1、首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 付研付研急性心力衰竭新进展急性心力衰竭新进展 及临床实践及临床实践AHFAHF定义定义v急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)(AHF)是一种临床综合征，伴有是一种临床综合征，伴有 心输出量减少心输出量减少 组织低灌注组织低灌注 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)增加增加 组织充血组织充血v临床上包括临床上包括 新发的新发的AHFAHF（既往无明确的心功能不全病史）（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHFCHF）急性失代偿（）急性失代偿（ADHFADHF）大多数为大多数为CHFCHF急性失代偿急性失
2、代偿2022-12-302 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病其他：糖尿病其他：糖尿病 甲亢性心甲亢性心脏病、心律失常等脏病、心律失常等心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各种心血管病的最后战场心力衰竭是各种心血管病的最后战场各种心血管病的终末阶段各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大病情复杂、治疗难度大HFHF2022-12-303人口老龄化，心衰发病率逐年增加人口老龄化，心衰发病率逐年增加 各种基础心脏疾病导致各种基础心脏疾病导致HFHF2022-12-304全球心衰患者总量：全球心衰患者总量：22502250万
3、万200200万万/年年5 5年存活率年存活率 心衰心衰 =肿瘤肿瘤我国成年人心衰的患病率为我国成年人心衰的患病率为0.9%0.9%，目前，目前35357474岁成年人岁成年人中仍约有中仍约有400400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近在近2020年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增增至至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18
4、.6%;18.6%;入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多，且多为慢性心衰急性加级居多，且多为慢性心衰急性加重。重。流行病学流行病学2022-12-3052022-12-306急性心力衰竭合并症与死亡率急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大合并症多，治疗难度大-冠心病冠心病 5757-心肌梗死心肌梗死 3535-高血压高血压 7474-高血脂高血脂/血脂紊乱血脂紊乱3636-房颤房颤 3131-慢性肾功能不全慢性肾功能不全 3030-糖尿病糖尿病 4444-COPD/-COPD/哮喘哮喘 3131病死率居高不下病死率居高不下 -院内死亡率院内死亡率 3.9%3.9%(住院住院6 6
5、天内天内)-出院后再住院率出院后再住院率 -30 -30天内天内 2020 -6 -6个月内个月内 5050-平均再住院间隔平均再住院间隔2.52.5月月-NYHA-NYHA 级级1 1年死亡率年死亡率 5050 2022-12-307难治性心衰救治难治性心衰救治-急诊医师的挑战急诊医师的挑战不同病因、复杂、难不同病因、复杂、难治性心衰首先就诊于治性心衰首先就诊于急诊急诊来势凶猛来势凶猛,发展迅速发展迅速;常常规治疗病死率高规治疗病死率高70.6%78.1%;70.6%78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后2022-12-308急性性心
6、衰风险评估12如何进行风险评估如何进行风险评估住院危险分层住院危险分层3预后危险因素预后危险因素4心肾综合征如何使用利尿剂心肾综合征如何使用利尿剂心力衰竭风险评估心力衰竭风险评估2022-12-309AHFAHF分级与危险评估分级与危险评估KillipKillip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭泵衰竭)2022-12-3010AHFAHF分级与危险评估分级与危险评估vForresterForrester分级分级v也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为特点和血流动力学特征分为4 4级级
7、临床上根据外周低灌注临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血和肺充血(啰音、啰音、胸片异常胸片异常)进行临床分级进行临床分级 根据心脏指数降低根据心脏指数降低(2.2L/min/(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高和肺毛细血管压升高(18mmHg)(18mmHg)进行血流动力学分级进行血流动力学分级 组的死亡率为组的死亡率为2.2%2.2%，组为组为10.1%10.1%，组为组为22.4%22.4%，组为组为55.5%55.5%2022-12-3011ForresterForrest
8、er分级分级正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BPBP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BPBP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学2022-12-3012AHFAHF分级与危险评估分级与危险评估低低 灌灌 注注有（冷）有（冷）无（暖）无（暖）无（干）无（干）有（湿）有（湿）肺水肿肺水肿“临床严重性临床严重性”分级分级:根据末梢循环根据末梢循环(灌注灌注)和肺和肺部听诊部听诊(充血的表现充血的表现)进行进行临床严重性分级。分为临床严重性分级。分为级级(A(A组组)()(皮肤干、温暖皮肤干、温暖)级级(B
9、(B组组)()(皮肤湿、温暖皮肤湿、温暖)级级(L(L组组)()(皮肤干冷皮肤干冷)级级(C(C组组)()(皮肤湿冷皮肤湿冷)2022-12-3013v 3 3项最强的独立预测因素项最强的独立预测因素 1)BUN15.35mmol/L 1)BUN15.35mmol/L 2)SBP115mmHg 2)SBP115mmHg 3)Cr243.1mmol/L 3)Cr243.1mmol/L住院危险分层2项阳性，病死率项阳性，病死率13.2%高危组高危组中高危组中高危组中危组和中低危组中危组和中低危组低危组低危组3项阴性，项阴性，2.3%1项阳性项阳性，病死率，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约项阳性
