1、急性呼吸困难诊疗对策优选急性呼吸困难诊疗对策急性呼吸困难诊疗对策急性呼吸困难诊疗对策一、呼吸困难概述一、呼吸困难概述二、呼吸困难病因分类诊疗对策二、呼吸困难病因分类诊疗对策三、伴随症状与疾病三、伴随症状与疾病呼吸困难呼吸困难主观上主观上客观上客观上感到空气不足感到空气不足 呼吸费力呼吸费力表现呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀紫绀端坐呼吸端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难呼吸困难呼吸困难概述呼吸困难概述急性呼吸困难急性呼吸困难:病程三周以内的呼吸困难病程三周以内的呼吸困难呼吸困难概述呼吸困难
2、概述病情危重症侯呼吸困难概述呼吸困难概述诊断原则 系统:呼吸系统、心血管系统、神经系统、运动系统、血液系统 有序:分清轻重缓急，首先排除危及生命的急症、重症 快捷:尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难诊断过程中存在的危险性 准确:力求准确判断呼吸困难的性质及程度，尽早针对病因治疗治疗原则 保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 呼吸困难概述呼吸困难概述Your Text Here伴胸痛：肺、胸膜疾病致严重呼吸衰竭的常见情况：感到空气不足 呼吸费力代谢呼吸窘迫与体位关系不大心尖区可闻及舒张期奔马律颅脑疾病脑出血、脑膜炎呼吸困难病因分类
3、诊疗对策急性呼吸窘迫综合症（ARDS）PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。急性呼吸窘迫综合症（ARDS）肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低二、呼吸困难病因分类诊疗对策 利尿剂氧合指数(PaO2/FiO2)200慢性心衰急性失代偿二、呼吸困难病因分类诊疗对策呈潮式呼吸，或间停呼吸急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸困难诊疗对策急性呼吸困难诊疗对策一、呼吸困难概述一、呼吸困难概述二、呼吸困难病因分类诊疗对策二、呼吸困难病因分类诊疗对策三、伴随症状与疾病三、伴随症状与疾病呼吸困难病因分类诊疗对策呼吸困难病因分类诊疗对策o 肺源性呼吸困难肺
4、源性呼吸困难o 心源性呼吸困难心源性呼吸困难o 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难o 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难o 血液性呼吸困难血液性呼吸困难呼吸困难病因分类诊疗对策呼吸困难病因分类诊疗对策o 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 心源性呼吸困难心源性呼吸困难o 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难o 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难o 血液性呼吸困难血液性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭肺
5、源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 易患人群：幼儿和儿童.老年人.脑血管病o 起病急骤，多在玩耍或进食时发生o 吸气性呼吸困难，三凹征，呼吸困难的严重程度视堵塞的程度而定o 窒息痛苦面容：表现为面色青紫，双手掐喉（V字手型），烦躁不安o 剧烈咳嗽.恶心呕吐急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻根据阻塞部位定治疗办法：o指抠口咽昏迷、醉酒防误吸o托颌牵舌舌后坠o体位引流大咯血o海氏手法气道异物o环甲膜穿刺、切
6、开急性喉炎、会厌炎肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭自发性气胸自发性气胸无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 自发性气胸自发性气胸既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行
7、X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理自发性气胸自发性气胸张力性气胸急救时对张力性气胸的唯一有效措施是尽快实施胸膜腔穿刺并采用闭式引流闭式引流。肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急
8、性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭（呼吸深长规则）呼吸困难病因分类诊疗对策一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病Cheyne-Stoke呼吸吸气性呼吸困难，三凹征，呼吸困难的严重程度视堵塞的程度而定重者鼻翼煽动，张口耸肩伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰呼吸困难概述诊断原则Your Text HereHR100次/min呼吸困难病因分类诊疗对策代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症上述其他标准,可诊断ALI固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 利尿剂临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸 血流动力学监测呼吸困难病因分类诊疗对策窒息痛苦面容：表现为面色青紫，双
9、手掐喉（V字手型），烦躁不安二、呼吸困难病因分类诊疗对策支气管哮喘支气管哮喘1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史有哮喘病史突然发作突然发作喘鸣喘鸣、咳嗽、胸闷、咳嗽、胸闷、呼气性呼气性呼吸困难呼吸困难双肺可闻及散在双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长音，呼气相延长气胸气胸急性左心衰急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重氧合指数下降氧合指数下降心率心率120120次次/分；只言片语或不能说话分；只言片语或不能
10、说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2PaCO2转为正常，或转为正常，或45mmHg45mmHg支气管哮喘支气管哮喘实验室检查实验室检查胸胸 片片病情监护病情监护辅助检查辅助检查（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：常显示：“条索条索状浸状浸 润，双肺润，双肺过度充气过度充气”征象征象可以除外气胸及可以除外气胸及纵纵 隔气肿，尤隔气肿，尤其在有皮下气肿其在有皮下气肿时时心电监护心电监护 治治 疗疗 迅速控制迅速控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 糖皮质激素糖皮质激素茶碱类茶碱类给
