1、泌尿系统损伤病人的护理 泌尿外科护理组1病例报告姓名：陈雨杰 性别:男 年龄：16岁，主因外伤后左腰背部疼痛3小时于2018-10-23 2:40 入院。现病史：患者源于入院前3小时骑电动车过程中发生车祸，伤后左腰背部及左腹部疼痛，无胸闷心悸呼吸困难，无抽搐及大小便失禁，伤后未排尿，呼120往诊接回，予补液治疗，查胸腹部CT提示：脾脏、左肾、左肾上腺挫伤，肾周血肿、腹腔盆腔积血，测血压84/75mmHg,考虑存在创伤失血性休克，予快速补液，输血抗休克治疗，留置尿管可见肉眼血尿，请我科及普外科会诊考虑存在左肾挫裂伤，脾挫伤，建议住院治疗，急诊以“胸部损伤，脾脏肾脏挫裂伤，创伤失血性休克”收入重症
2、医学科一病区。查体：T36.4P:106次/分R：19次/分BP124/59mmHg。神清，精神差，双肺呼吸音清，全腹压痛，左肾区压痛，右肾区无压痛，沿输尿管走行无压痛，耻骨上膀胱区无饱满及压痛。诊断：1、腹部闭合伤，左肾挫裂伤、左肾上腺挫裂伤，脾挫伤，2、失血性休克。22018-10-23 4:10患者完善相关检查，经输血、抗休克治疗后血压升至120/70mmHg,向患者家属交待病情，1、保守治疗。考虑左肾挫裂伤较重，不除外左肾全层多发裂伤，保守治疗过程中失血过多，可能危及生命。2、剖腹探查，左肾切除术，手术止血彻底，同时联合普外科探查腹腔，存在其他脏器损伤可同时处理，但是术后单肾生存，术后
3、肾功能不全，肾功能衰竭可能，患者家属商议后拒绝手术，要求保守治疗。向蒋泉副主任医师汇报病情，指示复查腹腔及泌尿系超声了解出血情况，患者血尿明显，予膀胱冲洗，密切观察病情变化。2018-10-23 5:00患者诉左腰背部及腹部疼痛加重，腹胀明显，无胸闷呼吸困难，查体：T36.5P:108次/分R：21次/分BP110/58mmHg，尿管固定好，尿液为红色，复查泌尿系及腹部超声提示腹腔及盆腔积液较前加重，且现在心率加快提示出血仍进一步增加，向患者家属交待病情，如仍进一步保守治疗出血会进一步加重，导致失血过多危及生命，建议行剖腹探查术，左肾切除术，相患者家属交代手术有可能出现的风险，患者家属表示理解
4、手术风险，并同意手术，签手术同意书。3定于急症在全麻下行剖腹探查术、左肾切除术、脾切除术，术前禁食水，备血。患者在2018年10月23日6时30分，在全麻下行剖腹探查、左肾切除+脾切除术，于9:00术闭返回重症医学科一病区。继续呼吸机辅助呼吸，禁食水，补液，抑酸药物治疗，观察病情变化。2018-10-23 10:00患者术后麻醉未醒，腹部切口敷料固定好无渗出，盆腔及脾窝引流管固定好通畅，引流液为红色，肠鸣音减弱，双下肢无水肿，结膜无苍白，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝，患者术后乳酸6.4mmmol/L为危急值，考虑与创伤失血相关，超声探查下腔静脉饱满存在容量过负荷表现，术后控制输液量，予输入人
5、血白蛋白治疗，并应用利尿剂减轻水肿，术后继续抗感染，观察腹腔引流变化。2018-10-24 7:30患者术后第一天，患者逐渐减轻镇静药物后意识逐渐恢复，可遵医嘱动作，握手有力，给与气管插管内T管吸氧后自主呼吸良好，患者监测乳酸逐渐将至正常，患者麻醉清醒，经充分吸痰后给拔除气管插管，脱呼吸机后患者呼吸循环稳定。4昨日发热，最高38.2，无寒战，给物理降温后可逐渐下降，今晨仍有发热，无 呼吸困难咳嗽咳痰，心率快最高达120次/分，诉切口疼痛，未排气，无明显腹胀，T37.5P:120次/分R：18次/分BP105/66mmHg.尿管固定好，尿液淡黄色，24小时总入量2331毫升，出量3064毫升，引
6、流640毫升。2018-10-25 9:30患者术后第二天，昨日发热，最高38.3，给物理降温后可逐渐下降，24小时总入量2660毫升，出量1980毫升，引流160毫升。患者持续艾司洛尔泵入后心率逐渐下降，今晨停艾司洛尔泵入后心率无增快，感腹部切口疼痛，已排气，无明显腹胀予拔除胃管，应用四磨汤口服液20毫升日三次促进胃肠蠕动，现患者病情趋于稳定，于10:00转回泌尿外科，继续留置中心静脉导管，尿管，盆腔及脾窝引流管。2018-10-26 8:00,患者术后第三天，已无发热，诉腹部切口疼痛减轻，排气通畅，无明显腹胀，予进流食，盆腔引流25毫升，脾窝引流2毫升，予拔除脾窝引流管，应用微波理疗伤口。
