1、快速康复外科 -新理念与我们的实践南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所李幼生李幼生结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病恢复的因素 疼痛疼痛应邀反应应邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲劳疲劳固定、饥饿固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活动鼻胃管、限制活动手术手术延迟恢复延迟恢复新技术的发展促进外科的革命止痛新方法止痛新方法减轻手术应邀减轻手术应邀微创技术广泛应用微创技术广泛应用代谢与营养支持代谢与营养支持合理的抗生素合理的抗生素新的诊断技术新的诊断技术阻断或减少应激阻断或减少应激减少术
2、后并发症减少术后并发症缩短住院时间缩短住院时间加速病人康复加速病人康复 pFast-track surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6Fast Track SurgeryA new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-discipl
3、inary way in order to obtain a rapid recovery after operation.采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复pFast-track surgeryFast-track surgerypFast-track rehabilitationFast-track rehabilitationpOptimized surgeryOptimized surgerypenhanced recov
4、ery after surgery:ERASenhanced recovery after surgery:ERASpenhanced-recovery programmesenhanced-recovery programmespmultimodal rehabilitation programmultimodal rehabilitation programp中文：中文：p加速康复外科治疗加速康复外科治疗FTS临床应用现状术后住院时间术后住院时间结肠切除结肠切除2 24 4天天乳腺部分切除乳腺部分切除1 1天天胆囊切除胆囊切除胃底折叠术胃底折叠术80%day surg.80%day sur
5、g.90%day surg.90%day surg.髋关节置换髋关节置换3 34 4天天前列腺切除前列腺切除1 12 2天天肺叶切除肺叶切除1 12 2天天 始自心脏手术始自心脏手术 已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科的主要措施 术前：术前：风险评估风险评估 术前告知术前告知 器官功能调整至最佳器官功能调整至最佳 戒烟酒戒烟酒 不彻夜禁食，术前不彻夜禁食，术前10h流质饮食，流质饮食，2 h口服葡口服葡萄糖水萄糖水 不肠道准备不肠道准备 术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 术中保温术中保温 控制性
6、输液控制性输液 微创技术应用微创技术应用 术后：术后：继续液体治疗继续液体治疗 留置硬膜外导管止留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛，少用鸦片类镇痛药痛药 不常规留置鼻胃管不常规留置鼻胃管减压减压 术后不放置或早期术后不放置或早期拔除腹腔引流管及拔除腹腔引流管及导尿管导尿管 早期饮水与进食及早期饮水与进食及下床活动下床活动 每日制定治疗与护每日制定治疗与护理计划，明确出院理计划，明确出院标准标准营养不良对FTS的影响 nutritional risk score(NRS)NRS=3，术后并发症明显增加，应自，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除中剔除Hbner M,et al.Dig Surg
7、2010术前“常规”术前术前12小时禁食禁水小时禁食禁水新理念 术前术前1天晚上进食清流质，术前天晚上进食清流质，术前2小时给予小时给予口服或静注口服或静注10%糖类液体糖类液体200400mlp不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症p减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降p减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应 Mechanical bowel preparationp术前肠道准备已有百年的历史术前肠道准备已有百年的历史p通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率并发症和死亡率pOne of t
8、he most important factors within the control of the surgeon,that affect the outcome of a colonic operation,is the degree of emptiness of the bowels Chung,1979术前“常规”结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘机械性机械性肠道准备肠道准备病人
