1、 新生儿呼吸障碍新生儿呼吸障碍 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院儿科教研室儿科教研室n了解了解 新生儿新生儿 呼吸障碍的各种病因呼吸障碍的各种病因 n了解特发性呼吸窘迫综合征发病机制，了解特发性呼吸窘迫综合征发病机制，掌握掌握NRDS，HIE，新生儿肺炎的临床特，新生儿肺炎的临床特点和鉴别要点。点和鉴别要点。n掌握新生儿窒息的临床特点复苏方案，掌握新生儿窒息的临床特点复苏方案，复苏程序。复苏程序。n熟悉新生儿呼吸障碍的处理原则和人工熟悉新生儿呼吸障碍的处理原则和人工呼吸器给氧的指征。呼吸器给氧的指征。n呼吸障碍是新生儿期常见的症状呼吸障碍是新生儿期常见的症状n在新生儿期许多疾病均可
2、表现为呼吸障在新生儿期许多疾病均可表现为呼吸障碍碍n呼吸障碍导致的呼吸衰竭是新生儿死亡呼吸障碍导致的呼吸衰竭是新生儿死亡最主要的原因最主要的原因 呼吸障碍表现的形式呼吸障碍表现的形式1、呼吸急促：、呼吸急促：安静状态下，呼吸频率安静状态下，呼吸频率60次次/分分2、呼吸困难：、呼吸困难：呼吸急促或深慢、节律不整、吸气相呼吸急促或深慢、节律不整、吸气相 与呼气相比例失调以及呼吸辅助肌动与呼气相比例失调以及呼吸辅助肌动 作明显的表现如三凹征和鼻翼煽动作明显的表现如三凹征和鼻翼煽动3、呼吸暂停（、呼吸暂停（apnea）：）：呼吸停止呼吸停止20秒以上，伴心率秒以上，伴心率100 次次/分和青紫分和青
3、紫 新生儿呼吸障碍常见的病因新生儿呼吸障碍常见的病因1、呼吸道阻塞：包括鼻、鼻烟部、口腔、呼吸道阻塞：包括鼻、鼻烟部、口腔、颈部和气管颈部和气管2、肺部疾病：吸入综合征、肺部疾病：吸入综合征、NRDS、感染、感染 性肺炎等性肺炎等3、先天性疾病：肺发育不良、膈疝等、先天性疾病：肺发育不良、膈疝等4、非肺部疾病：先心病、中枢神经系统损、非肺部疾病：先心病、中枢神经系统损 伤、代谢异常、初生窒息等伤、代谢异常、初生窒息等一、新生儿窒息一、新生儿窒息Asphyxia of newborn病因病因n孕母因素：全身性疾病，产科疾病，吸孕母因素：全身性疾病，产科疾病，吸毒或吸烟，孕母年龄等毒或吸烟，孕母年
4、龄等n胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等。老化等。n脐带因素：脐带脱垂、绕颈、过短等。脐带因素：脐带脱垂、绕颈、过短等。n胎儿因素：胎儿异常，各种畸形，吸入，胎儿因素：胎儿异常，各种畸形，吸入，宫内感染。宫内感染。n分娩因素：难产，用药等。分娩因素：难产，用药等。病理生理病理生理1、胎儿向新生儿呼吸、循环的转变、胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻：受阻：n肺液不能清除肺液不能清除nPS产生减少、活性降低产生减少、活性降低n肺血管阻力增加肺血管阻力增加n胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。病理生理病理生理2、各器官缺氧缺血
5、改变：、各器官缺氧缺血改变：低氧血症和酸中毒低氧血症和酸中毒n各器官间血液分流（各器官间血液分流（interorgan shunt)肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩 保证生命器官（心、脑、肾上腺等）供血保证生命器官（心、脑、肾上腺等）供血n血液代偿机制丧失血液代偿机制丧失 各器官功能受损各器官功能受损病理生理病理生理3、呼吸改变：、呼吸改变：n原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停n继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 病理生理病理生理4、血液生化和代谢改变：、血液生化和代谢改变：n缺氧缺氧-PaO2和和pH降低降低,PaCO2升高升高n血糖：早期升高，以后出现低血糖血糖：早