10、，住院病死率约20%2022-12-3014肾功能与心力衰竭死亡率Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.a
11、nalysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.死亡率死亡率肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）小于）小于 60ml/min60ml/min是入院治疗慢性心衰的一是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐血肌酐GFRGFR0.5mg/dl10ml/min2022-12-3015v 预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUNBUN的最佳分的最佳分界点为界点为27.3mg/dl27.3mg/dl，其中敏感性为，其中敏感性为63.9%63
12、.9%，特异性为，特异性为70.3%70.3%。v 与其他肾功能指标相比，基线与其他肾功能指标相比，基线BUNBUN是急性心力衰竭患者住是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用用BUNBUN水平进行终点事件的预测。水平进行终点事件的预测。最新进展最新进展ESC2011 ESC2011 血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件竭患者的心血管事件ATTE
13、NDATTEND注册研究注册研究2022-12-3016120-139mmHg120-139mmHg120mmHg120mmHg收缩压与心力衰竭死亡率收缩压与心力衰竭死亡率OPTIMIZE-HF OPTIMIZE-HF 研究显示研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高入院时收缩压低，死亡率高住院期间住院期间死亡率死亡率7.2%7.2%住院期间住院期间死亡率死亡率3.6%3.6%住院期间住院期间死亡率死亡率2.5%2.5%140-160mmHg140-160mmHg收缩压降低，病死率升高收缩压降低，病
14、死率升高2022-12-3017v 临床参数（老龄、多病共存、临床参数（老龄、多病共存、高高NYHANYHA分级、低分级、低BMIBMI）v 实验参数（肾功能不全指标、实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高高BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）v 超声心动图参数（低超声心动图参数（低EF%EF%、心心室扩大、左室肥厚）室扩大、左室肥厚）v 心肺运动实验参数（最大耗氧心肺运动实验参数（最大耗氧 量量-PVO2-PVO2减低、体重校正减低、体重校正PVO2 PVO2 减低、实测减低、实测/预计预计PVO2PVO2百分比百分比减低、减低、V
15、E/VCO2VE/VCO2增高）增高）心力衰竭预后危险因素2022-12-3018可疑可疑AHFAHF的诊断程序的诊断程序AbnormalAbnormalAbnormal ECG?ECG?AbnormalAbnormal bloodblood gasses?gasses?X-rayX-ray congestioncongestionNatriureticNatriuretic peptidespeptidesKnownKnown heartheart diseasedisease oror chronicchronic HFHFConsiderConsider pulmonary diseas
16、epulmonary diseaseNoYesEvaluateEvaluate byby echocardiographyechocardiographyHeartHeart failurefailure confirmedconfirmedNormalPlanPlan treatment strategytreatment strategyAsssess symptoms and signsAssess type,severity and aetiologyAssess type,severity and aetiology using selected investigations usi
17、ng selected investigations2008ESC2008ESC2022-12-3019关于诊断关于诊断vAHFAHF是临床诊断，主要根据症状和体征是临床诊断，主要根据症状和体征2022-12-3020关于诊断关于诊断2022-12-3021关于诊断关于诊断v ECG:all patients with HF is recommendedECG:all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration,e
18、specially when ejection fraction(EF)35%detect evidence of myocardial infarction or ischemia Strength of Evidence=Bv chest X-ray examinationchest X-ray examination:all patients with HF is recommended:all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性
19、质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=BStrength of Evidence=B2022-12-3022关于诊断关于诊断v 实验室检测实验室检测 动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CH
20、F意义2022-12-3023BNPBNP与与NT-proBNPNT-proBNP的诊断价值的诊断价值心源性？心源性？肺源性？肺源性？BNPBNP2022-12-3024BNPBNP与与NT-proBNPNT-proBNP检测利钠肽（检测利钠肽（BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP）有助于评估有助于评估HFHF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A A）（）（2009ACC/AHA2009ACC/AHA）BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良2022-12-