9、不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体过多丢失液体过多吻合口瘘吻合口瘘6.2%vs 3.2%p=0.003死亡率死亡率1%vs 0.6%P0.05腹膜炎腹膜炎5.7%vs 2.5%p=0.05再手术率再手术率4.0%vs 2.2%P0.052006切口感染切口感染7.4%vs 5.4%p=0.07腹腔外感染并腹腔外感染并发症发症8.3%vs 9.4%P0.05腹腔外非感染腹腔外非感染并发症并发症16.8%vs 16.1%P0.05手术部位感染手术部位感染9.8%vs 8.3%P0.05 结论结论 机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻机械性肠道准备并不能
10、降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率并发症发生率 不常规推荐术前肠道准备不常规推荐术前肠道准备Prophylactic antibioticsp静脉应用抗生素应在皮肤切开前静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给给予予p保证手术时组织中药物浓度保持在高峰保证手术时组织中药物浓度保持在高峰p多数手术单次剂量，手术较长（多数手术单次剂量，手术较长（3h）时补）时补加一个剂量加一个剂量p术后应用二个剂量的抗生素术后应用二个剂量的抗生素Optimization of Anesthesia麻醉药物选择：麻醉药物选择：p起效快、作用短的挥发性
11、麻醉剂（地氟烷、起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚）七氟醚）p芬太尼芬太尼p肌松剂肌松剂麻醉方法选择区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用术后继续应用24-72h24-72h优点：优点：改善肺功能改善肺功能减少心血管需求减少心血管需求减少肠梗阻减少肠梗阻更好的止痛更好的止痛减少内分泌与代谢对手术创伤的反映减少内分泌与代谢对手术创伤的反映联合硬膜外麻醉+术后止痛区域麻醉/止痛降低术后并发症并发症降低（与全麻比较）并发症降低（与全麻比较）肺部感染肺部感染 30%呼吸抑制呼吸抑制 40%肺栓塞肺栓塞 50%心肌梗塞心肌梗塞 30
12、%其他栓塞并发症其他栓塞并发症 40%肠梗阻肠梗阻 2 Days失血及需要输血失血及需要输血 2030%肾衰肾衰 30%脑部并发症脑部并发症 No effect其他感染并发症其他感染并发症 No effect硬膜外麻醉对肠运动功能的影响p结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较p术后硬膜外麻醉（布比卡因术后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，吗啡，吗啡0.05ng/ml），），4ml/hp不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动活动p西沙比利，西沙比利，20mg,magnesia,1g，次，次/12hpDTPA测定肠运动功能测定肠
13、运动功能48h粪便中排泄显影剂分别是粪便中排泄显影剂分别是57%(对照组对照组)、53%(实验组实验组)术后镇痛对疼痛与代谢的影响术后镇痛对疼痛与代谢的影响分组分组术后第术后第1天天术后第术后第2-4天天术后第术后第5-7天天A凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid无无B凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv bid塞来昔布塞来昔布0.2mg po bidC凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg无无D凯纷凯纷100mg+曲马多曲马多0.1mg曲马多曲马多0.1mg塞来昔布塞来昔布0.2mg p
14、o bid镇痛方案镇痛方案术中体温维护的重要性 低温对机体的影响低温对机体的影响环境温度过低环境温度过低保温措施不当保温措施不当手术时间手术时间2h2h内脏或伤口暴露内脏或伤口暴露大量输入低温液体或血液大量输入低温液体或血液失血和休克导致组失血和休克导致组织灌注不足和产热不足织灌注不足和产热不足p刺激肾上腺激素和儿茶刺激肾上腺激素和儿茶 酚胺类物质的释放酚胺类物质的释放p促进机体产生能量以产热促进机体产生能量以产热p加剧氧消耗和机体缺氧加剧氧消耗和机体缺氧p刺激周围血管收缩刺激周围血管收缩,增加增加 循环阻力循环阻力,造成组织缺氧造成组织缺氧p影响凝血机制影响凝血机制,导致凝血导致凝血 功能障
15、碍功能障碍p诱发心律失常诱发心律失常p切口感染切口感染术中体温的维护p复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀p影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能（每降低（每降低1 1C，功能下降，功能下降10%）p心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）p伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍低温病人p需要手术处理比例增加需要手术处理比例增加p损伤控制性剖腹术比例增加损伤控制性剖腹术比例增加p血液制品、血液制品、VIIa 因子使用量增加因子使用量增加p死亡率增加死亡率增加预防低温能够提高手术病人生存率预防低温能够提高手术病人生存率致死三角 Low pH7.2Low T
