1、1急性冠脉综合征急性冠脉综合征的急诊诊疗策略的急诊诊疗策略广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院苏雪娥苏雪娥 教授教授2急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACS（Acute Coronary Syndrome）急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性斑块破溃斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征形成为病理基础的一组临床综合征.3ACS分类 ST段抬高的段抬高的ACS 发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的完全性冠脉闭塞QMI(STEMI)非非ST段抬高的段
2、抬高的ACS 发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞塞NQMI(NSTMI)或或UAP ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上正常上限的两倍）限的两倍）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二正常或小于正常的二倍）倍）4主要病理特点主要病理特点 冠状动脉粥样硬化斑块不稳定斑块破裂，脂质胶原暴露plt粘附 激活TXA2、ADP、凝血酶血小板聚集5 plt（G P）b/a 与纤维蛋白原结合血栓形成+血管痉挛血管闭塞 心肌无灌注导致严重心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌梗死6定义定义 指由冠状动脉病变使血流急速
3、减少或中断所致的一组临床综合征.ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症.7缺血性胸痛识别程序缺血性胸痛识别程序 症状 体征 心电图 心肌标记物 心肌酶8缺血性胸痛的识别症状 诱因 部位和放射 性质 持续时间 缓解方式9缺血性胸痛识别体征 面色、大汗 心率 心音 心律失常 血压10 ST改变ST-AMI（Q波型）ST AMI(非Q波型、心内膜下、微小）UAP（不稳定型心绞痛）T波改变 心律失常：发生心脏性猝死缺血性胸痛识别心电图11缺血性胸痛的识别缺血性胸痛的识别心肌标记物心肌标记物 肌钙蛋白T/I（Troponin T/I）肌红蛋白 心肌蛋白12缺血性胸痛的识别缺血性胸痛的识别心肌
4、心肌酶酶 谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）13急性心肌梗死的急诊诊治急性心肌梗死的急诊诊治定义定义 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)是是心肌缺血性坏死。心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性相应的心肌发生严重而持久地急性缺血，缺血，引起心肌细胞坏死。引起心肌细胞坏死。14临床典型表现临床典型表现 突发而持久的胸骨后剧烈疼痛、突发而持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死生化标
5、记物浓度升血清心肌坏死生化标记物浓度升高以及心电图特征性改变；可发高以及心电图特征性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。属冠心病的严重类型。15病病 理理 1 冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞：斑块下出血斑块下出血粥样斑块破溃粥样斑块破溃管腔内血栓形成管腔内血栓形成 2 心肌病变：心肌病变：2030分钟分钟 少数坏死少数坏死1小时以上小时以上 绝大部分凝固性坏死绝大部分凝固性坏死16心肌梗死示意图17病病 理理 生生 理理 心室心室舒张舒张和收缩功能障碍和收缩功能障碍.严重度和持续时间取决于严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围梗死的部位、程度
