1、护 理 安 全 案 例 分 析西南医院心内科 陈尹“病人以性命相托，病人以性命相托，我们怎能不我们怎能不诚惶诚恐诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、著名内科专家、医学教育家张孝骞医学教育家张孝骞 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！小细节，大事件！我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。案 例 分 析u 案 例 一：某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。经核查：40
2、床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。u 案 例 一：处理l 护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉；l 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验 报告取消；l 并将39床邹某大小便检验费用冲负；l 与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。u案例分析：12 未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名
3、。未落实大小便标本瓶发放流程。l三 查l七 对查对制度与标本盒发放流程操 作 前操 作 中操 作 后查 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，有效期、治疗部位和方法，掌握配伍禁忌、检查药品性状。标本盒发放流程病人必须在位责任护士王某当时较忙，查对医嘱后告知盛某30床胰岛素注射剂量为12U（误将中午12:00看成12U）。帮忙护士盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作。患者家属注射后，家属询问剂量，并对剂量提出质疑。发现问题两名护士立即重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为6U。u 案 例 二：11:50，30床家属要求餐前为患者注射胰素。l 测血糖10.8mmol/L，嘱患
4、者进食，安抚患者。l 立即报告管床医生l 严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家属沟通。处 理u 案 例 二：u案例分析：12 未严格落实查对制度及医嘱制度医嘱执行流程违规：未携带治疗单。3 人为因素造成交接环节，交接后操作不规范好心办坏事！应有协作精神，须确保工作安全。l 鼓励团队协作精神，强化责任意识。l 尽量避免不必要的多环节交接。l 交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。u 如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！u 案 例 三：2017年5月9日21:30，患者，男，50岁，误服长期口服药朗迪和盖三淳各1颗（其中盖三淳有包装壳）。随后于胃镜下取出完整
5、、带药壳的药片。该药物是值班护士19:20发放，当时患者外出，护士遂将晚20:00口服药装在药杯内发于患者床头柜上，并贴有“请去除包装壳后吞服”醒目标识。案例一案例一 案例二案例二 2017年4月1日20:00，女，51岁，患者误服长期口服药利可君片(未剥除包装壳)。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。2014年7月12日7:10，男，59岁，患者服用长期口服药(其中厄贝沙坦未剥除包装壳)。7:30，于胃镜下取完整、带药壳的药片。u 案 例 三：同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。u案例分析：l未严格执行安全用药制度：看服到口。l未严格执行口服药管理制度。l未吸取前车教训，未认真总结。u
6、 口服药管理制度口服药发放流程严格三查七对准备温水发药到手、看服到口l危重病人服药到口l病人不在，应将药 品带回，待其回来 后再发。l指导服药，耐心解答。l做好口服药交接。u安全警示-是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？别人的教训，自己的警钟！思想不重视，意识淡薄。不严格执行各种规章制度。工作中凭主观经验和估计行事。工作中存在侥幸心理！u 案 例 四：XX科室10床患者，男，53岁，术后血压低至78/46mmHg,遵医嘱予多巴胺10mg静推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不明显，医生感到疑惑？u 案 例 四：医生准备换药时，
7、输液泵报警，责任护士检查报警原因，发现输液泵显示“管道堵塞”，此时才发现输液器调节开关未打开。打开输液器开关后，根据患者血压调节药物剂量，患者血压逐渐回升，治疗有效，病情好转。01010202l 未严格执行危重病人抢救制度l 未严格落实输液泵操作规范u案例分析：备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。在医生组织下进行。明确分工，密切配合，严格执行各项制度及操作规程。u危重病人抢救忙而不乱，有条不絮！u特殊仪器及管道的使用l观察用药反应加强管道管理l熟悉抢救仪器的使用l确保患者安全，治疗及时、有效 某科室，男，78岁，王护士10点查房患者未在病房，家属在病
8、房，向其询问病人去向，告知患者在楼道散步，责任护士王某未再查找病人，返回护士站。11点再次巡视患者仍不在，家属也不知其去向。u 案 例 五:患者自行外出所引起的护理安全隐患。随后该科室接其他科室电话，被告知患者迷路，被他科护士发现，其情绪紧张，喘累明显。查腕带，找到患者所在科室。接电话后，立即通知医生。护送患者返回病房，经积极对症处理，患者喘累症状好转，病情稳定。落实制度不到位落实制度不到位此案例属于间接护理风险，是由于患者的违医行为所致。u案例分析患者违医行为由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。责任护士未严格落实分级护理
9、制度，巡视病房流于形式。健康教育制度落实不到位，以致病人不能意识到自行外出存在风险。u预防措施l 严格执行护患沟通制度及病人告知制度l 加强患者健康宣教，防止患者外出或回家。l 及时巡视病房，了解患者去向，及时劝阻准备外出的患者。l 确保巡视病房有效，不能只流于形式。l 不假外出者，要及时通知医生、家属。l入院时，留取患者及家属联系方式。引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度违反操作规程技术水平低如何规避护理风险，保障患者安全！增强责任心规范操作流程加强沟通严格执行规章制度 护理工作是艺术、文化、科学的结合！艺术家的手 科学家的脑 运动员的腿慈母的眼 教师的口才 博爱的胸怀u感悟：护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中多认真一点；对待患者多耐心一点；护理中差错再少一点；医患关系就会更加和谐！我们的生活也会更加美好！关爱每一个生命，是我们的责任！感谢聆听Thanks!
