1、心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件第一节第一节 抗栓和溶栓药物抗栓和溶栓药物药理机制：以急性冠脉综合征为例药理机制：以急性冠脉综合征为例急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心
2、肌梗死)抗凝药物抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再发挥作用）（激活抗凝血酶再发挥作用）直接凝血酶抑制剂：水蛭素等直接凝血酶抑制剂：水蛭素等凝血酶生成抑制剂：凝血酶生成抑制剂：Arixtra凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽维生素维生素K依赖性抗凝剂：华法令依赖性抗凝剂：华法令作用点：凝血酶作用点：凝血酶抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格
3、雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂第一代：尿激酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：第二代：tPA、scu-PA第三代：第三代：rPA、TNK-tPA纤溶药物纤溶药物作用点作用点-纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白溶解系统及药物作用纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶酶原纤溶酶原SK复合物复合物 结合纤溶酶原结合纤溶酶原（血清纤维蛋白）（血清纤维蛋白）游离纤溶酶原游离纤溶酶原 （血浆）（血浆）结合纤溶酶结合纤溶酶（血块纤维蛋白（血块纤维蛋白）r-tPA scuPA游离纤溶酶游离纤溶酶（血浆）（血浆）纤维蛋白溶解作用纤维蛋白溶解作用 （生理性）（生理性）纤维蛋白原溶解作用纤维蛋
4、白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用凝血因子蛋白水解作用 (病理性）病理性）抗纤溶酶抗纤溶酶第二节第二节 抗栓和溶栓治疗抗栓和溶栓治疗 患者特征患者特征 推荐推荐具有具有AMI典型缺血症状持续典型缺血症状持续12h：任一种批准的纤溶药物（任一种批准的纤溶药物（IA）心电图表现为心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞段抬高或左束支阻滞 推荐尿激酶、链激酶推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、阿尼普酶、（时间未知）（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）同上，但症状持续同上，但症状持续6小时小时 推荐给予阿特普酶优于链激酶（推荐给予阿特普酶优于链激酶（IA）已知链激酶
5、过敏或敏感已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）再发的再发的AMI 我们建议临床医生不要重复链激酶给药（我们建议临床医生不要重复链激酶给药（2C）AMI典型缺血症状持续时间典型缺血症状持续时间12h，纤溶治疗（纤溶治疗（2C）12导联心电图符合真正后壁导联心电图符合真正后壁MIAMI症状持续存在或血流动力学失代偿症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（静脉（IV）纤溶治疗（）纤溶治疗（2B）时间在时间在12-24h；心电图表现；心电图表现ST段抬高或左束支阻滞段抬高或左束支阻滞任何颅内出血（任何颅内出血（ICH）或闭合性颅脑损伤病史）或闭合性
6、颅脑损伤病史 不推荐溶栓治疗（不推荐溶栓治疗（1C+）或最近或最近3月内发生缺血性脑卒中（月内发生缺血性脑卒中（IS）临床情况临床情况 推荐推荐ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高段抬高ACS 首剂服用阿司匹林（首剂服用阿司匹林（160-325mg）然后长期服用然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受阿司匹林禁忌或不能耐受 氯吡格雷氯吡格雷75md/d，长期应用（，长期应用（1A）多数医疗环境下，多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者后
7、低危和中危的患者 单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）和阿司匹林（）和阿司匹林（2B）可以按标准方法和常规严密检测可以按标准方法和常规严密检测 长期（长期（4年年）口服）口服VKA（目标（目标INR3.5；国际标准化比值（国际标准化比值（INR），所有危险分层的患者），所有危险分层的患者 3.0-4.0），而不用阿司匹林（），而不用阿司匹林（2B）高危高危MI患者（大面积前壁患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、严重心力衰竭、建议建议MI后联合应用中等强度口服后联合应用中等强度口服VKA超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓
8、塞病史）超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小剂量阿司匹林）加小剂量阿司匹林 （100mg/d）3月（月（2A）高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA如果最后一次使用依诺肝素前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）维生素K依赖性抗凝剂：华法令心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24hPCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔
9、单抗（1A）维生素K拮抗剂（VKA）和阿司匹林（2B）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗雷帕霉素涂层支架后23月（1C+）；所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）临床情况 推荐心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗动脉粥样硬化血栓形成的样例肝素（5070IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值 200s（1C）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）临床情况临床情况 辅助抗栓治疗辅助抗栓治疗 推荐推荐 ST段
10、抬高段抬高AMI 阿司匹林阿司匹林 首剂服用（首剂服用（160-325mg）（无论是否接受溶栓治疗）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林过敏阿司匹林过敏 氯吡格雷氯吡格雷 负荷量负荷量300mg，维持量，维持量75mg/d（2C）链激酶溶栓链激酶溶栓 UFH 静脉静脉UFH（冲击量（冲击量5000U，随后体重，随后体重 80Kg，1000U/h维持；体重维持；体重 80Kg，800U/h维持，维持，APTT目标值目标值50-75s）（）（2C）或皮下注射（或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共，共 48h）（）（2A）系统或静脉血栓栓
