1、临床肿瘤学临床肿瘤学吉林大学白求恩第一医院吉林大学白求恩第一医院 肿瘤妇科肿瘤妇科 岳岳 瑛瑛肿瘤中心肿瘤中心 刘子玲刘子玲放放 疗疗 科科 高高 玲玲 病历讨论病历讨论宋宋XXXX,女女,6161岁岁 病案号：病案号：01155760115576主诉：绝经后不规则阴道流血主诉：绝经后不规则阴道流血3 3个月。个月。婚育史：婚育史：1 19 9岁结婚，岁结婚，G G3 3P P2 2妇科检查：妇科检查：双合诊：外阴已婚已产型；阴道通畅，粘膜润软；宫颈后唇双合诊：外阴已婚已产型；阴道通畅，粘膜润软；宫颈后唇 可见菜花样肿物，直径约可见菜花样肿物，直径约2cm2cm，侵及右侧穹窿。宫，侵及右侧穹窿
2、。宫 体及双侧附件区未触及异常。体及双侧附件区未触及异常。肛诊：肛诊：直肠直肠可触及环形术后瘢痕，可触及环形术后瘢痕，主韧带、骶韧带质软，无结主韧带、骶韧带质软，无结 节及挛缩；双侧宫旁软，节及挛缩；双侧宫旁软，宫颈活动度好。宫颈活动度好。病病 历历 资资 料料病历讨论病历讨论讨论的问题讨论的问题 问题问题1:1:临床特点？最可能的诊断是什么？临床特点？最可能的诊断是什么？问题问题2:2:如何确诊？需做哪些辅助检查？如何确诊？需做哪些辅助检查？问题问题3 3：临床分期（临床分期（FIGOFIGO）？）？问题问题4 4：初次治疗如何选择？为什么？初次治疗如何选择？为什么？问题问题5 5：该病人术
3、后是否需要辅助治疗？该病人术后是否需要辅助治疗？病历讨论病历讨论1.1.临临床特点：床特点：2.2.最可能的最可能的诊断：宫颈癌？诊断：宫颈癌？子宫内膜癌？子宫内膜癌？?问题1:临床特点？最可能的诊断是什么临床特点？最可能的诊断是什么？病历讨论病历讨论 临床诊断：宫颈癌？临床诊断：宫颈癌？问题2:如何确诊?需做哪些辅助检查?辅助检查辅助检查?确诊确诊?病历讨论病历讨论细胞学细胞学超声超声HPVHPV阴道镜阴道镜CT/MRICT/MRI病理辅助检查病历讨论病历讨论阴道镜结果：宫颈原始鳞状上皮均匀，柱状上皮未见。宫颈后唇外口突出菜花样肿物。质脆，易出血。给予活检送病理。病历资料病历资料病历讨论病历
4、讨论妇科彩超：妇科彩超：子宫体子宫体萎缩，其后唇可见萎缩，其后唇可见22mm22mm20mm20mm不整形混不整形混 杂低回声光团，其内可见丰富血流信号。杂低回声光团，其内可见丰富血流信号。病历资料病历资料病历讨论病历讨论盆腔盆腔MRIMRI：子宫颈子宫颈体积增大，局部见团块影，约体积增大，局部见团块影，约2.3cm2.3cm，病，病灶边缘模糊，局部宫颈基质带不连续，病变与宫旁结构分界灶边缘模糊，局部宫颈基质带不连续，病变与宫旁结构分界尚清，尚清，累及阴道穹窿，累及阴道穹窿，未见达阴道下未见达阴道下1/3.1/3.病历资料病历资料病历讨论病历讨论胸片：双肺未见 活动性病变 病历资料病历资料病历
5、讨论病历讨论病历资料病历资料宫颈活检病理结果：宫颈活检病理结果：宫颈浸润性鳞状细胞癌宫颈浸润性鳞状细胞癌病历讨论病历讨论临床表现临床表现妇科检查妇科检查绝经后阴道流血。绝经后阴道流血。宫颈赘生物，直径宫颈赘生物，直径2cm2cm。宫颈活检宫颈活检浸润性鳞癌浸润性鳞癌盆腔盆腔MRIMRI子宫颈后唇约子宫颈后唇约2.32.3cmcm大小肿物大小肿物，累及阴道穹窿。累及阴道穹窿。诊断：子宫颈鳞状癌诊断：子宫颈鳞状癌诊诊 断断病历讨论病历讨论问题问题3 3：临床分期（：临床分期（FIGOFIGO）？）？几期？几期？依据？依据？病历讨论病历讨论 肿瘤严格局限在宫颈肿瘤严格局限在宫颈（扩展（扩展至宫体可以
6、被忽略）至宫体可以被忽略）超过子宫，未达到盆壁或阴超过子宫，未达到盆壁或阴道下道下1/3 1/3 达盆壁和达盆壁和/或阴道下或阴道下1/31/3和和/或引起肾盂积水或无功能肾或引起肾盂积水或无功能肾 肿瘤累及膀胱或直肠粘膜肿瘤累及膀胱或直肠粘膜 和和/或真骨盆或真骨盆 远处转移远处转移妇科检查：宫颈赘生物直妇科检查：宫颈赘生物直径径2cm2cm，侵及穹窿，触血。，侵及穹窿，触血。肛诊：双侧宫旁软，宫颈肛诊：双侧宫旁软，宫颈活动度好。活动度好。活检：宫颈浸润性鳞癌活检：宫颈浸润性鳞癌 A1A1病历讨论病历讨论宫颈癌宫颈癌FIGOFIGO分期相关规定分期相关规定盆腔检查和临床评估盆腔检查和临床评估