6、和范围。18 时间：时间：数秒后发生数秒后发生 面积：面积：8顺应性下降，顺应性下降，10心肌节段收缩异常心肌节段收缩异常EF下降下降 15肺淤血肺淤血 25COSV 40心源性休克心源性休克19 急性心肌梗死引起的心力衰竭称急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭为泵衰竭 Killip分级法：分级法：级级 无明显心衰；无明显心衰；级级 有左心衰表现；有左心衰表现；级级 有急性肺水肿；有急性肺水肿；级级 有心源性休克有心源性休克20临临 床床 表表 现现1 先兆先兆 胸痛是最先出现的症状。胸痛是最先出现的症状。新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。2 缺血性胸痛缺
7、血性胸痛（1）典型）典型 压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射颌部放射，持续，持续20分钟以上，伴烦躁不安、分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，可伴心律失常、休克和心衰。可伴心律失常、休克和心衰。21（2）不典型）不典型 1.无痛无痛 2.首发表现首发表现：休克休克 心衰心衰 心律失常心律失常 昏厥昏厥 猝死猝死 呼吸困难呼吸困难 上腹痛上腹痛 胃肠道症状胃肠道症状 22 3 体征（重视生命体征）非特异性体征（重视生命体征）非特异性 心率改变心率改变 血压不稳血压不稳 心律失常、心衰、肺水
8、肿的相应体征心律失常、心衰、肺水肿的相应体征 S4心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍 S1低钝低钝收缩功能障碍收缩功能障碍23心电图诊断AMI优点与进展24心电图诊断AMI优点 无创性无创性 操作简单操作简单,可在床旁进行可在床旁进行 重复性好，可作出诊断重复性好，可作出诊断 早期诊断早期诊断,动态观察动态观察 提示梗死部位提示梗死部位 了解病程了解病程 25心电图诊断AMI进展80年代以前的分类方法年代以前的分类方法 依据依据:心电图是否出现病理性心电图是否出现病理性Q波波1.急性心内膜下心肌梗死急性心内膜下心肌梗死2.急性透壁性心肌梗死急性透壁性心肌梗死26心电图诊断AMI进展80年代以后的
9、分类方法年代以后的分类方法 根据根据:心电图有无病理性心电图有无病理性Q波波1.Q波型心梗波型心梗2.无（非）无（非）Q波型心梗。波型心梗。27心电图诊断AMI进展90年代末分类方法年代末分类方法 根据根据:心电图有无心电图有无ST段抬高段抬高1.ST段抬高型心梗（段抬高型心梗（STEMI）2.非非ST段抬高型心梗（段抬高型心梗（NSTEMI）优点优点:敏感性升高敏感性升高:对治疗有指导作用对治疗有指导作用:STEMI-采用溶栓治疗采用溶栓治疗NSTEM-采用抗栓治疗，溶栓治疗有害无益。采用抗栓治疗，溶栓治疗有害无益。28心心 电电 图图1 特征性改变特征性改变 有有Q波心肌梗死特点：波心肌梗
10、死特点：（1）病理病理Q波，波，面向坏死区；面向坏死区；（2）ST段抬高弓背向上，段抬高弓背向上，面向损伤区；面向损伤区；（3）T波倒置，波倒置，面向缺血区。面向缺血区。无无Q波心肌梗死：波心肌梗死：1.ST段普遍压低大于段普遍压低大于0.1mv 2.始终始终无无Q波波29急性前间壁心肌梗死超急性期30(2)动态演变过程动态演变过程:开始开始 高大高大T 1小时小时 S-T抬高抬高 46小时后小时后 病理病理Q 数日数日2周周 S-T回落基线、回落基线、T低平低平 数周数周数月数月 T呈呈V型型（3）定位和定范围）定位和定范围31心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断导联 前间壁 局
11、限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后 前壁 前壁 壁V1 +V2 +V3 +V4 +V5 +V6 +V7 +V8 +aVRaVL +-aVF +-+-+-+-32心电图不典型时 注意发病至就诊相距的时间 反复检查EKG 2030min一次 新发的左束支传导阻滞加缺血性胸痛者，按AMI处理。33提高诊断的敏感性和特异性提高诊断的敏感性和特异性1、进行系列心电图描记、进行系列心电图描记,对疑似对疑似AMI患者患者,应多次应多次 反复系列描记，要注意发病反复系列描记，要注意发病12-24小时可出现心小时可出现心 电图一过性伪正常化电图一过性伪正常化2、增加描记导联、增加描记导联,对急
