1、支气管肺泡灌洗和透壁肺活检 北京大学第一医院 呼吸内科 张 红 BALF操作?小心地将支气管镜的顶端嵌入段或亚段的开口内?防止大气道分泌物混入?避免灌洗液的外溢?避免对支气管粘膜的损伤?反复注入生理盐水并回吸?快速注入，立即回收?负压50-100mmHg?4储存?操作简单?为什么要做？液体来源？如何处理？真实意义？?液体用量?分次量?总量 20 ml of 5%iopamidol in saline.Kelly CA,Kotre JC,Ward C,Hendrick DJ,Walters EH.Anatomical distribution offluid at bronchoalveolar
2、 lavage.Thorax 1987;42:625-9.?60 ml x 3 灌洗液，亚甲兰,99mT分别标记第1、2管?2管：含24%1管成分?3管：8%1管成分，16%2管成分 Duddridge M.Assessment of mixing between sequential aliquots during bronchoalveolar lavage.Thorax 1988;43:822-3.回收液体?是否获得了肺泡的标本？?8 ILD，9对照，240ml 灌洗液1，先后分两份?ILD组后半部分回收细胞数、中性、淋巴比例均高?后半部分BALF细胞活性好2 1 Dohn MN.Eff
3、ect of changing instilled volume for bronchoalveolar lavage in patients with interstitial lung disease.Am Rev Respir Dis 1985;132:390-2.2 Kelly CA.Assessment of pulmonary macrophage and neutrophil function in sequential bronchoalveolar lavage aspirated in sarcoidosis.Thorax 1988;43:787-91.Walters EH
4、,Gardiner PV.Bronchoalveolar lavage as a research tool.Thorax 1991;46:613618.生理盐水用量?气道疾病:肺实质疾病：总量通常100-300ml?灌入液量影响回收液的细胞成分?足够液体方可反映肺泡细胞成分?我们使用100ml?每次用量：20-50ml?量多有助于获得远端呼吸性细支气管和肺泡水平的样本?分流量增加，缺氧重?我们使用20ml 部位选择?首先对支气管进行全面检查 部位选择：?局限性病变：病变部位，新出现或逐渐进展的浸润影?弥漫性病变：非下垂部位?最常选择右中叶、左舌叶 上叶尖段、前段 下叶回收率低?双侧灌洗提高某
5、些病原微生物的检出率：肺孢子菌、CMV?回吸压力：50-100 cmH2O?过大可造成远端的气道塌陷?气道粘膜的损伤 影响支气管肺泡灌洗液(BALF)的成分?最初的20ml是否应弃去?最初的一管主要代表大气道的成分?可能有气管镜工作管道内分泌物或药物的污染?可以弃去或单独分析?我们的做法：量少，对整个结果的影响不大，没有弃去?BALF中细胞是有活性的，为保持活性，减少贴壁?硅化的玻璃容器或塑料容器收集?4保存立即送检。?合格的BALF标本?BALF中没有大气道分泌物的混入?回收率大于40%?存活细胞占95%以上；红细胞小于细胞总数的10%(5%)，上皮细胞小于总数的 3%；涂片细胞形态完整，无
6、变形，分布均匀。?BALF的检查?包括细胞计数和分类计数，?细胞可作细胞学和免疫组化分析。?单克隆抗体技术进行淋巴细胞亚类分析。?细菌学检查?较PSB取样范围广 是PSB微生物量的5-10倍?对灌洗液的非细胞成分进行生化等检查。BAL并发症+?低氧：PaO2减低20 mmHg?增加气管镜的操作时间 发热：局部细胞因子释放 胸膜性胸痛 出血、咳嗽 没有证据导致感染播散 并发症发生频率与使用液体量和疾病有关?即使血小板减少和机械通气病人，行BALF也是安全的?单纯BALF引起出血并发症1%，呼吸衰竭1.6%，总的不良反应发生率3.5，多患有结节病?BALF中淋巴细胞百分数大于 28%提示预后较差，
7、CD4/CD8比值可以预测疾病在不治疗情况下的发展和治疗的反应?中性粒细胞增高：IPF、ARDS、胶原血管病、细菌性肺炎?IPF中?70-90%中性粒细胞增高 40-60%嗜酸细胞增高 10-20%淋巴细胞数增高?嗜酸性粒细胞增加：?嗜酸细胞肺炎 Churg-Strauss综合征 过敏性支气管肺曲霉菌病 药物诱发的嗜酸细胞肺反应 感染性疾病?常规进行的支气管分泌物细菌培养较无创方法无明显优势 由于肺部感染的细菌谱改变，无创方式不能满足精确诊断的需要?免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出现大量多种病原菌所致的致命性肺炎?细菌学肺炎诊断困难，尤其是 ICU BAL优势?获取肺泡标本?某些感染主