16、emp1.545创伤病人数创伤病人数=382术中保温 陈陈*,女，女，42岁，成人巨结岁，成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹肠伴便秘，二年前行剖腹探查。探查。p手术方式：改良手术方式：改良Duhamel,小肠粘连松解小肠粘连松解p手术时间：手术时间：3h40minp术中输液：术中输液：林格液：林格液：1000ml代代血浆（万文）：血浆（万文）：1500ml血液制品：血液制品：2000ml抗生素：抗生素：200ml其他：其他：10ml合计：合计：4700ml体温及酸碱变化5h后后体温体温37.5 42 pH值正常值正常腹腔出血停止腹腔出血停止 处理：处理：加温（加温（42 ）碳酸氢钠：碳酸氢钠：20
17、0ml手术结束时：手术结束时：体温：体温：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液体腹腔引流管引流血性液体To preserve intraoperative normothermiap复温时增加机体的应邀复温时增加机体的应邀p影响机体凝血和白细胞功能影响机体凝血和白细胞功能p心律失常（室性心动过速、颤房）心律失常（室性心动过速、颤房）p伤口感染率增加伤口感染率增加2-32-3倍倍 保持术中及术后早期体温的优点：保持术中及术后早期体温的优点：-减少伤口感染减少伤口感染 -降低术中输血量降低术中输血量 -术后死于心脏并发症减少术后死于心脏并发症减少 -降低分解代谢降
18、低分解代谢Prevention perioperative hypothermia p减少再分布减少再分布 p皮肤保温皮肤保温p液体加温及气道加热液体加温及气道加热加入图片Minimizing Redistribution p预加温（预加温（Pre-Warming）p药物药物心痛定心痛定术前术前12h口服口服20mg麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低1.7 麻醉后麻醉后1h中心体温降低中心体温降低0.8 Cutaneous Warming皮肤丢失热量占皮肤丢失热量占90%被动绝缘（被动绝缘（Passive Insulation）主动皮肤加温（主动皮肤加温（Active Cutaneous
19、 Heating）循环水加温（循环水加温（Circulating-water）Forced-air Electric blankets)Radiant heating Hot-water bottles Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingAirway Heating and Humidification 室温室温1L晶体，使体温降低晶体，使体温降低0.25C 理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温优于皮肤加温Nasogastric IntubationEBM首次首次排便排便首
20、次进首次进流质流质术后并发症术后并发症EEN是时尚还是证据 1980s开始尝试开始尝试EEN 1992年首次临床证实年首次临床证实EEN是安全的是安全的 “Starving the gut”is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient,or even in disease states such as pancreatitis EEN成为一种时尚成为一种时尚传统治疗：传统治疗：肠道休息肠道休息鼻胃管减压鼻胃管减压问题：问题：延缓胃肠道恢复至正常功能延缓胃肠道恢复至正常功能延长住院时间延长
21、住院时间没有减少感染及吻合口裂开并发症没有减少感染及吻合口裂开并发症FST营养管理EEN 麻醉前麻醉前3-4hrs 清流清流 病人清醒后给予液体病人清醒后给予液体或食物或食物 术后无需术后无需NGT 其他促进其他促进FST的方法的方法 早期活动早期活动 非鸦片类药物非鸦片类药物 微创外科微创外科理由理由 内脏分泌与吸收内脏分泌与吸收 7L 液体液体/d与饮食无关与饮食无关，所以禁食，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误预防吻合口瘘是基于错误的假说的假说 众多已有营养不良的患者众多已有营养不良的患者 术后并发症增加术后并发症增加 新的麻醉剂使恶心新的麻醉剂使恶心/呕吐不呕吐不再是一个重要问题再是一个重
22、要问题 部分研究证实部分研究证实EEN能够降能够降低机体对手术与创伤的应低机体对手术与创伤的应激反应激反应术后早期肠内营养的优点减少并发症减少并发症吻合口裂开吻合口裂开伤口感染伤口感染肺炎肺炎腹腔脓肿腹腔脓肿抑制肌肉丢失和疲劳抑制肌肉丢失和疲劳缩短住院时间缩短住院时间降低死亡率降低死亡率EEN与传统术后管理比较Osland E,et al JPEN 2011 EEN定义：术后定义：术后24h开始口服或经开始口服或经NG、NJ管给予管给予EN 传统管理：肠蠕动恢复后进食传统管理：肠蠕动恢复后进食 免疫免疫EN不包括在内不包括在内并发症（恶心呕吐除外）死亡率吻合口裂开NG再插入结论 GI手术后早期
23、肠内管饲是安全的，应手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分成为标准的临床营养支持管理一部分GI肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗 -我们的实践 目标量目标量 实实际量际量 术后术后24h:自肠造口滴自肠造口滴NS或或GS，20ml/h 200ml 术后术后48h:自肠造口滴肠内营养，自肠造口滴肠内营养，20ml/h 200ml 术后术后72h:自肠造口滴肠内营养自肠造口滴肠内营养 500ml POD4以后以后 1500ml POD7:静脉化疗静脉化疗结果 胃癌、结肠癌胃癌、结肠癌106例：例：化疗时间：化疗时间：80.2（7-12）d 结果：结果：所有患者均完成首次