7、患者查血常规白细胞14（*109/L）c反应蛋白161mg/L，白细胞和C反应蛋白仍较高，继续应用抗生素抗感染治疗。52018-10-29 8:00患者无发热，腹部切口疼痛较前减轻，无胸闷呼吸困难，饮食睡眠好，大小便通畅，盆腔引流为5毫升，予拔除盆腔引流管，患者腹部切口愈合好，予停用抗生素，普外科会诊，目前血小板计数684*109/L,无禁忌可家用阿司匹林0.1g日一次口服，双嘧达莫25mg日三次口服，监测血小板变化，出院后门诊复查，一已执行。2018-11-1 8:00患者无发热，无腹痛，腹胀，饮食睡眠好，大小便通畅，患者术后恢复好，血小板升高，已加用抗血小板聚集药物，腹部切口甲级愈合，予拆
8、线。2018-11-3 8:00患者术后恢复好，复查血常规，白细胞计数9.7*109/L，红细胞计数4.49*109/L，血红蛋白138g/L血小板计数1087*109/L，血小板明显升高请消化血液科会诊。建议加用羟基脲1.0g日二次口服，碳酸氢钠1.0g日三次口服，多饮水，保持尿量，复查血常规，注意肝肾功能，已执行。2018-11-5 8:00患者术后恢复好，一般状况好，复查血常规血小板计数1170 *109/L，血小板会诊后加用抗血小板聚集药物治疗，予以出院6出院医嘱：1、出院后继续服用阿司匹林1.0克日一次服，双嘧达莫25毫克日三次口服，羟基脲1.0克日二次口服，碳酸氢钠1.0日三次口服
9、，多饮水，出院一周血液内科复查2、出院2周泌尿外科门诊复查，监测肾功能。3、病情变化随诊。7类型以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。1尿道损伤2肾损伤3膀胱损伤8尿道损伤多见于男性，球部和膜部最为多见。病因和病理1、开放性损伤 2、闭合性损伤四种病理类型1、尿道挫伤2、尿道裂伤3、尿道断裂4、尿外渗9尿道损伤多见于男性，球部和膜部最为多见。病因和病理1开放性损伤 2闭合性损伤四种病理类型1尿道挫伤2尿道裂伤3尿道断裂4尿外渗1011临床表现休克 尿道滴血或血尿 疼痛排尿困难与尿潴留血肿与瘀斑尿外渗12辅助检查导尿 检查尿道是否连续、完整。如顺利插入说明尿道连续完整。插入导
10、尿管后留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道 X线 骨盆前后位片可显示骨盆骨折。必要时从尿道口注入造影剂1020ml可确定损伤部位及造影剂有无外渗。13处理原则根据临床表现、导尿和X线可判断尿道损伤的部位及程度1紧急处理 2非手术治疗3手术治疗前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂，应立即行会阴尿道修补或断端吻合术。骨盆骨折致后尿道损伤，经抗休克治疗稳定后，可行耻骨上高位膀胱造瘘（或穿刺造瘘）为预防尿道狭窄待病人拔出尿管后需定期做尿道扩张术14护理措施1密切关注生命体征，防治休克。鼓励多饮水，进食高热量，高蛋白饮食骨盆骨折病人应睡硬板床勿搬动，卧床期间防止压疮发生。2预防感染观察体温及白细胞变化及时发现感染。
11、留置尿管者每日日二次消毒尿道口，无膀胱破裂及膀胱穿刺造瘘者每日膀胱冲洗12次尿外渗多处切开引流者，注意观察引流物的量、色、性状、气味保持手术切口清洁干燥保证抗生素的准确及时输入3引流管的护理 固定好导尿管、膀胱造瘘管及集尿袋，防止牵拉滑脱膀胱造瘘管2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙引起感染造成手术失败观察引流物的15护理措施 量、颜色、性状和气味保持引流通畅，引流管长度适中，勿扭曲受压堵塞，若引流不畅先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗防止逆行感染：无菌集尿袋应低于引流部位，防止尿液倒流；保持造瘘口周围清洁干燥及时更换渗湿敷料。留置尿管者每日日二次消毒尿道口及外阴，除去分泌物及血痂