7、,是宫颈癌临床分期的基础；是宫颈癌临床分期的基础；最好由最好由2 2位或以上有经验的妇科肿瘤医师进行双合诊和位或以上有经验的妇科肿瘤医师进行双合诊和/或三合诊检或三合诊检查；查；FIGOFIGO分期仅限于下列检查分期仅限于下列检查:妇科内诊妇科内诊,阴道镜阴道镜,宫颈锥切宫颈锥切,宫腔镜宫腔镜,膀胱镜膀胱镜,直肠镜直肠镜,静脉肾盂造影。静脉肾盂造影。CTCT、MRIMRI、PET/CTPET/CT、淋巴管造影、淋巴管造影、腹腔镜等仅用于制定治疗计划的腹腔镜等仅用于制定治疗计划的参考参考,而不能作为改变临床分期的依据。而不能作为改变临床分期的依据。临床分期一经确认临床分期一经确认,随后的阳性发现
8、均不能改变其原有的临床分期随后的阳性发现均不能改变其原有的临床分期 。对于手术治疗的宫颈癌患者对于手术治疗的宫颈癌患者,术后可根据病理学检查结果重新进行术后可根据病理学检查结果重新进行手术病理学分期手术病理学分期,作为临床分期的补充作为临床分期的补充,以指导进一步的治疗。以指导进一步的治疗。病历讨论病历讨论手术？放疗？化疗？问题问题4 4：初始治疗如何选择？为什么？：初始治疗如何选择？为什么？病历讨论病历讨论 A:A:广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除 腹主动脉淋巴结切除腹主动脉淋巴结切除 B:B:次广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除次广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除 腹主
9、动脉淋巴结切除腹主动脉淋巴结切除 C:C:广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除 腹主动脉淋巴结切除腹主动脉淋巴结切除 D:D:盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗+含顺铂的同步化疗含顺铂的同步化疗治治 疗疗病历讨论病历讨论初始治疗初始治疗 无淋巴脉管间隙浸润的，筋膜外子宫切除术无淋巴脉管间隙浸润的，筋膜外子宫切除术 有淋巴脉管间隙浸润的，行改良广泛性子宫切有淋巴脉管间隙浸润的，行改良广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术除术盆腔淋巴结切除术 有生育要求（仅当锥切活检切缘阴性时），可有生育要求（仅当锥切活检切缘阴性时），可观察观察IA1 IA1 期期病历讨论病历讨论IA2 I
10、A2 期期 次广泛子宫切除术盆腔淋巴结切除术次广泛子宫切除术盆腔淋巴结切除术 近距离放疗盆腔放疗近距离放疗盆腔放疗 保留生育的：广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结保留生育的：广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除术切除术初始治疗IB1IB1期期IIA1IIA1期期 广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样除术腹主动脉旁淋巴结取样 盆腔放疗近距离放疗盆腔放疗近距离放疗 IB1IB1期（期（2CM2CM）保留生育功能者行）保留生育功能者行广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样除术腹主动脉旁淋巴结取样病历讨论病历讨论初始治疗初始治疗I
