1、 按按Lindstrom的流行病学调研和估计，成人的流行病学调研和估计，成人中接近中接近30%为老视眼；全球老视人数估摸为老视眼；全球老视人数估摸10亿。亿。其中一半为正视眼，屈光在其中一半为正视眼，屈光在0.75 D 和和+0.75 D之间；近视和远视各占之间；近视和远视各占25%，30%有有1D以上的散光。以上的散光。上述人群阅读和近距离工作都需要老视屈上述人群阅读和近距离工作都需要老视屈光矫正。光矫正。类型：有双焦和渐进性多焦两种，前者像双光老类型：有双焦和渐进性多焦两种，前者像双光老花眼镜，看远、看近的两个光区截然分开；后者花眼镜，看远、看近的两个光区截然分开；后者如同渐进性框架眼镜，
2、镜片度数渐进性改变，满如同渐进性框架眼镜，镜片度数渐进性改变，满足双眼从远到近的视觉需要。足双眼从远到近的视觉需要。材质：有软性、硬性透气性和软硬混合杂交性三材质：有软性、硬性透气性和软硬混合杂交性三种，后者镜片中央为硬性透气中心，周边部分为种，后者镜片中央为硬性透气中心，周边部分为软性亲水性材质，配戴更舒适，矫治效果更好。软性亲水性材质，配戴更舒适，矫治效果更好。配戴时间：分日戴和日夜长戴两种。配戴时间：分日戴和日夜长戴两种。双焦接触镜能为驾驶和阅读提供良好视力，但无双焦接触镜能为驾驶和阅读提供良好视力，但无法满足中距离工作需要，其功能相当于双光老花法满足中距离工作需要，其功能相当于双光老花
3、镜。镜。多焦接触镜不但能看远、看近，同时还能让电脑多焦接触镜不但能看远、看近，同时还能让电脑下工作轻松自如。下工作轻松自如。美中不足的是，中老年人泪液分泌量偏少，长戴美中不足的是，中老年人泪液分泌量偏少，长戴接触镜不合正常生理需求。接触镜不合正常生理需求。先前，软性多焦接触镜无法矫正散光，患先前，软性多焦接触镜无法矫正散光，患者只能选择硬性透气性或软硬混合性多焦者只能选择硬性透气性或软硬混合性多焦接触镜；接触镜；而今，应用托力克镜片设计，软性多焦接而今，应用托力克镜片设计，软性多焦接触镜也能矫正散光；触镜也能矫正散光；自感双眼戴镜不舒适或矫正视力不理想者，自感双眼戴镜不舒适或矫正视力不理想者，
4、可选用单眼视接触镜。可选用单眼视接触镜。左左:转译设计中，上方看远，下方看近，底部边缘扁平，确转译设计中，上方看远，下方看近，底部边缘扁平，确 保镜片在眨眼时不受眼球转动的影响；保镜片在眨眼时不受眼球转动的影响；中中:同轴设计中，中腰区负责看近，周边区看远，但两者可同轴设计中，中腰区负责看近，周边区看远，但两者可 以逆转；以逆转；右右:非球面设计，看近和看远区均邻近瞳孔区。非球面设计，看近和看远区均邻近瞳孔区。以主视眼看远，非主视眼看近。以主视眼看远，非主视眼看近。确定主视眼：通常裸眼视力良好眼为主视眼；两眼视确定主视眼：通常裸眼视力良好眼为主视眼；两眼视力相同者，主使右手者右眼为主视眼；左撇
5、子左眼为力相同者，主使右手者右眼为主视眼；左撇子左眼为主视眼。主视眼。单眼视矫正的优点是正视眼老视患者兼顾看远看近要单眼视矫正的优点是正视眼老视患者兼顾看远看近要求但花费减半。求但花费减半。有些屈光不正患者，主视眼配戴单焦接触镜看远，非有些屈光不正患者，主视眼配戴单焦接触镜看远，非主视眼配戴多焦接触镜主司中、近距离视觉效果更好。主视眼配戴多焦接触镜主司中、近距离视觉效果更好。传导性角膜成形（传导性角膜成形（conductive keratoplasty,CK）是一种低能量射频重塑角膜前表面的手术，主要是一种低能量射频重塑角膜前表面的手术，主要用于矫正低中度远视和老视。用于矫正低中度远视和老视。