11、塞（系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险）高风险 链激酶溶栓时给予链激酶溶栓时给予UFH（1C+）75岁、肾功能良好岁、肾功能良好 LMWH 替奈普酶溶栓，依诺肝素（替奈普酶溶栓，依诺肝素（30mg静脉静脉（男性肌酐（男性肌酐2.5mg/dL 冲击量，随后冲击量，随后1mg/KgSC，q12h）优于）优于 女性女性2.0mg/dL）UFH，7天天 （2B）ST段抬高段抬高AMI：链激酶溶栓：链激酶溶栓 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 Bivalirudin优于肝素，共优于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素诱导的已知或可疑的肝素诱导的 水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（
12、PA）合用）合用血小板减少症（血小板减少症（HIT）；纤溶治疗）；纤溶治疗 （1A）；）；Bivalirudin与链激酶合用（与链激酶合用（2A）前壁前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）左心室血栓。如最初左心室血栓。如最初12hAPTT75VS，减低输注速度。，减低输注速度。PCI+抗栓抗栓糖蛋白（糖蛋白（GP）b/a抑制剂抑制剂 临床情况临床情况 推荐推荐所有患者，尤其是直接所有患者，尤其是直接PCI或或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）顽固性心绞痛或有其他高危特征者顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （1A）ST段抬高段抬高
13、MI 推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽 阿昔单抗阿昔单抗0.25mg/Kg静脉冲击，继以静脉冲击，继以 10ug/分输注分输注12h （1A）；埃替非巴肽）；埃替非巴肽2 次静次静 脉冲击（每次脉冲击（每次 180ug/Kg，间，间 隔隔10min），继以），继以2.0ug/Kg输输 注注18h（1A）不建议不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）非非ST段抬高段抬高MI（NSTEMI）PCI前尽早使用前尽早使用GP b/a抑制剂抑制剂 （1A）不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）如如PCI前给予替罗非班，从注射替罗
14、非班开前给予替罗非班，从注射替罗非班开 始后始后PCI至少推迟至少推迟4h（2C）心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在，至少在PCI前前24h 内开始使用阿昔单抗（内开始使用阿昔单抗（1A）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗PCI+抗栓抗栓 支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后术后除了阿司匹林外，（除了阿司匹林外，（75mg/）912个月（个月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金
15、属支架后持续后持续2周（周（1B）动脉粥样硬化低危动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状患者，如孤立冠状动脉病变动脉病变氯吡格雷：裸金属支架后氯吡格雷：裸金属支架后2周（周（1A）；雷帕霉）；雷帕霉素涂层支架后素涂层支架后23月（月（1C+）；紫杉醇涂层支架）；紫杉醇涂层支架后后6月（月（1C）支架术后，建议氯吡格雷（支架术后，建议氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的不能耐受阿司匹林的PCI患者：建议临床医师不患者：建议临床医师不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓抗栓 UFH应用应用
16、GPb/a抑制剂抑制剂肝素（肝素（5070IU/kg冲击），使活化的凝血时间冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值）目标值200s（1C）没有应用没有应用GPb/a抑制剂抑制剂肝素使肝素使ACT值达到值达到250350s（1C+）；建议按）；建议按体重调整静脉肝素达体重调整静脉肝素达60100IU/kg（2C）无并发症的无并发症的PCI术后术后不建议术后常规静脉肝素（不建议术后常规静脉肝素（1A）PCI+抗栓抗栓 低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）PCI前应用前应用LMWH建议根据最后一次使用建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定的时间来决定抗凝治疗（抗凝治疗（1C）如果最后一次使用依
17、诺肝素如果最后一次使用依诺肝素PCI术前不超过术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（，建议不再追加抗凝治疗（2C）PCI术前术前812h，PCI时给予依诺肝素时给予依诺肝素0.3mg/kg（2C）PCI术前超过术前超过12h，PCI中按常规抗凝治疗（中按常规抗凝治疗（2C）PCI+抗栓抗栓 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂没 有 使 用没 有 使 用GPb/a抑抑制剂或肝素制剂或肝素比伐卢定，比伐卢定，PCI术中术中0.75mg/kg冲击，冲击，继以每小时继以每小时1.75mg/kg静脉点滴静脉点滴并发症低危并发症低危比 伐 卢 定（替 代 肝 素）作 为比 伐 卢 定（替 代 肝 素）作 为
18、GPb/a拮抗剂辅助治疗（拮抗剂辅助治疗（1B）出血高危出血高危作为作为GPb/a拮抗剂辅助治疗，比拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（伐卢定优于肝素（1B）NSTEMI ACSNSTEMI ACS抗血小板治疗抗血小板治疗 临床情况临床情况推荐推荐无明确阿司匹林过敏无明确阿司匹林过敏立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林75325mg，然后继续每天然后继续每天75162mg（1A）诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术后天后才能行冠脉搭挢术后天后才能行冠脉搭挢术在服用阿司匹林基础上，应用氯吡格雷在服用阿司匹林基础上，应用氯吡格雷（负荷剂量（负荷剂量300mg），），然后然后7
19、5mg/维持维持912个月（个月（1A）24小时进行血管造影小时进行血管造影明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术术前术前5天停用氯吡格雷（天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者中危和高危患者在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗CADCAD一级预防一级预防临床情况临床情况推荐
20、推荐中度以上冠脉事件风险中度以上冠脉事件风险的患者（根据年龄和心的患者（根据年龄和心脏事件脏事件10y危险危险10%）阿司匹林（阿司匹林（75162mg/d），），优于不抗栓治疗或优于不抗栓治疗或VKA治治疗（疗（2A）冠脉事件高危的患者；冠脉事件高危的患者；监测监测INR没有困难没有困难VKA小剂量（目标小剂量（目标INR约约为为1.5）（）（2A）除了阿司匹林外，（75mg/）912个月（1A）然后75mg/维持912个月（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）没有应用
