1、急性冠脉综合征诊断（优选）急性冠脉综合征诊断STEMI NSTEMI定义和分类定义和分类2诊断新标准诊断新标准3生物标志物生物标志物4核心与问题核心与问题6提出和推荐提出和推荐1心电图标准心电图标准5STI、aVL、V1V5，STIII、aVF、II2007年10月2012年8月次选:CK-MB：至少1次正常上限影像、病理冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死ST段抬高对诊断的特异性为 91%,敏感性为 46%。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。新 Q4型 PCI相关的MI（a.冠状动脉
2、分为左冠脉系统和右冠脉系统；冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死LBBB;ST V3-V4患者男，81岁，STII、III、aVF，STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略）STI、aVL，新Q波 影像(丧失/运动异常)造影由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起3 型(突发心脏性死亡)临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。伴发于PCI的心肌梗死定义o AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死
3、。1.1.【1】【1/5】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、突发心脏死亡缺血证据或心电图缺血改变、LBBBLBBB 3.PCI 3.PCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/冠造冠造 5.5.有AMI的病理学发现。1 1项缺血证据：项缺血证据：症状症状 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像(丧失丧失/运动异常运动异常)造影造影标志物标志物（上限（上限）1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 症状症状标志物标志物+1/3 ECG
4、+1/3 ECG 介入介入 缺血症状缺血症状 ECGECG演变演变 心肌酶学心肌酶学 症状症状标志物标志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 2012年新标准 分类分类 由原发性冠状动脉由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或或破裂、裂隙或夹层）引起夹层）引起(继发缺血的继发缺血的MI)MI)由心肌供氧减少或需氧由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压血、心律失常、高血压或低血压）。或低血压）。突发心脏性死亡突发心脏性死亡 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/新发新发STST段抬高
5、或段抬高或LBBB/LBBB/冠冠脉造影或病理证实的新脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。鲜血栓证据。4a4a型：型：伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型：冠脉造影或尸检证实冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的心肌梗死的心肌梗死 伴发于伴发于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗死病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变 稳定斑块 不稳定斑块稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜不稳定动脉粥样硬化斑块 斑块破裂、
6、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜病理生理2.急性血栓形成 研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄50%的病例 女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例 AMI 临床和实验室评价、危险分层临床和实验室评价、危险分层4 型(PCI相关的MI)LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无（2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）RCA近端病变AMI 临床和实验室评价、危险分层3型 突发意外性心源性死亡与既往心电图进行比较，有助于诊断。（2007,2012 AHA/ACC/ESC
7、/WHF专家共识）4型 PCI相关的MI（a.分类一、心肌梗死全球统一再定义冠 状 动 脉 解 剖4型 PCI相关的MI（a.冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死分类标志物+1/3 ECGRCA近端病变推荐心肌梗死全球统一定义左主干病变 介入治疗后病史采集o 典型胸痛和非典型胸痛怎么回事，真难受！体格检查o 切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；体格检查o Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部罗音50肺野，可出现急
8、性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。实验室检测o 敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。o 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉
9、开通，此时CKMB峰值前移(14 h以内)。实验室检测cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。心肌损伤标志物及检测时间时间时间肌红蛋白肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4（2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）新Q波 影像(丧失/运动异常)造影左主干病变 介入治疗后（首次、69
10、h后，必要1224h）冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死LAD中段完全（2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）患者男，81岁，STII、III、aVF，STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略）STI、aVL，建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。(高度警惕LAD闭塞致前壁MI)听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；3 型(突发心脏性死亡)2 型(继发缺血的MI)RCA近端病变LBBB;ST V3-V4RCA远端闭塞 介入治疗后3型 突发意外性心源性死亡LAD自近中段以后完全闭塞 L
11、AD支架植入术后，无影像、病理o 首选首选:肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I）：至少：至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次选次选:CK-MB:CK-MB：至少：至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（且正常上限（即测、即测、36h复测）复测）心电图心电图oST段抬高对诊断的特异性段抬高对诊断的特异性为为 91%,敏感性为敏感性为 46%。50病人不表现病人不表现ST抬高。抬高。心电图o 心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应
12、在到达急诊室后10 min内完成心电图检查,需加做V3RV5R和V7一V9。如早期心电图不能确诊时，需510 min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心肌梗死心电图特征性演变新Q波 影像(丧失/运动异常)造影级：肺部罗音50肺野，可出现急性肺水肿；3型 突发意外性心源性死亡50病人不表现ST抬高。LBBB;ST V3-V4由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。强调尽早开始心电监测，
13、以发现恶性心律失常。STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL伴发于PCI的心肌梗死2型 继发于缺血的MI（需氧/供氧）肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒ST段抬高对诊断的特异性为 91%,敏感性为 46%。建议于入院即刻、24 h、69 h、1224 h测定血清心脏标志物。症状 新缺血ECG（ST或LBBB）伴发于PCI的心肌梗死左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；4型 PCI相关的MI（a.LAD近段狭窄缺血后
14、TV2V4深倒男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄 右室+下壁AMIRCA近端病变 介入治疗后 多支或左主干病变、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR、V1导联ST 且aVR V1 左主干病变 介入治疗后 TV2V4深+Q-T间期显著 1型 自发性MI（原发冠脉事件）左主干病变 介入治疗后一、心肌梗死全球统一再定义肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起前降支近端严重狭窄分类肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并
15、有动态变化。冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死4型 PCI相关的MI（a.LAD中段完全伴发于CABG的心肌梗死T波高尖可出现在STEMI超急性期。3型 突发意外性心源性死亡50病人不表现ST抬高。症状 新缺血ECG（ST或LBBB）症状3 型(突发心脏性死亡)级：肺部罗音50肺野，可出现急性肺水肿；AMI生物标志物选择与标准LAD近段狭窄 发作前 发作后介入后 LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒4 型(PCI相关的MI)心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查,需加做V3RV5R和V7一V9。介入治疗后症状 新缺血ECG（ST或LBBB）（
16、2007,2012 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）前降支近端严重狭窄（首次、69h后，必要1224h）冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死AMI生物标志物选择与标准级：肺部罗音50肺野，可出现急性肺水肿；肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。有AMI的病理学发现。左主干病变 介入治疗后冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；前降支近端严重狭窄3型 突发意外性心源性死亡发作前 发作后左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。II级：有左心衰竭，肺部罗音0.5mV.CAG:LAD中段完全 闭塞LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3 级 AMI并LBBB