6、原理：使用一根直径原理：使用一根直径90m、长、长450m的不锈钢的不锈钢探针将射频能量传导至角膜基质。中周边浅、中探针将射频能量传导至角膜基质。中周边浅、中基质层胶原受热皱缩形成的合力，迫使角膜中央基质层胶原受热皱缩形成的合力，迫使角膜中央区前表面变陡，近视力增加。区前表面变陡，近视力增加。CK 属单眼视矫正老视范畴。如果患者双眼视力属单眼视矫正老视范畴。如果患者双眼视力良好，只需以非主视眼施术，不影响主视眼看远。良好，只需以非主视眼施术，不影响主视眼看远。Nichamin医生做过一个医生做过一个45例术后随访，术后例术后随访，术后6个月，个月，79%双眼非矫正近视力双眼非矫正近视力J2；7
7、2%双眼双眼最佳矫正视力最佳矫正视力 20/20，近视力，近视力 J2；95%双双眼非矫正视力眼非矫正视力 20/40，近视力，近视力 J3。随着时间推移，近视力有衰减趋向。随着时间推移，近视力有衰减趋向。满意度：术后满意度：术后6个月，个月，75%患者非常满意，患者非常满意，20%感觉一般，感觉一般，5%不满意。不满意。佩带心脏起搏器者，因为佩带心脏起搏器者，因为CK的手术装备可的手术装备可能会对心脏起搏器的电子装置产生干扰，能会对心脏起搏器的电子装置产生干扰，诱发不良影响；诱发不良影响；难以控制的角结膜干燥症；难以控制的角结膜干燥症；糖尿病和有班痕疙瘩病史者。糖尿病和有班痕疙瘩病史者。老视
8、性老视性LASIK INTRACOR SUPRACOR 单眼视仍然是老视性单眼视仍然是老视性LASIK 中唯一可行性矫正手中唯一可行性矫正手术。术后可能丢失最佳矫正视力和降低对比敏感术。术后可能丢失最佳矫正视力和降低对比敏感度。度。有一种称为有一种称为PresbyMax的老视性的老视性LASIK，能矫正，能矫正7 D 到到+4 D患者的老视，散光矫正幅度达到患者的老视，散光矫正幅度达到2D。PresbyMax已在印度应用。欠缺是术后头几个月已在印度应用。欠缺是术后头几个月远视力稍许减退，近视力也可能随时间推移衰减。远视力稍许减退，近视力也可能随时间推移衰减。IntraCor 是一种飞秒激光角膜
9、基质内老视是一种飞秒激光角膜基质内老视矫正术。矫正术。目前还未获得目前还未获得FDA 批准；早期临床研究在批准；早期临床研究在欧洲和南美完成；我国香港已引进。欧洲和南美完成；我国香港已引进。所用飞秒激光装备为德国生产所用飞秒激光装备为德国生产(Technolas Perfect Vision,Munich,Germany)。IntraCor全过程在角膜内进行，不累及角膜上皮全过程在角膜内进行，不累及角膜上皮和前弹力膜，故不会有与角膜瓣相关的并发症，和前弹力膜，故不会有与角膜瓣相关的并发症，术后不适和感染风险亦大大降低。术后不适和感染风险亦大大降低。IntraCor飞秒激光术后角膜厚度基本不变，