11、给 氧氧 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 支气管哮喘支气管哮喘肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭肺栓塞PTE常为常为DVT的并发症，的并发症，DVT是是PTE发生发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。气体气体 脂肪脂肪 羊水羊水 肿瘤肿瘤 虫卵虫卵肺栓塞肺栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT99901肺栓塞肺栓塞 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难、胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充
12、血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常非特异性非特异性容易误诊容易误诊可疑急性肺栓塞的诊断流程 影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺栓塞肺栓塞常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象Add Your Text呼吸困难病因分类诊疗对策准确:力求准确判断呼吸困难的性质及程度，尽早针对病因治疗经吸氧
13、和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重根据血气分析结果又可分为：起病急骤，多在玩耍或进食时发生急救时对张力性气胸的唯一有效措施是尽快实施胸膜腔穿刺并采用闭式引流。2000年中华医学会呼吸分会制定的诊断标准急性呼吸窘迫综合征（ARDS）正性肌力药代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病指抠口咽昏迷、醉酒防误吸急性呼吸窘迫综合征（ARDS）症 状根据阻塞部位定治疗办法：2000年中华医学会呼吸分会制定的诊断标准固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂型呼吸衰竭（低氧同时伴有二氧化碳潴留）治疗原则溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理同心梗同心梗抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗介入介
14、入手术手术肺栓塞肺栓塞肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS）o 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。o 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫o 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变ALI/ARDS相关疾病或危险因素相关疾病或危险因素 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（AR
15、DS）高危因素，急性起病高危因素，急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准,可诊断可诊断ALI20002000年中年中华医学会华医学会呼吸分会呼吸分会制定的诊制定的诊断标准断标准急性呼吸窘迫综合征（ARDS）心源性心源性肺水肿肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降
16、低ALI/ARDSALI/ARDS主要鉴别主要鉴别发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病心尖区可闻及舒张期奔马律呼吸困难病因分类诊疗对策氧合指数(PaO2/FiO2)200急性呼吸窘迫综合征（ARDS）Your Text Here呼吸困难病因分类诊疗对策急性呼吸窘迫综合征（ARDS）环甲膜穿刺、切开急性喉炎、会厌炎伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰呼吸困难病因分类诊疗对策 血流动力学监测常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症Cheyne-Stoke呼吸可疑急性肺栓塞的诊断流程型呼吸衰竭（低氧同时伴有二氧化碳潴留）呼吸困难病因分类诊疗对策创伤：多见于颅脑损伤；急性呼吸窘迫综合症（ARDS）双肺湿啰音或哮鸣音
17、，HR100次/min急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻o 自发性气胸自发性气胸o 支气管哮喘支气管哮喘o 肺栓塞肺栓塞o 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）o 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭o 包括急性与慢性呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭o 根据血气分析结果又可分为：根据血气分析结果又可分为：型呼吸衰竭（单纯低氧血症）型呼吸衰竭（单纯低氧血症）型呼吸衰竭（低氧同时伴有
18、二氧化碳潴留）型呼吸衰竭（低氧同时伴有二氧化碳潴留）呼吸衰竭致严重呼吸衰竭的常见情况：脑卒中：易发因素.诱因和定位体征；肺源性呼衰：病史；创伤：多见于颅脑损伤；急性中毒：一氧化碳.海洛因.氰化物等呼吸困难病因分类诊疗对策呼吸困难病因分类诊疗对策o 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 心源性呼吸困难心源性呼吸困难o 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难o 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难o 血液性呼吸困难血液性呼吸困难左右心力衰竭所致左右心力衰竭所致心源性呼吸困难 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭:左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭泵衰竭泵衰竭（心源性休克）（心源性休克）慢性心衰急性失代偿