12、性胸痛患者对急性胸痛患者,描记描记15导联或导联或18 导联，可使导联，可使ST段抬高检出率增加段抬高检出率增加12%3、认真细致地观察和前后对比认真细致地观察和前后对比4、应熟悉应熟悉AMI的不典型心电图表现的不典型心电图表现3435等位（同）性等位（同）性Q波的概念波的概念 一些一些AMI病例心电图出现不典型改变，病例心电图出现不典型改变，为等位性为等位性Q波，因其与病理性波，因其与病理性Q波有等同的波有等同的诊断价值。等位性诊断价值。等位性Q波必须与临床、血清生波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析化标志密切结合进行分析 36等位（同）性等位（同）性Q波的概念（一）波的概念（一）V1
13、、V2导连导连rS型波之前出现的小型波之前出现的小q波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗多提示前间壁心梗 37等位（同）等位（同）性性Q波的概念（二）波的概念（二）V3V6导联出现导联出现Q波，未达到病理性波，未达到病理性Q波诊断标准，但出现以下特点：波诊断标准，但出现以下特点：Qv3Qv4或或Qv4Qv5Qv6，多提示前壁心梗，多提示前壁心梗 38等位（同）性等位（同）性Q波的概念（三）波的概念（三）进展进展性性Q波：发病开始波：发病开始Q波微小，但逐渐加波微小，但逐渐加宽和（或）逐级加深，称为进展性宽和（或）逐级加深，称为进展性Q波，高度
14、波，高度提示心梗，但必须电极位置固定，排除操作因提示心梗，但必须电极位置固定，排除操作因素的影响素的影响 39等位（同）性等位（同）性Q波的概念（四）波的概念（四）病理性病理性Q波区：波区：Q波虽未能达到病理性波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出均能描记出Q波，反映病理性波，反映病理性Q波区的存在，波区的存在，提示心梗提示心梗 40等位（同）性等位（同）性Q波的概念（五）波的概念（五）胸前导联胸前导联R波逆向递增：如波逆向递增：如Rv3RvRv4 4或或RvRv4 4RvRv5 5，提示前壁心梗（见图），提示前壁心梗（见图）
15、41等位（同）性等位（同）性Q波的概念（六）波的概念（六）急性胸痛患者急性胸痛患者R R波振幅进行性降低，提示波振幅进行性降低，提示心梗存在，也应排除操作因素的影响心梗存在，也应排除操作因素的影响 42等位（同）性等位（同）性Q波的概念（七）波的概念（七）V4 V6导联导联R波起始部位出现波起始部位出现0.5mm0.5mm的负的负向波，与病理性向波，与病理性Q Q波有等同价值波有等同价值 43442、现场诊断 典型急性缺血性胸痛ST段抬高与直立T波融合形成单向曲线有或无异常Q波 即可诊断 开始紧急处理45AMI 干预策略 段抬高的段抬高的ACS 尽快，充分，持续开通尽快，充分，持续开通“罪犯罪
16、犯”血管血管 挽救心肌，挽救生命挽救心肌，挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命（要求：从发现到时间就是心肌，时间就是生命（要求：从发现到机械开通血管机械开通血管90分钟，分钟，3小时内溶栓效果等同于急小时内溶栓效果等同于急诊诊PCI）463、现场处理现场处理 根据根据AMI治疗原则，治疗原则，因地制宜因地制宜，采，采取措施减少心肌氧耗，增加心肌氧供取措施减少心肌氧耗，增加心肌氧供（1）绝对休息（最适合体位）绝对休息（最适合体位）（2）吸氧。同时建立静脉通道，启动除）吸氧。同时建立静脉通道，启动除颤仪作心电及生命体征颤仪作心电及生命体征及及SpO2监测。监测。47（3)硝酸甘油片硝酸甘油片0.5
17、mg舌下含服，舌下含服，5分钟可重复，（也可静脉滴入）。分钟可重复，（也可静脉滴入）。或硝酸异山梨醇或硝酸异山梨醇 气雾剂舌下喷雾。气雾剂舌下喷雾。2喷喷/次次；注意低血压和心跳加快。；注意低血压和心跳加快。48(4)抗血小板：阿斯匹林抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服嚼碎服氯氯吡格雷吡格雷300mg口服。口服。(5)止痛：吗啡止痛：吗啡35mg iv 5分钟后，可分钟后，可追加追加1 2mg；或杜冷丁；或杜冷丁1520mg iv。(6)止吐：胃复安止吐：胃复安10mg im。(7)血压高血压高;止痛效果不好可用美托洛尔止痛效果不好可用美托洛尔2.55mg iv。开搏通。开搏通6.25 mg 口