12、，定时放出尿袋中的尿液，每周更换一次尿管、连接管及集尿袋，尽量不拆卸接口处以减少感染机会，冲洗及换管时严格无菌操作，每周做尿常规及尿细菌培养一次，以便及时发现感染；鼓励病人多饮水每日20003000ml保证足够尿量增加内冲洗作用。4 尿道扩张的护理 理解关心、体贴患者，耐心解释尿道扩张术是治疗尿道狭窄解除排尿困难的唯一措施，使其消除恐惧心理，积极配合治疗。并做好并发症的预防和护理：16护理措施操作前了解狭窄部位程度，后尿道自然弯曲，探子前端弯度及年龄较大患者因前列腺增生致尿道曲度的改变。扩张时不宜用过细或过粗的尿道探子，手法要轻柔，切记暴力，以免造成假道或大出血术后观察有无穿破后尿道导致的前列
13、腺及膀胱周围尿外渗，严密观察会阴直肠耻骨上区疼痛及排尿困难，一经发现及时报该医生，并协助处理。术后嘱患者休息以观察有无尿道口出血，损伤轻微出血不多时，患者只感尿道疼痛及轻微出血，排尿时疼痛加重患者应多饮水口服抗生素留院观察23小时。大出血时血凝块可堵塞尿道，造成排尿困难，应遵医嘱及时给预处理并应用止血剂。观察患者有无尿频尿急尿痛及灼烧感，术后数小时出现恶寒高热呕吐全身不适者，应遵医嘱静脉应用广谱抗生素17护理措施5健康教育 向病人说明术后卧床、进食、活动、骨盆骨折病人长时间卧床等方面注意事项，以及多饮水、进食易消化食物的意义留置尿管及膀胱造瘘的意义后期扩张尿道的意义。18肾损伤病因及发病机制按
14、暴力方式分为开放性损伤和闭合性损伤1 开放性损伤2闭合性损伤病理生理闭合性损伤在临床上较为多见根据损伤程度可分为以下类型1 肾挫伤 不需手术可自愈2肾部分裂伤 一般不需手术可自愈3肾全层裂伤 一般需手术可自愈4肾蒂损伤 迅速确诊进行手术1920临床表现1休克 严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并胸腹部器官损伤时因损伤和失血常引起休克，可危及生命2血尿 肾损伤患者大多有血尿，肾挫伤时血尿轻微，严重肾裂伤则成大量肉眼血尿，血块堵塞尿管时，血尿可不明显或无血尿。3疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗至肾周围均可引起患侧腰腹部疼痛。血块堵塞尿管可引起肾绞痛4腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使
15、局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直5发热 血肿、尿外渗继发感染，可出现发热等全身中毒症状21辅助检查1 实验室检查 尿中含有较多红细胞，血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，血白细胞计数增多提示有感染2 影像学检查 X线：肾影增大提示肾被膜下血肿 B超：有助于了解肾损害的情况及对侧肾的情况。C T：可显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围 排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围、程度、和对侧肾功能 22处理原则 下腹部、腰腹部外伤后，出现血尿、腰腹部疼痛和肿块可初步诊断肾损伤。疑肾损伤者根据尿常规、X线、B超、CT检查结果可明确诊断。根据肾损伤轻重采取不同的治疗。1 紧急处理 有休克病人予抗
16、休克治疗，同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备2 非手术治疗 绝对我床休息24周，密切观察生命体征、血尿颜色和腹部肿块的变化，及时对症支持治疗3 手术治疗 严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早施行手术。抢救生命 尽量保肾23护理措施（一）非手术治疗病人的护理1 一般护理 绝对卧床休息24周，即使血尿消失，应继续卧床休息至预定时间。过早过多离床休息，均有可能再度发生出血。2 病情观察 动态观察血尿颜色变化，每24小时留取一份尿液于试管中，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重准确测量并记录腰腹部肿块大小，观察腹部刺激症状的轻重，以判断渗血渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明有进行性