21、3025BNPBNP与预后与预后vBNPBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良检测利钠肽（检测利钠肽（BNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP）有助于评估有助于评估HFHF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A A）（）（2009ACC/AHA2009ACC/AHA）2022-12-3026AHFAHF的诊断评估的诊断评估2022-12-3027AHFAHF的诊断评估的诊断评估超声心动图超声心
22、动图BNP/BNP/NT-proBNPNT-proBNP对于不清楚是否由对于不清楚是否由HFHF导致导致的呼吸困难的患者，应测的呼吸困难的患者，应测定定BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP的浓的浓度度(2009ACC/AHA)(2009ACC/AHA)2022-12-3028AHFAHF的治疗的治疗2022-12-3029AHFAHF的治疗目标的治疗目标Immediate(ED/ICU/CCU)Improve symptomsRestore oxygenationImprove organ perfusion and haemodynamicsLimit cardiac/ren
23、al damageMinimize ICU length of stayIntermediate(in hospital)Stabilize patient and optimize treatment strategeInitiate appropriate(life-saving)pharmacological therapyConsider device therapy in appropriate patientsMinimize hospital length of stayLong-term and pre-discharge managementPlan follow-up st
24、rategyEducate and initiate appropriate lifestyle adjustmentsProvide adequate secondary prophylaxisPrevent early readmissionImprove quality of life and survival2022-12-3030氧和辅助通气氧和辅助通气v 5757岁男性，有岁男性，有CHFCHF病史，出现严重病史，出现严重呼吸急促呼吸急促,双下肢水肿及少尿。双下肢水肿及少尿。v 查体：查体：HR 120HR 120次分，次分，BP 185BP 185110mmHg110mmHg，R
25、R 30RR 30次分，次分，SaOSaO2 2 85%85%大汗大汗 双侧湿罗音双侧湿罗音 心动过速心动过速 水肿水肿病例病例1 12022-12-3031AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂
26、容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2022-12-3032止痛、镇静止痛、镇静v 诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。是对那
27、些伴有焦虑及呼吸困难的患者。v 吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡2.5-5mg2.5-5mg，必要，必要时可重复这一剂量。时可重复这一剂量。2008ESC2008ESC指南指出：指南指出：使用中应该监测呼吸；使用中应该监测呼吸；对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴留的患者应该谨慎留的患者应该谨慎2022-12-3033AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒
28、死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，
29、体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2022-12-3034氧和辅助通气氧和辅助通气以下哪种给氧方式更恰当？以下哪种给氧方式更恰当？?2022-12-30352022-12-3036NIPPVNIPPV降低死亡率与插管率降低死亡率与插管率 2022-12-3037CPAPCPAP与与BiPAPBiPAP的比较的比较v两者效果相同两者效果相同 CPAP=BiPAPCPAP=BiPAP 死亡率死亡率 气管插管率气管插管率 急性心肌梗死发生率急性心肌梗死发
30、生率v无创通气的适应症无创通气的适应症 严重呼吸困难症状严重呼吸困难症状 SaOSaO2 290%90%v有创机械通气适应症有创机械通气适应症 适用于适用于AHFAHF所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血所致的呼吸肌疲劳，极度烦躁，血管扩张剂、管扩张剂、CPAPCPAP、BiPAPBiPAP无效者无效者2022-12-3038无创通气无创通气NIV NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHFAHF患者中应该尽早考虑患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIVNIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷可以改善左室功能，
31、减轻左室后负荷2008ESC2008ESCCPAPCPAP与与BiPAPBiPAP2022-12-3039AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够
32、的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗2022-12-3040心律失常的处理心律失常的处理心动过缓：心率心动过缓：心率60次次/分分有异常临床表现有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）心电监护（心律、