18、服，口服，2小时后，用小时后，用12.5mg;12.5mg tid.49(8)发生心律失常、心跳骤停应作相发生心律失常、心跳骤停应作相应处理应处理,胸外按压、除颤等。胸外按压、除颤等。(9)生命体征稳定才搬运病人，并电生命体征稳定才搬运病人，并电告急诊科准备。告急诊科准备。(10)搬运体位视心功能而定搬运体位视心功能而定.(11）途中密切观察生命体征，出现）途中密切观察生命体征，出现不稳定应就地抢救，请上级医师到不稳定应就地抢救，请上级医师到位指挥，协助抢救位指挥，协助抢救.50特殊情况处理特殊情况处理1 、有休克，严重肺水肿的高危患者，、有休克，严重肺水肿的高危患者，立即争取对症处理，预先电
19、告导管立即争取对症处理，预先电告导管室，应直接送至最近的有条件进行室，应直接送至最近的有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。冠状动脉血管重建术的医院。2 、距离医院路程、距离医院路程30分钟以上，可选分钟以上，可选择院前（现场或救护车上）静脉溶择院前（现场或救护车上）静脉溶拴。拴。51 4、急诊科抢救室救治、急诊科抢救室救治抢救室必备抢救室必备:心电图机心电图机 心电监护除颤仪心电监护除颤仪 复苏囊复苏囊 临时起搏器临时起搏器 呼吸机呼吸机 一般抢救设备一般抢救设备人员到位：人员到位：12名有经验的医生、名有经验的医生、2名护士在场抢救名护士在场抢救 52时间就是心肌：时间就是心肌：10分钟作出
20、诊断和危险度评估；分钟作出诊断和危险度评估；30分钟开始溶拴治疗；分钟开始溶拴治疗；或或90分钟开始直接急诊经皮冠状动分钟开始直接急诊经皮冠状动脉腔脉腔 内成形术（内成形术（PTCA）。）。目的：目的：让病人尽早恢复心肌血流灌注。让病人尽早恢复心肌血流灌注。53诊诊 断断 要要 点点1、AMI的诊断标准：的诊断标准：必须具备下列三条标准中的两条：必须具备下列三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。浓度的动态改变。541.临床症状临床症状（1）注意起始症状和体征的诊断价值：）
21、注意起始症状和体征的诊断价值：压榨性胸痛伴有苍白、大汗是压榨性胸痛伴有苍白、大汗是AMI最最常见的起始症状；常见的起始症状；突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、突然昏厥，血压不稳常见合并窦缓、高度高度AVB；呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫痰、肺呼吸困难、紫绀、咯大量泡沫痰、肺部罗部罗音、音、S1低钝低钝、S4由泵衰竭引起；由泵衰竭引起；55 休克常由多因素造成（休克常由多因素造成（AMI的疼痛、的疼痛、出汗、泵衰竭出汗、泵衰竭Killip 级）；级）；猝死于现场多为猝死于现场多为AMI致室颤、心致室颤、心跳骤停跳骤停胃肠道症状，注意是胃肠道症状，注意是AMI导致植导致植物神经功能失调表现；物神经功能失
22、调表现；胸痛伴有脑卒中为心脑综合征胸痛伴有脑卒中为心脑综合征56急性缺血性胸痛鉴别诊断急性缺血性胸痛鉴别诊断：剧烈持续胸痛：剧烈持续胸痛：肺动脉栓塞肺动脉栓塞 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性心包炎急性心包炎 急性胸膜炎急性胸膜炎 脊珠网膜下腔出血脊珠网膜下腔出血 上腹胀痛上腹胀痛：胃肠炎胃肠炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 胰腺炎胰腺炎572.心电图：心电图：初始初始18导联心电图可用以决定处理导联心电图可用以决定处理方案，典型的特征性心电图方案，典型的特征性心电图:相邻两相邻两个导联个导联ST段抬高是冠脉闭塞强有力段抬高是冠脉闭塞强有力的证据。的证据。58不要遗漏不要遗漏AMI不典型不典型EKG
23、：超急期的超急期的“高大高大T波波”S-T普遍压低普遍压低V1-6 R波规律失常波规律失常新左束支传导阻滞新左束支传导阻滞（LBB）原为倒置的原为倒置的T波突然变直立（伪性改波突然变直立（伪性改善）善）右室梗死右室梗死 RV35后壁梗死后壁梗死V1、V79593.二维超声心动图二维超声心动图 心室壁缺血损伤数分钟内即可发心室壁缺血损伤数分钟内即可发现节段性室壁运动障碍。现节段性室壁运动障碍。超声微泡造影了解心肌微循环和超声微泡造影了解心肌微循环和心肌存活情况。心肌存活情况。正电子发射断层仪（正电子发射断层仪（DET）心肌声学造影（心肌声学造影（MCG）604.实验室检查实验室检查血清心肌损伤生