21、GPb/a抑制剂800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）比伐卢定，PCI术中0.作为GPb/a拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（1B）超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.ST段抬高或非ST段抬高ACS 首剂服用阿司匹林（160-325mg）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（1C+）比伐卢定，PCI术中0.建议按体重调整静脉肝素达60100IU/kg（2C）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞 推荐
22、尿激酶、链激酶、阿尼普酶、顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （1A）阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)服用氯吡格雷的中危和高危患者然后继续每天 75162mg（1A）临床情况 推荐ST段抬高或非ST段抬高ACS 首剂服用阿司匹林（160-325mg）高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA12导联心电图符合真正后壁MI临床情况 辅助抗栓治疗 推荐患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术阿昔单抗0.ST段抬高MI 推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）比伐卢定，PCI术中0.第一节 抗栓和溶栓药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）所
23、有患者，尤其是直接PCI或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（1C+）动脉粥样硬化血栓形成的样例磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变临床情况 辅助抗栓治疗 推荐在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）可以按标准方法和常规严密检测 长期（4年）口服VKA（目标INR3.肝素（5070IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值 200s（1C）立即口服阿司匹林75325mg，80Kg，1000U/h维持
24、；高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（1C+）r-tPA scuPA心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h术前5天停用氯吡格雷（2A）系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险 链激酶溶栓时给予UFH（1C+）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共没有应用GPb/a抑制剂临床情况 辅助抗栓治疗 推荐VKA小剂量（目标INR约为1.（100mg/d）
25、3月（2A）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）PCI术前8 12h，PCI时给予依诺肝素0.除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）可以按标准方法和常规严密检测 长期（4年）口服VKA（目标INR3.埃替非巴肽2 次静 脉冲击（每次 180ug/Kg，间系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险 链激酶溶栓时给予UFH（1C+）动脉粥样硬化血栓形成的样例比伐卢定，PCI术中0.12导联心电图符合真正后壁MIST段抬高AMI 阿司匹林 首剂服用（160-325mg）如果最后一次使用依诺肝素80Kg，10
26、00U/h维持；PCI术前8 12h，PCI时给予依诺肝素0.（100mg/d）3月（2A）可以按标准方法和常规严密检测 长期（4年）口服VKA（目标INR3.阿司匹林过敏 氯吡格雷 负荷量300mg，维持量75mg/d（2C）0ug/Kg输 注18h（1A）VKA小剂量（目标INR约为1.临床情况 推荐（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）然后继续每天 75162mg（1A）链激酶溶栓 UFH 静脉UFH（冲击量5000U，随后体重 高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、建议MI后联合应用中等强度口服VKA可以按标准方法和常规严密检测 长期（4年）口服VKA
27、（目标INR3.比伐卢定（替代肝素）作为GPb/a拮抗剂辅助治疗（1B）然后继续每天 75162mg（1A）如果最后一次使用依诺肝素环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）除了阿司匹林外，（75mg/）912个月（1A）（1A）；除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术临床情况 辅助抗栓治疗 推荐急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗AMI症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（IV）纤溶治疗（2B）800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）雷帕霉素涂层支架后23月（1C+）；纤溶
28、治疗 （1A）；多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者 单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板减少症（HIT）；埃替非巴肽2 次静 脉冲击（每次 180ug/Kg，间氯吡格雷：裸金属支架后2周（1A）；25mg/Kg静脉冲击，继以 10ug/分输注12h如果最后一次使用依诺肝素如果最后一次使用依诺肝素阿昔单抗0.可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗不建议术后常规静脉肝素（1A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术没有应用GPb/a抑制剂0ug/Kg输 注18h（1A）临床情况 辅助抗栓治疗 推荐建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）可以按标准方法和常规严密检测 长期（4年）口服VKA（目标INR3.已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）AMI症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（IV）纤溶治疗（2B）建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）临床情况 推荐阿司匹林（75162mg/d），优于不抗栓治疗或VKA治疗（2A）心源性脑梗塞治疗：心源性脑梗塞治疗：主要是针对房颤的治疗主要是针对房颤的治疗