24、化疗所有患者均完成首次化疗 并发症：并发症：2例切口裂开，无吻合口瘘例切口裂开，无吻合口瘘 为了快速康复不能牺牲治疗为代价 男，男，1313岁岁 2010-05-142010-05-14因卡车碾压腹部致因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损部开放伤、腹壁大面积缺损”入入X X医附院急诊行医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术术、左髂外静脉人工血管置换术”05-1705-17急诊行急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术左大腿清创，左小腿筋膜减压术 05-2305-23出现左髂外动
25、脉破裂出血，考虑血栓，予以出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行床边行“左髂外动脉取栓术左髂外动脉取栓术+人工血管置换术人工血管置换术”2010-06-12010-06-1转入我科转入我科何为早期肠内营养何为早期肠内营养12h/24h/48h/?Perioperative fluid balance非限制性术中及术后液体疗法，液体超出非限制性术中及术后液体疗法，液体超出2-3L：并发症增加并发症增加 心脏并发症增加心脏并发症增加 肺炎及呼吸衰竭肺炎及呼吸衰竭尿潴留尿潴留肠功能恢复缓慢，肠梗阻肠功能恢复缓慢，肠梗阻组织氧合减少，影响伤口组织氧合减少，影响伤口/吻合口愈合吻合口愈合凝血功能增
26、加凝血功能增加限制性液体治疗在结直肠手术中的应用 病人总数病人总数141141例，随机、双盲对照研究例，随机、双盲对照研究 限制输液限制输液vs vs 常规输液常规输液 术中限制液量术中限制液量硬膜外麻醉无液体负荷硬膜外麻醉无液体负荷没有第三间隙丢失液的标准替代物没有第三间隙丢失液的标准替代物失血替代物失血替代物-HES 1:1-HES 1:1 术后引流失液量可以用术后引流失液量可以用HESHES 术后根据体重计算补液量术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液术后优先考虑经口补液Brandstrup B,et al:Ann Surg,2003结直肠手术限制性液体治疗升补充液体经口补充液体静
27、脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组生理盐水生理盐水公斤体重变化情况体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R=限量组S=标准组限制性液体治疗静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率1009080
28、7060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重限制性液体治疗Goal-directed fluid therapy 用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为通常为1500-2000 ml 含营养液含营养液 含给药液体含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应充分评估容量输注后的循环反应南京军区
29、总医院的研究结果20112011并发症、死亡率与再入院率观察至术后并发症、死亡率与再入院率观察至术后30天天 ERAS conventional P死亡率：死亡率：0.4%1.3%0.05 ERAS conventional P并发症：并发症：28.5%56.8%0.05 住院时间：住院时间：ERAS 较较 conventional 少少2.94天天可操作性FTS方案（以结直肠手术为例）术前术前 完成术前常规检查（完成术前常规检查（check list）住院及病人告知住院及病人告知 不常规行机械性肠道准备（直肠除非）不常规行机械性肠道准备（直肠除非）无纤维膳食无纤维膳食 术前术前12 h预防性
30、抗血栓方案预防性抗血栓方案 高危病人刺激呼吸支持至少高危病人刺激呼吸支持至少5天天 营养不良病人术前营养支持至少营养不良病人术前营养支持至少1014天，天，EN首选首选可操作性FTS方案（以结直肠手术为例）手术当日手术当日 术前术前2-4h 进食液体（糖进食液体（糖20g）预防性抗生素预防性抗生素(头孢唑啉头孢唑啉 2 g，甲硝唑，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉诱麻醉诱导，导，3h给予第二剂给予第二剂)无术前用药无术前用药 积极预防低体温（热水积极预防低体温（热水/保温）保温）手术结束时去除手术结束时去除NGT 使用导尿管使用导尿管 止痛泵止痛泵*48h，止吐药，止吐药 术后术后36h病人
31、饮水，床上或轮椅上活动病人饮水，床上或轮椅上活动可操作性FTS方案（以结直肠手术为例）POD1 去除导尿管去除导尿管 刺激病人自主呼吸刺激病人自主呼吸 轮椅坐，每次轮椅坐，每次1-2h，1-2次次/d 半流饮食，半流饮食，IV液体减少至液体减少至 1,000 mlPOD2 轮椅坐，至少轮椅坐，至少8h，离开房间至少，离开房间至少1次次 固体饮食，停固体饮食，停IVPOD3 出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症）出院标准及要求 无并发症无并发症 一日至少进三餐一日至少进三餐 粪便成形粪便成形 自动行走自动行走 仅需口服止痛药仅需口服止痛药 病人病人24h能
32、够联系医生能够联系医生 家距医院家距医院100km以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少24h 术后术后8d门诊复查门诊复查FTS团队:-麻醉医师 -外科医师 -营养师 -生理学家 -护理人员 -家庭/辅助管理 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