24、化标记物：血清心肌损伤生化标记物：包括包括 心肌结构蛋白及其分解产物、心肌结构蛋白及其分解产物、心肌酶心肌酶1 肌红蛋白肌红蛋白 早期指标早期指标.心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，心肌、骨骼肌中的低分子色素蛋白，.迅速从梗死心肌释放，迅速从梗死心肌释放，.敏感性高，特异性低，敏感性高，特异性低，.早期检出后，应再通过早期检出后，应再通过“确定指标确定指标”证实证实612 肌钙蛋白肌钙蛋白T、I（cTnT、cTnI）确定指标（金指标）确定指标（金指标）.损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链；.迅速释放，持续时间长；迅速释放，持续时间长；.敏感性、特异性都最高，敏感性、特
25、异性都最高，.快速床旁试条可用来半定量快速诊快速床旁试条可用来半定量快速诊断，但阳性结果要以定量法确认。断，但阳性结果要以定量法确认。.诊断标准值超过参考组的诊断标准值超过参考组的99%。623 磷酸肌酸激酶同工酶磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）确定指标确定指标.心肌酶心肌酶.迅速溢出，持续时间短迅速溢出，持续时间短.特特异性仅次于异性仅次于肌钙蛋白肌钙蛋白.诊断标准：连续二次测定值超过参考诊断标准：连续二次测定值超过参考 组的组的99%或测得最高值大于正常或测得最高值大于正常上上 限的两倍。限的两倍。63表表1 AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白肌红蛋白 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK
26、-MB cTnI cTnT 出现时间（出现时间（h）1-2 2-4 3-4100%敏感（敏感（h）4-8 8-12 8-12峰值时间峰值时间（h）4-8 10-24 10-24持续时间（持续时间（d）0.5-1.0 5-10 5-14 2-464*血清心肌标记物测定注意点血清心肌标记物测定注意点.根据相距发病时间选择项目根据相距发病时间选择项目.多项组合提高诊断阳性率多项组合提高诊断阳性率.高度可疑、高度可疑、EKG无决定意义时用血无决定意义时用血清心肌标记物监测清心肌标记物监测.推荐：即刻、推荐：即刻、24h、69h、1224h采血采血.疑再梗死查疑再梗死查CK-MB655.危险性评估危险性
27、评估 尽量识别AMI高危患者：(1)休克 (2)肺水肿 (3)致命性的心律心律失常66(4)伴有下列任何一项属高危患者：伴有下列任何一项属高危患者：女性女性 大于大于70岁岁 既往心梗史既往心梗史 房颤房颤 前壁心梗前壁心梗 肺部罗音肺部罗音 糖尿病糖尿病 窦性心动过速（窦性心动过速（100次次/min ）低血压低血压（收缩压（收缩压 70次次/分、分、BP110mmHg，应，应 监测监测BP与心电与心电 序贯疗法：先静脉迅速起效后改口服，序贯疗法：先静脉迅速起效后改口服，维持有效血浓度维持有效血浓度73 用法：美托洛尔用法：美托洛尔5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分钟后重复共分钟后
28、重复共3次次15mg。15分钟后病分钟后病人血流动力学稳定后改口服人血流动力学稳定后改口服50mgq6h共共2天后天后100mgbid持续治疗。持续治疗。743.早期溶栓治疗早期溶栓治疗效益：效益：促进心肌愈合促进心肌愈合 室壁瘤室壁瘤 心律失常心律失常保护心肌保护心肌 心脏扩大心脏扩大 心腔内血栓心腔内血栓 舒缩功能舒缩功能 心脏破裂心脏破裂 75临床多中心试验结果临床多中心试验结果小于小于6小时溶栓减少死亡小时溶栓减少死亡3612小时溶栓减少死亡小时溶栓减少死亡21218小时溶栓减少死亡小时溶栓减少死亡1迟迟1小时溶栓死亡数增加小时溶栓死亡数增加1.60.676 心肌坏死的数量是决定患者心
29、肌坏死的数量是决定患者预后最主要的因素。预后最主要的因素。限制、减少梗塞范围的途径限制、减少梗塞范围的途径和方法成为近和方法成为近10多年的研究多年的研究热点，并取得突破性的成果热点，并取得突破性的成果。77 2、溶栓药物作用机制：、溶栓药物作用机制：溶栓药物是一种蛋白酶，溶栓药物是一种蛋白酶，可直接或间接溶解血栓成分可直接或间接溶解血栓成分纤维蛋白，称为纤溶酶原激活剂纤维蛋白，称为纤溶酶原激活剂78血栓溶解机制示意图血栓溶解机制示意图血栓中的纤溶酶原血栓中的纤溶酶原激活激活t-PArt-PA纤溶酶纤溶酶UK r-SK激活激活血液中的纤溶酶原血液中的纤溶酶原冠脉内血栓中冠脉内血栓中的纤维蛋白原
