交感神经及RAS的持续激活、防治心肌肥厚
15、、降血压及提高心室致颤阈值等z可与胺碘酮合用埋藏式心脏复律除颤器zICD（Implantable Cardioverter Defibrillator）可有效防治严重室速和/或室颤引起的心脏性猝死。ICD有抗室速、室颤和按需起搏两大功能z适用于各种原因引起的严重器质性心脏病并发致命性室速、室颤zICD可与抗心律失常药（胺碘酮和/或-受体阻滞剂）合用 室速的射频导管消融术z电生理检查：诱发、终止持续性室速，进行拖带，检测局灶性室速的起源及确定大折返环室速关键部位z三维Carto电解剖标测和高密度的四维Ensite心内非接触标测为新标测技术的进展，逐渐使各种室速都能进行有效标测及消融z适应症：左、右室特发性室速、束支折返性室速、致心律失常性右室心肌病以及分支性室速等z心肌梗死后室速射频消融术有进展