10、不会飞秒激光术后角膜厚度基本不变，不会像像LASIK 那样可能引发罕见但极其严重的角膜扩那样可能引发罕见但极其严重的角膜扩张。张。目前目前IntraCor的临床应用，还仅限于老视矫正。的临床应用，还仅限于老视矫正。老视矫治原理：飞秒激光在角膜基质层构老视矫治原理：飞秒激光在角膜基质层构建一系列同轴环，使中央区角膜曲度变陡建一系列同轴环，使中央区角膜曲度变陡屈光力增加，便于阅读和近距离工作。屈光力增加，便于阅读和近距离工作。中央视近区开外，角膜逐渐改变形状，景中央视近区开外，角膜逐渐改变形状，景深扩大，便于电脑下工作。深扩大，便于电脑下工作。最大同轴环以外的角膜区域，激光将角膜最大同轴环以外的角
11、膜区域，激光将角膜形状塑造成视远区，便于看清远距离景物。形状塑造成视远区，便于看清远距离景物。IntraCor无瓣，基本上是一种非侵入性手术。安全高效；无瓣，基本上是一种非侵入性手术。安全高效；未矫正远视力极少丢失；多数未矫正近视力和远视力达到未矫正远视力极少丢失；多数未矫正近视力和远视力达到或超过或超过20/25。所有患者均有虹视现象，特别在夜间；但只有个别病人报所有患者均有虹视现象，特别在夜间；但只有个别病人报告因虹视夜间不敢驾驶。虹视现象会随时间推移逐渐消退，告因虹视夜间不敢驾驶。虹视现象会随时间推移逐渐消退，至术后至术后1年时，年时，仅少数病人仍注意到有虹视现象。仅少数病人仍注意到有虹
12、视现象。第第2个个IntraCor 研究，被手术眼均为非主视眼。术后研究，被手术眼均为非主视眼。术后3个个月平均非矫正近视力，从术前的月平均非矫正近视力，从术前的20/100 进步到进步到20/40 以上，以上，54%以上非矫正远视力保持在以上非矫正远视力保持在20/25以上，能够不戴眼镜以上，能够不戴眼镜阅读报纸。阅读报纸。SupraCor(Technolas Perfect Vision)是是一种飞秒激光老视矫正术。一种飞秒激光老视矫正术。适应症含盖远视、正视、近视和适应症含盖远视、正视、近视和LASIK术术后的屈光误差。后的屈光误差。其他的老视激光矫正，都会在瞳孔区内留其他的老视激光矫正
13、，都会在瞳孔区内留下影响视觉的象差，只有下影响视觉的象差，只有SupraCor提供良提供良好的近视力，不受象差干扰。好的近视力，不受象差干扰。老视矫治术后，远近视力俱佳，也能看清老视矫治术后，远近视力俱佳，也能看清中距离景物；中距离景物；不同于一般的单眼视矫正过程，双眼视觉不同于一般的单眼视矫正过程，双眼视觉不受干扰；不受干扰；SupraCor还没有获得还没有获得FDA核准，有兴趣应核准，有兴趣应用者须与公司代理机构洽谈。用者须与公司代理机构洽谈。Zaldivar等报告等报告12例老视矫正结果，患者例老视矫正结果，患者年龄年龄40-55 岁；均为近视或近视散光眼；岁；均为近视或近视散光眼；术后
14、术后3 个月术眼平均非矫正视力个月术眼平均非矫正视力20/30；双眼同视非矫正视力达到双眼同视非矫正视力达到20/20，近视力，近视力 20/16。多焦点人工晶体多焦点人工晶体 调节性人工晶体调节性人工晶体 已经白内障的老视患者，多焦或调节性人已经白内障的老视患者，多焦或调节性人工晶体应属标准化治疗。工晶体应属标准化治疗。晶体透明的老视眼，采用额外性晶体置换晶体透明的老视眼，采用额外性晶体置换手术矫治老视，理论上可行，实际手术风手术矫治老视，理论上可行，实际手术风险大，有可能引发眼内炎和网膜脱离等严险大，有可能引发眼内炎和网膜脱离等严重并发症。重并发症。其潜在风险远远超越激光角膜重塑术。其潜在