30、的纤维蛋白原可溶物质可溶物质（血栓溶解）（血栓溶解）冠脉再通冠脉再通79 3、适应症：、适应症：缺血性胸痛持续缺血性胸痛持续 30分钟，含硝酸甘油分钟，含硝酸甘油不能缓解。不能缓解。至少两个相邻导联至少两个相邻导联 ST段抬高（胸导段抬高（胸导0.2mv，肢导，肢导 0.1mv）；或提示）；或提示AMI病病史伴史伴LBB。距起病距起病12小时，最好小时，最好3小时小时804、病人选择：、病人选择：年龄：一般年龄：一般75岁根据病人岁根据病人体重体重;不单纯以年龄为除外标准。不单纯以年龄为除外标准。注意脑卒中危险因素如高血压、注意脑卒中危险因素如高血压、TIA、脑、脑 血管意外史。血管意外史。另
31、溶栓药物选择及剂量加以考虑。另溶栓药物选择及剂量加以考虑。81溶栓禁忌证溶栓禁忌证近期（近期（2周内）有活动性出血（消化道、呼吸道）、周内）有活动性出血（消化道、呼吸道）、手术史、外伤史；手术史、外伤史；妊娠或近期（周内）分娩史；妊娠或近期（周内）分娩史；脑血管意外脑血管意外 3个月内；个月内；出血性疾病，严重的肝肾功能障碍，恶性肿瘤；出血性疾病，严重的肝肾功能障碍，恶性肿瘤；对治疗反应不良的休克；对治疗反应不良的休克；心肺复苏术心肺复苏术10分钟；分钟；严重的未控制的高血压严重的未控制的高血压(200/120mmHg);用过用过SK或有或有SK过敏史者。过敏史者。82常用溶栓药物和治疗方案
32、尿激酶（尿激酶（UK）150万单位，万单位，30分钟静脉滴注分钟静脉滴注 加速用药方案加速用药方案(弹丸注射弹丸注射+静脉滴注静脉滴注)大剂量方法大剂量方法(300万单位万单位)83常用溶栓药物和治疗方案 链激酶（链激酶（SK）150万单位，万单位，60分钟静脉滴注分钟静脉滴注 加速给药方案加速给药方案(30分钟分钟)84常用溶栓药物和治疗方案常用溶栓药物和治疗方案 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)总剂量为总剂量为100mg，首先，首先10mg 2分钟静脉注射，之后分钟静脉注射，之后小时滴注小时滴注50mg，此后小时再滴注，此后小时再滴注40mg，用药，用药时间为
33、小时。时间为小时。小剂量方法（小剂量方法（5075mg）加速用药方案（加速用药方案（90分钟）分钟）85溶栓的辅助治疗(一）C阿斯匹林阿斯匹林 C首剂负荷量首剂负荷量300mg(溶栓前嚼服溶栓前嚼服)，以后每天，以后每天100200mg长期使用。长期使用。C抵克力得抵克力得0.5或或波力维波力维300-600mg嚼服，以后前者嚼服，以后前者0.25，后者，后者75mg QD。86溶栓的辅助治疗(二）肝肝 素素 rt-PA溶栓前5000IU iv.，溶栓开始后600800 IU/h连续滴注48小时，随后应用低分子肝素,共57天。879、溶栓疗效评价方法、溶栓疗效评价方法直接指征冠脉造影TIMI分
34、级：0 级 完全闭塞，级 部分闭塞，级 灌注不完全，级 灌注充分。88间接指征间接指征临床评价再通标准：临床评价再通标准：心电图抬高的心电图抬高的ST段段 于于2h内回降内回降50%；胸痛胸痛2h内基本消失；内基本消失；2h内出现再灌注心律失常；内出现再灌注心律失常；血清血清CKMB峰值前移至发病峰值前移至发病14h内。内。具备具备2项或以上者考虑再通；项或以上者考虑再通；2、3组合不算；组合不算；第第1项最有价值。项最有价值。899010、溶栓并发症、溶栓并发症 过敏过敏 低血压低血压 出血出血 心律失常：再灌注心律失常有血流心律失常：再灌注心律失常有血流动力学改变的要处理。动力学改变的要处
35、理。91*泵衰竭合并心源性休克泵衰竭合并心源性休克 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏药物：药物：多巴胺：多巴胺：去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：92(一）经皮冠脉介入治疗一）经皮冠脉介入治疗（PCI）直接直接PCI药物溶栓联合药物溶栓联合PCI补救补救PCI93经皮冠状动脉腔内成型术经皮冠状动脉腔内成型术(PTCA)94经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后后95(二）冠状动脉搭桥术二）冠状动脉搭桥术(CABG)适应症：适应症：PCI失败失败 心导管术中突然冠脉闭塞心导管术中突然冠脉闭塞 室间隔缺损修补室间隔缺损修补 乳头肌断裂修补乳头肌断裂修补96非非