11、B2IB2期期IIA2IIA2期期 广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样腹主动脉旁淋巴结取样 新辅助化疗后广泛性子宫切除术盆腔新辅助化疗后广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 盆腔放疗含顺铂的同步化疗近距离盆腔放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗放疗 盆腔放疗含顺铂的同步化疗近距离盆腔放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗辅助性子宫全切术放疗辅助性子宫全切术病历讨论病历讨论IIBIIB、IIIAIIIA、IIIBIIIB、IVAIVA的处理的处理选择手术分期选择手术分期选择影像学检查分期选择影像学检查分期放化疗放
12、化疗初始治疗初始治疗病历讨论病历讨论IVBIVB期的处理期的处理全身性的治疗全身性的治疗个体化的放化疗个体化的放化疗综合性的治疗综合性的治疗 不同方式子宫切除的特点不同方式子宫切除的特点 解剖特点解剖特点 荕膜外荕膜外 次广泛次广泛 广泛的广泛的 直肠和膀胱旁间隙直肠和膀胱旁间隙 不需分离不需分离 需分离需分离 需分离需分离 主韧带主韧带 宫颈外侧宫颈外侧 全长的全长的1/3-1/2 全长全长 宫骶韧带宫骶韧带 宫颈处分离宫颈处分离 全长的全长的1/2 全长到直肠全长到直肠 阴道阴道 有一圈小的阴道袖口有一圈小的阴道袖口 2 阴道上阴道上1/3-1/2 输尿管输尿管 辨认和探查辨认和探查 游离
13、内侧及上方游离内侧及上方 从宫旁全部游离从宫旁全部游离v区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围病历讨论病历讨论宫颈癌宫颈癌 AA、B1B1期期A1A1期期手术手术同步放化疗同步放化疗化疗为主化疗为主全身治疗全身治疗B2B2、A2A2期期BB、AA期期BB期期术后术后同步放化疗同步放化疗高危因素高危因素观察观察间质浸润间质浸润1/31/3淋巴脉管间隙受侵淋巴脉管间隙受侵肿瘤直径肿瘤直径4cm4cm治疗路径治疗路径低分期低分期小病灶小病灶盆腔淋巴结盆腔淋巴结+阴道手术切缘阴道手术切缘+宫旁组织宫旁组织+病历讨论病历讨论 需要治疗的依据需要治疗的依据
14、:有高危因素有高危因素 原发肿瘤大原发肿瘤大4CM;4CM;深部间质受侵深部间质受侵1/3;1/3;淋巴淋巴脉管间隙受侵脉管间隙受侵;阴道阴道手术切缘阳性手术切缘阳性;宫旁组织阳性；宫旁组织阳性；淋巴结转移淋巴结转移 。问题问题5 5：该病人术后是否需要辅助治疗？：该病人术后是否需要辅助治疗？病历讨论病历讨论术后病理术后病理宫颈浸润性鳞状细胞癌，中分化。宫颈浸润性鳞状细胞癌，中分化。体积体积1.5cm1.5cm1.0cm1.0cm0.5cm0.5cm。浸润深度大于浸润深度大于1/21/2纤维肌壁纤维肌壁，癌距，癌距深切缘最近距离约深切缘最近距离约0.1cm0.1cm。深切缘。深切缘未见癌。未见
15、癌。脉管及神经可见癌浸润脉管及神经可见癌浸润。向上累及宫颈内口及子宫内膜，向向上累及宫颈内口及子宫内膜，向下未累及阴道。阴道切缘未见癌。下未累及阴道。阴道切缘未见癌。双侧附件未见明显病变。双侧附件未见明显病变。分送各组淋巴结未见癌转移（分送各组淋巴结未见癌转移（0/180/18）病历讨论病历讨论 A:A:观察观察 B:B:放疗放疗 C:C:化疗化疗 D:D:同步放化疗同步放化疗 E:E:最佳支持治疗最佳支持治疗病历讨论病历讨论病历讨论病历讨论放放 疗疗放放 疗疗 根治性放疗：适用各期宫颈癌，但主要应用于根治性放疗：适用各期宫颈癌，但主要应用于BB期以上期以上 中晚期患者及早期不能耐受手术治疗者
16、，中晚期患者及早期不能耐受手术治疗者，治疗效果相当，治疗效果相当，5 5年生存率相似。年生存率相似。术后辅助放疗：用于具有复发高危因素的患者。术后辅助放疗：用于具有复发高危因素的患者。目的在于消灭残存的肿瘤和亚临床病灶，目的在于消灭残存的肿瘤和亚临床病灶，对于具有局部复发高危因素的患者能显著对于具有局部复发高危因素的患者能显著 提高疗效，改善生存。提高疗效，改善生存。病历讨论病历讨论放放 疗疗宫颈癌的放射治疗由两部分组成：宫颈癌的放射治疗由两部分组成：体外放疗体外放疗 腔内放疗腔内放疗 高能直线加速器高能直线加速器高剂量率后装治疗机高剂量率后装治疗机病历讨论病历讨论放放 疗疗 体外放疗：主要照