15、风险远远超越激光角膜重塑术。类型：多焦人工晶体有衍射性和折射性两种类型。类型：多焦人工晶体有衍射性和折射性两种类型。衍射性多焦人工晶体衍射性多焦人工晶体,将光线分离为远和中将光线分离为远和中/近两近两个焦距。与折射性人工晶体相比，衍射性多焦人个焦距。与折射性人工晶体相比，衍射性多焦人工晶体光学质量更高，临床效果更好，目前老视工晶体光学质量更高，临床效果更好，目前老视矫正中植入的多焦人工晶体约占矫正中植入的多焦人工晶体约占75%。应用最为广泛的要数应用最为广泛的要数Alcon公司的公司的 ReSTOR 和和AMO公司的公司的 Tecnis多焦人工晶体。多焦人工晶体。Restor是临床应用最多的衍
16、射性多焦人工晶体的是临床应用最多的衍射性多焦人工晶体的主要代表，远、近视力俱佳。美中不足是只有两主要代表，远、近视力俱佳。美中不足是只有两个成像清晰点，导致中距离视力欠佳。个成像清晰点，导致中距离视力欠佳。补救的办法是，选择晶体时要充分考虑患者的实补救的办法是，选择晶体时要充分考虑患者的实际需求和教育程度：一般患者选择际需求和教育程度：一般患者选择+3.00D 型，能型，能兼顾近、中距离视力。对要求做精细近距离工作兼顾近、中距离视力。对要求做精细近距离工作的患者，选用的患者，选用+4.00D型，术后近视力较好，但中型，术后近视力较好，但中距离视力稍差。距离视力稍差。聚焦光束无分离，是多焦人工晶
17、体引发虹视、眩聚焦光束无分离，是多焦人工晶体引发虹视、眩光和高闪光的症结所在。虹视和眩光影响夜间驾光和高闪光的症结所在。虹视和眩光影响夜间驾驶，在暗光下瞳孔扩大，会受到不同程度的眩光驶，在暗光下瞳孔扩大，会受到不同程度的眩光困扰。困扰。角膜散光，理论上散光应小于角膜散光，理论上散光应小于1.00D，如果散光，如果散光1.00D,可考虑角膜缘松弛切开或可考虑角膜缘松弛切开或LASIK予以矫正。予以矫正。高象差角膜高象差角膜(如偏离中心切削、高球面像差如偏离中心切削、高球面像差)的老的老视患者，不适合植入多焦人工晶体。视患者，不适合植入多焦人工晶体。ReSTOR ReZoom TECNIS 阅读较
18、舒适阅读较舒适 远、中距离清晰度较好远、中距离清晰度较好 暗光下对比敏感度较好暗光下对比敏感度较好 调节性人工晶体模拟正常年轻人的自然晶体，睫调节性人工晶体模拟正常年轻人的自然晶体，睫状肌产生状肌产生0.5mm幅度的运动，就能使自然晶体产幅度的运动，就能使自然晶体产生生3D以上的调节力。以上的调节力。但要使阅读时感到舒适，则需要但要使阅读时感到舒适，则需要6-8 D的调节力的调节力（相当于（相当于30岁年轻人的调节力）。因为阅读时岁年轻人的调节力）。因为阅读时50-60%的调节力用来避免调节疲劳。的调节力用来避免调节疲劳。真正用于聚焦真正用于聚焦33厘米距离物象所需要的调节力仅厘米距离物象所需
19、要的调节力仅需需3.00 D。看远时睫状肌松弛，附着于晶体周边的悬韧带紧看远时睫状肌松弛，附着于晶体周边的悬韧带紧张，囊袋受牵拉晶体变扁；看近时睫状肌收缩，张，囊袋受牵拉晶体变扁；看近时睫状肌收缩，悬韧带松弛晶体前移变厚，调节力增高便于阅读。悬韧带松弛晶体前移变厚，调节力增高便于阅读。人工晶体只能通过位置前移增强调节力，实际能人工晶体只能通过位置前移增强调节力，实际能产生的调节力产生的调节力0.5D，故看近时必需配戴眼镜。，故看近时必需配戴眼镜。理论上，一个理论上，一个 19D人工晶体沿光轴前移人工晶体沿光轴前移1mm，将，将产生产生 2mm，这是普通的人，这是普通的人工晶体无法实现的目标。工