6、期升高，以后出现低血糖n低钙血症低钙血症n低钠血症低钠血症n高间接胆红素血症高间接胆红素血症临床表现临床表现1、胎儿缺氧（宫内窘迫）：、胎儿缺氧（宫内窘迫）：早期：胎动增加，胎心率增快，早期：胎动增加，胎心率增快，160次次/分分 晚期：胎动减少甚至消失，胎心率变慢晚期：胎动减少甚至消失，胎心率变慢 或不规则，羊水被胎粪污染或不规则，羊水被胎粪污染2、Apgar评分：评分：8-10分分-正常正常 0-3分分-重度窒息，重度窒息，4-7分分-轻度窒息轻度窒息APGAR评分体征体征皮肤颜色皮肤颜色 紫或白紫或白 躯干红四肢紫躯干红四肢紫 全身红全身红心率（次心率（次/分）分）无无 100弹足底或弹
7、足底或 无反应无反应 有些动作，有些动作，哭，喷嚏哭，喷嚏插鼻管反应插鼻管反应 如皱眉如皱眉肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动呼吸呼吸 无无 慢，不规则慢，不规则 正常，哭声响正常，哭声响评分标准评分标准 评评 分分0 1 2 1分钟分钟 5分钟分钟A（appearance），），P(pulse)，G(grimace)，A(activity)，R(respiration)3、各器官受损表现：、各器官受损表现：n呼吸系统：吸入综合征，肺动脉高压，呼吸系统：吸入综合征，肺动脉高压，RDS等等n心血管系统：缺氧缺血性心肌损害心血管系统：缺氧缺血性心肌损害-心源心源 性休克
8、和心衰性休克和心衰n中枢神经系统：缺氧缺血性脑病，颅内中枢神经系统：缺氧缺血性脑病，颅内 出血出血n肾脏损害：急性肾功衰，肾静脉栓塞肾脏损害：急性肾功衰，肾静脉栓塞n胃肠道：应激性溃疡，胃肠道：应激性溃疡，NEC，高胆红素，高胆红素 血症血症n代谢方面：低血糖，电解质紊乱（低钠代谢方面：低血糖，电解质紊乱（低钠 血症、低钙血症）血症、低钙血症）实验室检查实验室检查n血气分析：胎儿血气分析：胎儿pHn血糖、电解质测定血糖、电解质测定n各器官功能的监测：各器官功能的监测：心：心肌酶学、心电图心：心肌酶学、心电图 肝：转氨酶、胆红素检测肝：转氨酶、胆红素检测 肾：血尿素氮、肌酐肾：血尿素氮、肌酐n影
9、象学检查：头颅影象学检查：头颅B超、超、CT检查检查治疗治疗n新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同完成同完成n充分准备：熟悉病史，掌握复苏技术，充分准备：熟悉病史，掌握复苏技术，复苏设备的准备复苏设备的准备nApgar评分不是决定是否要复苏的指标，评分不是决定是否要复苏的指标，复苏的指标是：呼吸、心率、肤色复苏的指标是：呼吸、心率、肤色 （一）、（一）、ABCDE复苏方案复苏方案A、开放呼吸道、开放呼吸道B、建立呼吸、建立呼吸 C、维持循环、维持循环 D、药物治疗、药物治疗 E、评价。、评价。前三项前三项ABC最为重要，其中最为重要，其中A是根本，是根本，B是