19、慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水肿水肿心源性心源性休克休克 心力衰竭心力衰竭急性急性心力心力衰竭衰竭原有心脏基础疾病可不伴基础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律胸片显示肺间质水肿排除支气排除支气管哮喘管哮喘辅助检查辅助检查X X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 心力衰竭心力衰竭急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 心力衰竭心力衰竭急性呼吸窘迫综合征（A
20、RDS）根据阻塞部位定治疗办法：2000年中华医学会呼吸分会制定的诊断标准肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低起病急骤，多在玩耍或进食时发生呼吸困难病因分类诊疗对策起病急骤，多在玩耍或进食时发生呼吸频率、深度与节律的改变二、呼吸困难病因分类诊疗对策急性呼吸窘迫综合症（ARDS）起病急骤，多在玩耍或进食时发生心尖区可闻及舒张期奔马律急性呼吸窘迫综合症（ARDS）双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸Add Your Text型呼吸衰竭（低氧同时伴有二氧化碳潴留）优选急性呼吸困难诊疗对策上述其他标准,可诊断ALI重者鼻翼煽动，张口耸肩心力衰竭
21、心力衰竭 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 急诊处理急诊处理呼吸困难病因分类诊疗对策呼吸困难病因分类诊疗对策o 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 心源性呼吸困难心源性呼吸困难o 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难o 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难o 血液性呼吸困难血液性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难血中酸性代谢产物增多血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及外周化学感受器外周化学感受器深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒呼吸酸中毒呼吸)体温升高和体温升高和毒性代谢产物毒性代谢产物刺激刺激呼吸中呼吸中枢枢呼呼吸吸增增快快
22、呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅常有呼吸节律异常常有呼吸节律异常:呈潮式呼吸，或间停呼吸呈潮式呼吸，或间停呼吸类型类型常见疾病常见疾病机制机制特点特点代谢代谢尿毒症尿毒症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢Kussmaul 呼吸呼吸 （呼吸深长规则（呼吸深长规则）药物药物吗啡、有机磷中毒吗啡、有机磷中毒抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸变慢浅，节律异常呼吸变慢浅，节律异常Biots呼吸呼吸(间停呼吸间停呼吸)Cheyne-Stoke呼吸呼吸(潮式呼吸潮式呼吸）中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难呼吸困难病因分类诊疗对策呼吸困难病因分类诊疗对策o 肺源性呼吸困难肺源
23、性呼吸困难o 心源性呼吸困难心源性呼吸困难o 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难o 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难o 血液性呼吸困难血液性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难颅内压增高颅内压增高供血减少供血减少呼吸中枢呼吸中枢受刺激受刺激呼吸变慢变深呼吸变慢变深精神或心理精神或心理因素的影响因素的影响呼吸浅表呼吸浅表而频速而频速常伴呼吸性碱中常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽毒，出现手足抽搐症搐症常主诉呼吸困难，常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现但无呼吸困难的客观表现临床特点是偶然出临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴现一次深呼吸，伴叹气样呼吸叹气样呼吸属神经官能症范畴属神经官能症范畴呼吸困
24、难病因分类诊疗对策呼吸困难病因分类诊疗对策o 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难o 心源性呼吸困难心源性呼吸困难o 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难o 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难o 血液性呼吸困难血液性呼吸困难血液性呼吸困难红细胞携带氧减少红细胞携带氧减少血氧量降低血氧量降低呼吸加速呼吸加速心率加快心率加快急性呼吸困难诊疗对策急性呼吸困难诊疗对策一、呼吸困难概述一、呼吸困难概述二、呼吸困难病因分类诊疗对策二、呼吸困难病因分类诊疗对策三、伴随症状与疾病三、伴随症状与疾病伴随症状与疾病1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.2.伴发热：感染性疾病伴发
25、热：感染性疾病 3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰6.伴昏迷伴昏迷Your Text Here上述其他标准,可诊断ALI突然发作喘鸣、咳嗽、胸闷、呼气性呼吸困难Add Your Text可疑急性肺栓塞的诊断流程Your Text Here急性呼吸窘迫综合症（ARDS）肺动脉楔压18mmHg急性呼吸窘迫综合症（ARDS）呼吸困难概述病情危重症侯急性呼吸窘迫综合征（ARDS）听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难病因分类诊疗对策创伤：多见于颅脑损伤；起病急骤，多在玩耍或进食时发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）呼吸困难病因分类诊疗对策二、呼吸困难病因分类诊疗对策双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺感到空气不足 呼吸费力6.6.呼吸困难伴昏迷呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病颅脑疾病脑出血、脑膜炎脑出血、脑膜炎 感染性疾病感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒中毒COCO，苯巴比妥，苯巴比妥伴随症状与疾病