33、血压、氧饱和度）开放静脉开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）准备经皮起搏；给二准备经皮起搏；给二型型度或度或AVAV阻滞阻滞 考虑阿托品考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，总量，等待起搏时用，可重复，总量3mg.如无效即起搏。如无效即起搏。考虑肾上腺素（考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（）和多巴胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。在等起搏时或起搏无效时用。提示提示如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程如发生无脉搏骤停，则按无脉搏
34、骤停流程应寻找及治疗有关病因：低血容量应寻找及治疗有关病因：低血容量、低氧血症、低氧血症、心包填塞、酸中毒、低、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症（高）钾血症、血栓（冠脉或肺）、低体温，等、血栓（冠脉或肺）、低体温，等监护与观察监护与观察 考虑经静脉起搏考虑经静脉起搏 治疗有关病因治疗有关病因 会诊会诊灌注适当灌注适当灌注差灌注差心动过缓心动过缓20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南2022-12-30411心动过速脉搏确定心动过速脉搏确定2评估和支持评估和支持ABC；给氧；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因
35、素4建立静脉通道建立静脉通道12导心电图或心电监护导心电图或心电监护是窄是窄QRS波（波（0.12s）吗？）吗？5立即做同步电转复立即做同步电转复建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复电转复会诊会诊变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7迷走按摩迷走按摩腺苷：腺苷：6mg快速静推；无效；快速静推；无效；12mg快速静推；快速静推；12mg快速静快速静推，再次推，再次3稳定吗？稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。低血压或休克征象。如心率如心率150次次/分，罕见心率相关症分，罕
36、见心率相关症状状6窄窄QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？8 能转复心律？能转复心律？9.如心律被转复，可能是折返性如心律被转复，可能是折返性SVT观察复发观察复发腺苷或长效腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮结阻滞剂（硫氮卓酮或或阻滞剂）阻滞剂）10.如不能转复，可能是房颤、房扑或异如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：位性房性心动过速或结性心动过速：控制心率（硫氮卓酮，控制心率（硫氮卓酮，阻滞剂，对阻滞剂，对肺部疾病或肺部疾病或CHF应小心）应小心）12宽宽QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？11不规则窄不规则窄QRS心动过速心动过速可能房颤、房扑、或可能房颤、房
37、扑、或MAT控制心率（硫氮卓酮或控制心率（硫氮卓酮或阻滞剂；阻滞剂；对肺部疾病或对肺部疾病或CHF应小心）应小心）13如如VT或不定心律或不定心律胺碘酮胺碘酮 150mg,10分钟注入，分钟注入，可重复，最大量可重复，最大量2.2g/24小时小时准备电转复准备电转复如如SVT伴差传伴差传腺苷腺苷14如房颤伴差传如房颤伴差传见框见框11如如AF+WPW避免避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）黄、硫氮卓酮、维拉帕米）用抗心律失常药（胺碘酮）用抗心律失常药（胺碘酮）如多形性如多形性VT，请会诊，请会诊如尖端扭转性室速，给硫酸镁，如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g
38、 5-60分钟，后点滴。分钟，后点滴。评估期间评估期间确保气道通畅，开放静脉确保气道通畅，开放静脉准备电转复准备电转复寻找病因寻找病因症状持续症状持续是是窄窄宽宽规则规则不规则不规则规则规则不规则不规则否否能能不能不能心动过速心动过速20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南2022-12-30422008ESC HF2008ESC HF合并房颤的处理合并房颤的处理2022-12-3043AHFAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉
39、血氧饱和度95%是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是 血管扩张血管扩张 剂利尿剂剂利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断
40、流程确定治疗确定治疗2022-12-3044利尿剂利尿剂v病例：患者院外口服病例：患者院外口服20mg/d20mg/d的托拉塞米维持治疗，的托拉塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择施？选择哪种利尿剂为最佳选择?10mg10mg 20mg20mg 40mg40mg 80mg80mg利尿剂如何应用？利尿剂如何应用？2022-12-3045血管扩张剂血管扩张剂v硝酸酯类硝酸酯类 扩张动静脉扩张动静脉 心肌缺血时推荐使用心肌缺血时推荐使用 快速起效快速起效 半衰期短半衰期短 副作用小副作用小2022-12-304
41、6大剂量硝酸酯类的安全性和有效性大剂量硝酸酯类的安全性和有效性v3mg iv Q5min3mg iv Q5min 未出现需要治疗的未出现需要治疗的低血压低血压 未出现未出现SBP85mmHgSBP85mmHg大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合优于优于大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合2022-12-3047硝酸酯类剂型与剂量的选择硝酸酯类剂型与剂量的选择v硝酸甘油贴膏硝酸甘油贴膏 吸收曲线不确定吸收曲线不确定 起效缓慢起效缓慢v舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油 相当于相当于60-80ug/min60-80ug/minv
42、静脉应用硝酸甘油静脉应用硝酸甘油 开始于开始于20ug/min20ug/min，迅速增加至症状改善，或，迅速增加至症状改善，或MAPMAP下降下降30%30%，或，或MAPMAP低于低于90mmHg90mmHg2022-12-3048硝普钠硝普钠v用法与用量用法与用量 通常以通常以50mg50mg溶于溶于5%GS500ml5%GS500ml中，或中，或50mg50mg加入加入NS50mlNS50ml中中泵入泵入 初始剂量为初始剂量为12.5g/min12.5g/min，每，每5min5min增加增加5-10g5-10g，直至疗效，直至疗效出现或有低血压副作用为止出现或有低血压副作用为止 维持量