20、晶体无法实现的目标。只有调节性人工晶体，才能满足近乎生理的视觉只有调节性人工晶体，才能满足近乎生理的视觉需要。需要。从理论上讲，调节性人工晶体设计上模拟从理论上讲，调节性人工晶体设计上模拟年轻人的自然晶体，是老年性白内障患者年轻人的自然晶体，是老年性白内障患者最理想的选择。最理想的选择。尽管多焦人工晶体，能使尽管多焦人工晶体，能使90%的患者看近的患者看近物无需戴眼镜。但降低患者的对比敏感度，物无需戴眼镜。但降低患者的对比敏感度，只有调节性人工晶体最符合生理需要。只有调节性人工晶体最符合生理需要。Crystalens 是一种单光调节性人工晶体，是一种单光调节性人工晶体，也是目前美国唯一批准上市
21、的调节性人工也是目前美国唯一批准上市的调节性人工晶体。晶体。植入眼在看远时，人工晶体位于囊袋后部植入眼在看远时，人工晶体位于囊袋后部，看中看中/近距离目标时，近距离目标时，Crystalens位置前移。位置前移。看远时，看远时，Crystalens位于囊袋后部位于囊袋后部 看中看中/近距离时，近距离时，Crystalens位置前移位置前移 与单焦人工晶体比较，中距离视力改善。与单焦人工晶体比较，中距离视力改善。植入眼实际调节力增强在植入眼实际调节力增强在1.00-1.50 D之间，阅读之间，阅读时仍需戴镜。时仍需戴镜。非矫正近视力不如多焦人工晶体。非矫正近视力不如多焦人工晶体。此外，调节性人工
22、晶体植入以后，随着时间的迁此外，调节性人工晶体植入以后，随着时间的迁延，晶体囊袋的纤维化和浑浊化，也会降低调节延，晶体囊袋的纤维化和浑浊化，也会降低调节性人工晶体实际所能提供的调节力。性人工晶体实际所能提供的调节力。双光晶体双光晶体Synchrony（AMO）Tetraflex(美国Lenstec)中文名福来视，产品经过欧洲CE认证。FluidVision(Power Vision)8/11/2009美国注册.1CU(Human Optics)NuLens具具10D调节力。调节力。将来白内障术后应该常规考虑到老视矫正成分。将来白内障术后应该常规考虑到老视矫正成分。只要是功能允许，就应该让病人术
23、后获得满意的只要是功能允许，就应该让病人术后获得满意的远视力和近视力。远视力和近视力。技术路线：白内障患者理想的矫正途径应该是通技术路线：白内障患者理想的矫正途径应该是通过人工晶体途径而非角膜途径；过人工晶体途径而非角膜途径；多焦晶体尚存在炫光现象和对比敏感度下降等不多焦晶体尚存在炫光现象和对比敏感度下降等不足，调节性人工晶体足，调节性人工晶体Crystalens功能不足。功能不足。老视性老视性LASIK造成远视力降低，单眼视致造成远视力降低，单眼视致立体视觉下降。立体视觉下降。从保护人体组织结构和生理学功能着眼，从保护人体组织结构和生理学功能着眼，两种飞秒激光老视矫正术：两种飞秒激光老视矫正术：IntanraCor和和SupraCor具备潜在性发展优势。具备潜在性发展优势。双光调节性晶体双光调节性晶体 Synchrony（1-2.5 D）和和NuLens（10 D）值得期待。）值得期待。