8、要局限于肺泡，如 PCP?不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染 BALF适用于所有微生物学检查 量足够多 较保护性毛刷取样范围广，是PSB微生物量的5-10倍?经验性抗生素应用亦有风险：?VAP病人有抗生素使用史的死亡率高?对没有依据的肺炎进行抗生素治疗可能导致病人患更严重的肺炎?耐药菌的传播同时影响其它病人?除外肺部感染，可以寻找其他部位的感染 Rello,J.1993.Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest 104:
9、1230-1235.免疫抑制病人?气管镜最常使用的第五类人 常伴有多种疾病，无法进行刷检和TBB，仅能行BALF?BALF可使55%免疫抑制合并感染的病人得到确诊?BALF诊断率较高的感染性疾病：?PCP（95%）?结核（90%）?侵袭性曲霉菌病（75%）?CMV（64%）CAP?只用于经验治疗失败者 主要作用在于除外新生物阻塞 阴性是否能除外感染？?同时进行双侧BAL?BAL+TBLB 减少假阴性?假阴性：?回收量不足，尤其是下叶或存在气道塌陷：此时是稀释的气道分泌物，并非肺泡成分?抗生素使用：抗生素使用 3天，出现发热、新浸润气管镜阳性率高?上气道污染：减少吸引?嵌严：保证回收率，减少周围
10、气道分泌物的污染 ICU应用?ICU插管病人很快出现G-杆菌定植，但仅有1/3出现肺炎?诊断VAP需得到无上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性细支气管）标本 ICU中的BAL?鉴别ARDS的病因 估计预后：?中性粒细胞比例高预后差?巨噬细胞高预后好 其它非感染性疾病?炎症性疾病?肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介质?炎症、气道壁重塑同时进行?BALF?反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介质?可溶性成分可能来源于被动漏出、主动转运和局部产生等。?从下呼吸道测出的细胞因子和生物活性介质不断增多，但还未能应用于临床。主要包括蛋白质如细胞因子和免疫球蛋白、表面活性物质样脂质和磷酯、补体和酶等。?由于在灌洗的操
11、作中上皮细胞衬液的稀释作用无法预计，而且没有关干扰因素矫正的满意的参考标准，定量分析很困难。BALF?操作简单，容易耐受 注意细节，改善标准化?信息量大，是了解肺泡内环境的窗口 TBB?获得肺泡和支气管周围组织的样本?通过撕裂获得较大组织，而非单纯切割?取材部位和数量较样本大小更重要?可用于?特殊染色，除外感染?组织培养?非感染性疾病的诊断?部位选择：下叶?弥漫病变：下叶气胸发生率低?局限病变：病变部位?气管镜卡在所要取活检的段或亚段?预防气体栓塞?保持病人舒适?随时准备防止血液流至其它支气管 技术?活检钳闭合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感觉 退回1-2cm,张开 略向前并闭合，获
12、得活检组织 呼吸配合：?张开活检钳，病人深呼吸?呼气末关闭活检钳 适应症?肺癌：?原发外周性肺癌或转移癌?阳性率报道变化大（30-80%）肿物6cm阳性率低?与肺门距离?原发较继发阳性率高?标本量?有研究，直到第6块，随着取样增加，阳性率增加 也有人认为4块就够了 较气管内可见肿物需更多取样 感染?不同人群应用价值不同 尤其是非普通细菌性感染（上气道污染，不适于一般细菌感染）?痰菌阴型的肺结核、球孢子菌病?曲菌生长在血管周围，阳性率 20-50%?CMV诊断率低?肺孢子菌肺炎诊断率 90-95%弥漫性肺间质疾病?可诊断：结节病、肺泡蛋白沉着症、Goodpasture综合征，Wegener肉芽肿
13、，嗜酸性粒细胞肉芽肿?结节病：4-6块组织，诊断率达97%?非特异性肺炎和纤维化过程无法精确分类（活检组织太小）75%没有特异诊断的病人过程良性 透视引导?英国研究：透视下气胸发生率1.8%，盲取2.9%另有研究：盲取气胸率60%，透视减少 局限性病变透视增加诊断阳性率；弥漫性病变不需透视引导?TBB不良反应发生率较常规气管镜增加20余倍（0.122.7），死亡率增加3倍（0.040.12)气胸发生率3mg/dl，相对禁忌?血小板100ml 3例（2%）；肺实质出血4例（2%）?肺炎4例（2%）?胸痛13例（8%）?气胸2例（1%）：胸痛诊断气胸：50%；不胸痛排除气胸：92%门诊TBLB安全?Safety of the Transbronchial Biopsy in Outpatients.Cheat 1991;99:562-65)谢 谢！