10、关键，第一关解决好，是关键，第一关解决好，BC一般匀相一般匀相应解决。应解决。气管插管的指征：气管插管的指征：n长时间通气长时间通气n面罩加压给氧无效面罩加压给氧无效n气管内吸引气管内吸引n拟诊膈疝拟诊膈疝 （二）（二）、复苏程序：、复苏程序：n最初复苏步骤：最初复苏步骤：保暖保暖 揩干全身揩干全身 摆好体位摆好体位 吸尽粘液吸尽粘液 触觉刺激触觉刺激预预 后后n预后不良：预后不良：慢性宫内缺氧慢性宫内缺氧 先天性畸形先天性畸形 重度窒息重度窒息 复苏不及时或方法不当者复苏不及时或方法不当者 20分钟分钟Apgar评分低评分低 出生出生2周时神经系统检查异常周时神经系统检查异常 二、新生儿缺氧
11、缺血性脑病二、新生儿缺氧缺血性脑病hypoxic-ischemic encephalopathyHIEnHIE是指在围生期缺氧窒息，导致脑的是指在围生期缺氧窒息，导致脑的缺氧缺血性损害（特征性的神经病理及缺氧缺血性损害（特征性的神经病理及病理生理改变），并在临床上出现一系病理生理改变），并在临床上出现一系列脑病的表现，部分病例可留有不同程列脑病的表现，部分病例可留有不同程度神经系统后遗症度神经系统后遗症n是导致儿童神经系统伤残的常见原因之是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一一 HIE的临床特点：的临床特点：n有围生期的缺氧史有围生期的缺氧史n呼吸困难主要表现为呼吸不规则、周期性呼吸，呼吸困难主
12、要表现为呼吸不规则、周期性呼吸，甚至呼吸暂停，阵发性青紫，无明显呼吸急促、甚至呼吸暂停，阵发性青紫，无明显呼吸急促、鼻扇、三凹征表现鼻扇、三凹征表现n有神经系统表现：意识障碍（兴奋或抑制状态），有神经系统表现：意识障碍（兴奋或抑制状态），肌张力减低，新生儿原始反射减弱或消失，前囟肌张力减低，新生儿原始反射减弱或消失，前囟饱满，双侧瞳孔不等大等圆饱满，双侧瞳孔不等大等圆n头颅头颅CTCT对对HIEHIE有诊断价值有诊断价值 HIE治疗要点：治疗要点：1、支持疗法：支持疗法：n供氧，使供氧，使PaO26.65-9.13kPaPaO26.65-9.13kPa (50-70mmhg)(50-70mmh
13、g)n纠正酸中毒、低血糖、低血压纠正酸中毒、低血糖、低血压n补液：液量控制补液：液量控制在在60-80ml/kg/d60-80ml/kg/d2 2、控制惊厥：苯巴比妥钠、安定、控制惊厥：苯巴比妥钠、安定3 3、治疗脑水肿：甘露醇、速尿、治疗脑水肿：甘露醇、速尿4 4、脑细胞营养剂、脑细胞营养剂三、新生儿肺透明膜病三、新生儿肺透明膜病hyaline membrane diseaseHMDn又称新生儿呼吸窘迫综合征（又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDSNRDS）n由于缺乏肺泡表面活性物质（由于缺乏肺泡表面活性物质（PSPS）引起）引起的呼吸窘迫的呼吸窘迫n主要见于早产儿主要见于早产儿n临床以进行性呼
14、吸困难为主要表现；病临床以进行性呼吸困难为主要表现；病理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不理以肺泡壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征张为特征发病机制发病机制PS不足或缺乏 渐进性肺不张、肺通气不良缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压右向左分流（卵圆孔和动脉导管开放）右向左分流（卵圆孔和动脉导管开放）肺灌注量不足肺灌注量不足血管壁因缺氧渗透性增加血管壁因缺氧渗透性增加肺透明膜形成肺透明膜形成进行性呼吸困难顽固性青紫顽固性青紫心脏杂音肺底细湿罗音肺部呼吸音减低吸气性三凹征阳性吸气性三凹征阳性临床表现临床表现n本病多见于早产儿（尤本病多见于早产儿（尤3535周）、糖尿病母亲