17、射宫颈癌的盆腔蔓延、转移区域和高危转体外放疗：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延、转移区域和高危转移区。移区。腔内放疗：针对肿瘤的原发区的治疗，是任何方式的体外照腔内放疗：针对肿瘤的原发区的治疗，是任何方式的体外照射都不能取代的。射都不能取代的。子宫腔、阴道子宫腔、阴道天然管腔天然管腔 宫颈、宫体及阴道宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高对放射线耐受量高 剂量分布遵循平方反比定律，距离放射源近的组织、器官剂量分布遵循平方反比定律，距离放射源近的组织、器官（宫颈、子宫、阴道、宫旁）会受到很大的照射剂量，而远（宫颈、子宫、阴道、宫旁）会受到很大的照射剂量，而远离放射源的正常器官（膀胱、小肠、直肠）所受剂量很小。
18、离放射源的正常器官（膀胱、小肠、直肠）所受剂量很小。宫颈癌根治性放疗的基本方式：腔内放疗和体外放疗的合理宫颈癌根治性放疗的基本方式：腔内放疗和体外放疗的合理配合配合病历讨论病历讨论放放 疗疗体外放疗的照射范围：以影像学及术中情况为标准体外放疗的照射范围：以影像学及术中情况为标准原发灶及侵犯区域（术后患者除外）原发灶及侵犯区域（术后患者除外）淋巴引流区：闭孔淋巴结淋巴引流区：闭孔淋巴结 髂内淋巴结髂内淋巴结 髂外淋巴结髂外淋巴结 髂总淋巴结髂总淋巴结 骶前淋巴结骶前淋巴结 部分腹主部分腹主A A旁淋巴结旁淋巴结病历讨论病历讨论放放 疗疗体外放疗的技术：体外放疗的技术：三维适形放疗三维适形放疗 3
19、D-CRT 3D-CRT 调强适形放疗调强适形放疗 IMRTIMRT4野盒式照射9野均分调强病历讨论病历讨论放放 疗疗体外放疗的技术：体外放疗的技术：三维适形放疗三维适形放疗 3D-CRT 3D-CRT 调强适形放疗调强适形放疗 IMRTIMRT病历讨论病历讨论放放 疗疗体外放疗体外放疗处方剂量：处方剂量：通常选择通常选择6 610MV XMV X线，每次线，每次1.81.82.0Gy2.0Gy，每周，每周5 5次。次。总量总量 DT 45DT 4550Gy50Gy。宫旁残留，宫旁加量宫旁残留，宫旁加量DT10GyDT10Gy；阳性淋巴结，加量；阳性淋巴结，加量DT10GyDT10Gy。总治疗
20、时间：总治疗时间：6 67周。周。病历讨论病历讨论放放 疗疗腔内放疗：腔内放疗：根治性放疗：三管施源器根治性放疗：三管施源器照射范围：宫颈肿瘤区、阴道照射范围：宫颈肿瘤区、阴道及宫体及宫体处方剂量：处方剂量：4 46Gy/6Gy/次，次，1 12 2次次/周，周，A A点点(阴道穹阴道穹 窿上方窿上方2cm2cm旁开旁开2cm)2cm)总剂量总剂量757585Gy85Gy（体外（体外+腔内）腔内）通常在体外放疗通常在体外放疗3-43-4周后开始周后开始 病历讨论病历讨论放放 疗疗腔内放疗：腔内放疗：术后辅助放疗：单管施源器术后辅助放疗：单管施源器照射范围：阴道残端照射范围：阴道残端处方剂量：以
21、阴道粘膜处方剂量：以阴道粘膜下下0.5cm0.5cm为处方剂量点为处方剂量点5Gy/5Gy/次，共次，共2 2次（阴道残端残次（阴道残端残留的共留的共3 3次）次）体外放疗结束时给予体外放疗结束时给予病历讨论病历讨论 该患者的术后辅助放疗该患者的术后辅助放疗 体外放疗：？体外放疗：？腔内放疗：？腔内放疗：？放放 疗疗病历讨论病历讨论治治 疗疗病历讨论病历讨论 体外放疗体外放疗 +腔内放疗腔内放疗病历讨论病历讨论化化 疗疗n新辅助化疗新辅助化疗n同步放化疗同步放化疗 1.1.抑制放疗导致的肿瘤细胞损伤修复；抑制放疗导致的肿瘤细胞损伤修复；2.2.化疗使肿瘤细胞同步化，对放疗增敏作用。化疗使肿瘤细胞同步化，对放疗增敏作用。n晚期复发转移化疗晚期复发转移化疗病历讨论病历讨论临床表现临床表现妇科检查妇科检查病理学检查病理学检查FIGOFIGO分期分期选择选择治疗手段治疗手段同步放化疗同步放化疗确确诊诊病病例例手手 术术总总 结：宫颈癌诊断分期治疗结：宫颈癌诊断分期治疗病历讨论病历讨论病历讨论病历讨论