36、ST抬高急性冠脉综合征的处理抬高急性冠脉综合征的处理 目的：早期发现不典型目的：早期发现不典型AMI 不漏诊不漏诊AMI 预防发展为预防发展为AMI 措施：措施：EKG、血清标记物监测、血清标记物监测 抗凝抗凝+抗血小板凝集及抗心绞痛抗血小板凝集及抗心绞痛 冠脉造影冠脉造影/PTCA/支架支架/搭桥搭桥97血小板的粘附和激活血小板的粘附和激活 98抗血小板疗法抗血小板疗法抗血小板药：抗血小板药：Asprin 波立维波立维 血小板血小板GP b/a受体拮抗剂受体拮抗剂推荐用法推荐用法:氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)口服吸收快口服吸收快.2小时开始小时开始吸收吸收,首次负荷量首次负荷量300mg
37、(3小时抑制血小板小时抑制血小板聚集率聚集率70%).此后此后75mg qd持续持续912个月个月 联合阿司匹林联合阿司匹林300mg.qd3。此后此后Asprine100mg qd99抗凝疗法抗凝疗法.抗凝药：抗凝药：肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 例：低危例：低危 Asprine 波立维波立维 高危高危低分子肝素低分子肝素+波立波立维维100抗缺血治疗抗缺血治疗 静滴硝酸甘油 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 调脂101静滴硝酸甘油静滴硝酸甘油 用法：用法：1020ug/min，510min增加增加510ug 注意注意:监测监测BP、HR及临床反应，易低血压及临床反应，易低血压 终点：终点：控制临
38、床症状控制临床症状 MAP 10 高血压高血压 30 SBP 90mmHg HR10bpm 110bpm MAP 80mmHg 用量用量 200ug/min102 受体阻滞剂受体阻滞剂 作用：缩小作用：缩小AMI梗死面积，减少室性心律梗死面积，减少室性心律失常，降低死亡率，抗心绞痛失常，降低死亡率，抗心绞痛 无禁忌症时应早期应用无禁忌症时应早期应用 禁忌：哮喘、急性左心衰、禁忌：哮喘、急性左心衰、HR55bpm、SBP90mmHg、AVB 目标：静息目标：静息HR 5060bpm103钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 用于用于B阻滞剂禁忌者，无心衰的病人阻滞剂禁忌者，无心衰的病人 尤适用于伴高血压的尤
39、适用于伴高血压的UA，但不使用，但不使用短效心痛定短效心痛定 常用：合贝爽、异搏定常用：合贝爽、异搏定 可先静脉给药后，症状控制改口服维可先静脉给药后，症状控制改口服维持持104调脂他汀类的作用:改善内皮功能、减少炎症反应稳定斑块、抑制脂质氧化、改善糖耐量、减少血小板凝集、逆转LVH105ACS筛查与应急处理筛查与应急处理 ACS应急处理应急处理ECG（15导联）：评价监导联）：评价监护：除颤仪、生命体征护：除颤仪、生命体征鼻导管输氧、脉搏、鼻导管输氧、脉搏、SaO硝酸甘油硝酸甘油0.51mg含服阿含服阿司匹林司匹林300mg嚼服嚼服止痛：吗啡、止痛：吗啡、阻制剂阻制剂采血：采血：CTnT、心
40、肌酶谱、心肌酶谱106相邻两导联相邻两导联ST或新发现或新发现LBBB（再灌注治疗）（再灌注治疗）溶溶 栓栓导管室造影导管室造影PTCA或或CABG 30分钟分钟有溶栓禁忌症有溶栓禁忌症107ST T倒置 UA NQ抗凝（三联疗法）抗抗凝（三联疗法）抗心绞痛心绞痛CTnT（）（）CTnT（+）导管室造影导管室造影 PTCA或或CABG评价疗效评价疗效108评估评估1.急性心绞痛反复发作ST1mm 按心绞痛治疗不满意2.心绞痛持续时间30分钟 ST硝酸甘油不缓解3.发作伴血流动力学不稳定BPHR严重心律失常或急性左心衰。109ECG不典型 抗凝、抗心绞痛抗凝、抗心绞痛 观察：床边监测观察：床边监
41、测复查复查ECG、超声心动图、超声心动图再灌注治疗再灌注治疗观察观察1224h 出院出院 ST正常正常110二级预防二级预防非药物：非药物：药物：药物：受体阻滞剂：受体阻滞剂：ACEI：降血脂：降血脂：抗血小板凝集：阿司匹林；抗血小板凝集：阿司匹林；硝酸甘油类：有心绞痛硝酸甘油类：有心绞痛111112控制ACS诱发因素 控制控制高血压 控制高血糖 控制高血脂 控制体重 戒烟113PPT 制作技巧制作技巧114开始之前开始之前115何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。用途：创建和放映演