15、周）、糖尿病母亲婴儿、围生期窒息、剖宫产婴儿等婴儿、围生期窒息、剖宫产婴儿等n进行性呼吸困难：出生时或生后不久（进行性呼吸困难：出生时或生后不久（2-62-6小小时内）出现呼吸急促、鼻扇、吸气性三凹征、时内）出现呼吸急促、鼻扇、吸气性三凹征、呼气时呻吟和青紫呼气时呻吟和青紫n双肺呼吸音减弱，早期无罗音，以后可听到细双肺呼吸音减弱，早期无罗音，以后可听到细湿罗音湿罗音n一般情况差，面色苍白或青灰，四肢肌张力低一般情况差，面色苍白或青灰，四肢肌张力低下。病情重者，下。病情重者，3 3天内死亡天内死亡实验室检查实验室检查1、出生前作卵磷脂出生前作卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂（L/SL/S）：）：正常值正常值
16、22 肺未成熟：肺未成熟：1.51.52 2、胃液振荡实验（胃液泡沫稳定试验）：、胃液振荡实验（胃液泡沫稳定试验）：阳性阳性-可初步排除可初步排除RDSRDS 阴性阴性-提示本病提示本病X线检查线检查生后生后2424小时胸片有特征表现小时胸片有特征表现n两肺普遍性透亮度降低，重者呈两肺普遍性透亮度降低，重者呈“白肺白肺”n弥漫性均匀网状颗粒阴影弥漫性均匀网状颗粒阴影n支气管充气征支气管充气征治治 疗疗1、纠正缺氧：纠正缺氧：正压呼吸模式：正压呼吸模式：CPAPCPAP、IPPV+PEEPIPPV+PEEP2 2、PSPS疗法：疗法：60-200mg/kg/60-200mg/kg/次，气管内次，
17、气管内 滴注滴注3 3、纠正酸中毒和电解质紊乱、纠正酸中毒和电解质紊乱4 4、关闭动脉导管：消炎痛静脉滴注、关闭动脉导管：消炎痛静脉滴注5 5、支持疗法：静脉补液，提供热能、支持疗法：静脉补液，提供热能6 6、抗生素：、抗生素：四、新生儿肺炎四、新生儿肺炎（neonatal pneumonia）n按病因分为：按病因分为：羊水羊水 吸入性吸入性 胎粪胎粪 乳汁乳汁 感染性感染性 产前、产时产前、产时 产后产后 新生儿肺炎的临床特点新生儿肺炎的临床特点n病史：病史：吸入性肺炎：通常有吸入的因素（胎儿宫吸入性肺炎：通常有吸入的因素（胎儿宫内窘迫或新生儿窒息）内窘迫或新生儿窒息）感染性肺炎：常有母亲、
18、分娩等感染因素感染性肺炎：常有母亲、分娩等感染因素或周围环境感染因素（家庭中或医院内）或周围环境感染因素（家庭中或医院内）n临床表现：临床表现：呼吸困难以呼吸急促、鼻扇、三凹征为呼吸困难以呼吸急促、鼻扇、三凹征为表现，有青紫表现，有青紫 可有口吐白沫、体温不稳定可有口吐白沫、体温不稳定 肺部可听到细湿罗音（有时为阴性）肺部可听到细湿罗音（有时为阴性）nX X线：肺野内斑片状阴影，常在中下肺野线：肺野内斑片状阴影，常在中下肺野 治疗要点治疗要点n加强呼吸道管理：加强呼吸道管理：吸净分泌物，保持呼吸道通畅；雾化吸入，吸净分泌物，保持呼吸道通畅；雾化吸入，体位引流，定期翻身体位引流，定期翻身n供氧：根据病情、血氧监测情况供氧：根据病情、血氧监测情况 采用鼻导管、面罩、头罩，正压通气采用鼻导管、面罩、头罩，正压通气n应用抗生素：应用抗生素：333天，青霉素类等天，青霉素类等n对症及支持疗法对症及支持疗法思考题思考题n新生儿呼吸障碍在临床上有哪些表现形新生儿呼吸障碍在临床上有哪些表现形式式n新生儿窒息的定义和临床表现新生儿窒息的定义和临床表现n新生儿窒息复苏的方案新生儿窒息复苏的方案n NRDS、新生儿肺炎、新生儿肺炎、HIE的临床特点的临床特点和治疗要点和治疗要点n下次课预习下次课预习 n新生儿黄疸新生儿黄疸 谢谢！谢谢！再见！再见！