43、维持量50g-100g/min50g-100g/min，滴注小剂量多巴胺滴注小剂量多巴胺20mg20mg与与50mg50mg硝普钠联合应用，具有硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用最佳的协同作用，一般用3-53-5天。天。v 注意事项注意事项 禁忌突然停药禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。以免造成心停跳或加重泵衰竭。小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量 。停药前加服口服的血管扩张剂停药前加服口服的血管扩张剂ACE-IACE-I制剂及制剂及-受体拮抗受体拮抗剂。剂。2022-12-3049奈西利肽奈西利肽 NesritideNesritide
44、抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性抑制肾上腺素分泌抑制肾上腺素分泌抑制醛固酮合成释放抑制醛固酮合成释放扩张血管扩张血管抑制内皮素分泌抑制内皮素分泌稳定心脏微环境稳定心脏微环境抗心脏重塑抗心脏重塑利尿排钠利尿排钠抑制肾素合成释放抑制肾素合成释放抑制细胞肥厚增生抑制细胞肥厚增生BNPBNPBNPBNPBNPBNPCNPCNP BNP BNP生物效应和病理情况下的心脏保护作用生物效应和病理情况下的心脏保护作用2022-12-3050奈西利肽奈西利肽 NesritideNesritide2022-12-3051奈西利肽奈西利肽NesritideNesritidev利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制
45、神经利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用内分泌的作用v急性充血性失代偿性心力衰竭急性充血性失代偿性心力衰竭（FDAFDA）ADHEREADHERE研究研究奈西利肽降低奈西利肽降低AHFAHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺奈西利肽能改善奈西利肽能改善AHFAHF患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生。比较，明显减少严重心律失常的发生。应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，3030天病死率有增加趋势天病死率有增加趋
46、势（荟萃分析资料）（荟萃分析资料）FUSION IIFUSION II研究研究显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注1212周没有升周没有升高血肌酐也没有增加病死率高血肌酐也没有增加病死率肾功能肾功能预后预后?2022-12-30522022-12-3053轻装加速轻装加速利尿剂、血管扩张剂利尿剂、血管扩张剂2022-12-3054采取的措施采取的措施病例病例1 1利尿剂利尿剂硝酸酯类硝酸酯类大剂量应用大剂量应用大剂量是安全有效的2022-12-3055既往史既往史 糖尿病史糖尿病史2020年年,糖尿病肾病糖尿病肾病2 2年，高血压年，高血压2020年，心房年
47、，心房颤动颤动1010年。年。病例病例2 2患者张某，男，患者张某，男，6868岁，退休岁，退休症状症状 间断胸闷、气短间断胸闷、气短2 2年，伴双下肢水肿年，伴双下肢水肿,长期口服长期口服速尿速尿40mg/40mg/日。日。1010日来少尿，呼吸困难不能平卧，日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。全身高度浮肿，伴恶心，纳差。2022-12-3056腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+）病例病例2 2血压血压195/120mmHg195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺
48、可闻及湿啰音双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率心界向两侧扩大。心音低钝，心率128128次次/分，分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/63/6级收缩期级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查体查体2022-12-3057超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退，EF35%。病例病例2 2生化常规：生化常规：ALT60U/LALT60U/L，AST80U/LAST80U/L，BUNBUN49.97mmol/L49.97mmol/L，CrCr485umol/L485umol/L，
49、白蛋白白蛋白 22g/L22g/L，NaNa120mmol/L120mmol/L，K5.0mmol/L,K5.0mmol/L,CLCL84.8mmol/L84.8mmol/L，BNPBNP35000pg/ml35000pg/ml，大量蛋白尿大量蛋白尿。血常规：血常规：WBCWBC12.4512.4510109 9/L,NE81.8%,LY5.4/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.32RBC1.3210101212/L,/L,HGB59g/LHGB59g/L，PLT385PLT38510109 9/L/L。心电图：心电图：心房颤动，心室率心房颤动，心室率128128次次/分，分，ST-T
50、ST-T改变改变辅助检查辅助检查2022-12-3058胸片：左肺野胸片：左肺野透亮度减低，透亮度减低，右侧水平裂增右侧水平裂增厚，双肺陈旧厚，双肺陈旧性病变，心影性病变，心影增大，建议超增大，建议超声检查除外心声检查除外心包积液。包积液。病例病例2 22022-12-30591 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病V V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2 2、肾性贫血，血色素、肾性贫血，血色素59g/l59g/l3 3、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房颤动，心室、难治性心力衰竭，全心衰，快速心房