42、示文稿。116何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画117 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点12118如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图-母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版119分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例 日期120幻灯片设计121二、幻灯片中的文字文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大122案例：小小标签，一波三折客户投诉：客户投诉：11071648单出错单出错案例流程图：小刘小张小刘小张查核投诉查核投诉确认发货确认发货出错出错
43、联系北京联系北京外场外场紧急处理紧急处理联系北京联系北京办事处办事处找到发错找到发错货物货物联系发货联系发货客户客户外场发运外场发运再次出错再次出错紧急联系北京顺义紧急联系北京顺义事业部，务必赶上事业部，务必赶上中班发货中班发货客户提货，要客户提货，要求赔偿损失求赔偿损失赔偿损失，总赔偿损失，总结经验教训结经验教训123案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达高达20%20%的年利润，这是同行业最高水
44、平。如果未能获利，的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资 价值价值新产品发布会新产品发布会124案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象国内最佳投资
45、对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达首先，如果投资本产品，可保障高达20%20%的年利润的年利润 这是同行业最高的收益率这是同行业最高的收益率 -其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投
46、资价值最佳投资价值新产品发布会新产品发布会125案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？为什么说是国内最佳的投资对象？1 1、最佳的收益、最佳的收益 -年利润年利润20%20%，同行业最高水平，同行业最高水平 2 2、安全的投资、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额如果未能获利，退还所有投资额 3 3、便捷的管理、便捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理款等业务的管理新产品发布会新产品发布会1261、文本格式 PPT文本演示文本文本演示文本 内容：内容：14-20P 题目和强调：题目和强调：24-36P字体大小字体大小1272、
47、估算幻灯片的容量1283、估算幻灯片的容量估算容量估算容量谋篇布局谋篇布局1294、颜色的象征意义1305、24色色相环 弱对比效果弱对比效果中对比效果中对比效果中强对比效果中强对比效果最强对比效果最强对比效果131赖祖亮小木虫三、幻灯片中的素材活用模版大大提高制作效率132叠放次序虚拟图层叠放次序的明显差异133组合效果简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色134渐变填充基础示范绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果135简易立体按钮制作攻略136四、幻灯片中的动画137动画时间轴的概念138动画吸引眼球的关键一颗心一支笔一只钟139动画解析胶片式放映图片框140总结：锦上添花如何将它们融合？自己平时多练习多参考高手的PPT141说给他听；说给他听；做给他看；做给他看；让他做做看让他做做看；做得好，夸奖他；做得好，夸奖他；做不好，再改善；做不好，再改善；反复做，成习惯。反复做，成习惯。实践142 反复做，成习惯143PPT常见问题解决方案1144PPT常见问题解决方案2145PPT常见问题解决方案3146PPT常见问题解决方案4147PPT常见问题解决方案5