17、出血或尿外渗定时测量体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染定时检测血红蛋白和血细胞比容了解出血情况及其变化3 维持水电解质及血容量平衡 及时输液，保持足够尿量，在病情允许的情况下应鼓励病人经口摄入；使用止血药物以减少或控制出血；根据病情及时补充血容量，预防休克的发生4 对症护理 给予高热者物理或者药物降温；腰腹部明显疼痛者，可给予止痛镇静剂以减轻疼痛避免躁动而加重出血24护理措施（二）手术病人的护理1 术前护理（1）病情观察 密切观察生命体征，每隔12h测量血压脉搏呼吸一次，并注意病人全身状况（2）防治休克 保证病人输血输液的通畅，补充血容量（3）术前准备 有手术指征者，在抗休克的同时积极进行
18、各项手术准备，危重病人尽量少搬动，以免加重损伤和休克（4）心理护理 关心、帮助病人和家属了解治疗方案，解释手术治疗的重要性和必要性，解除思想顾虑以取得配合2 术后护理（1）一般护理麻醉作用消失后血压平稳者，为引流和呼吸可取半卧位，肾损伤修补、肾周引流术后病人需卧床休息24周禁食23日，待胃肠功能恢复后开始进食。（2）预防感染 定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染。严格无菌操作，加强损伤局部的护理，早期应用广谱抗生素预防感染。（3）伤口护理 保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作25护理措施（4）引流管的护理 妥善固定肾周引流管及尿袋，防止牵拉滑脱，保持引流通畅，翻身能活动
19、时避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脱落观察引流物的量、颜色、性质和气味引流管一般在术后34日拔除若发生感染或尿瘘，则应延长拔管时间。（5）心理护理 术后给予病人和家属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意义。（三）健康教育 1 需长期卧床和肾损伤的病人应适时翻身和改变体位，预防压疮，并进行肌锻炼防止四肢萎缩，防止深静脉血栓形成2 说明保留各引流管的意义和注意事项3 绝对卧床休息有助于预防肾再度出血，因为肾挫裂伤46周肾组织才趋于愈合过早活动易使血管内凝血块脱落可发生继发性出血，伤后23个月不宜参加体力劳动或剧烈
20、运动4 严重损伤致肾切除后病人应注意保护对侧肾，尽量不服用对肾有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素，必要时在医生指导下服药以免造成健侧肾功能损害26膀胱损伤 膀胱充盈时壁紧张而薄，顶部高于耻骨联合，失去骨盆保护，在外力作用下容易发生膀胱损伤病理生理开放性损伤闭合性损伤（1）膀胱挫伤（2）膀胱破裂2728临床表现休克 腹痛血尿和排尿困难尿瘘 29辅助检查1 导尿实验 经导尿管注入无菌生理盐水200ml，5分钟后吸出，若液体进出量较大提示膀胱破裂2 X线 腹部平片可显示骨盆骨折，自导尿管注入造影剂时和排出造影剂后拍摄片，若造影剂外漏提示膀胱破裂 处理原则1 紧急处理 防治休克，尽早应用抗生素预防感染2
21、 非手术治疗 膀胱挫伤症状轻微可留置尿管引流尿液710日，并预防感染3 手术治疗 病情严重者应尽早进行手术30护理措施1 病情观察 密切观察生命体征，观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无在出血发生。2 预防感染 观察体温，每日测4次体温，至三天平稳为止。体温超过38.5，应给予物理降温。遵医嘱补液，应用抗生素。加强营养，鼓励病人多饮水。3 引流管的护理 妥善固定尿管及连接管，避免扭曲折叠，定时挤压观察尿液引流情况，保持留置导尿管通畅。记录24小时引流尿液的量、颜色及性状。每天擦拭清洁尿道口及尿管周围2次，预防泌尿系感染。1020天拔除导尿管，拔管前应夹管，训练膀胱排尿动作12日后，再拔除。观察拔管后排尿情况，如有异常可重复放置导尿管。鼓励病人多饮水，增加内冲洗作用。4 健康教育 向病人说明：膀胱损伤的情况，注意护理的配合。留置导尿管、防脱落及保持通畅的意义；多饮水和拔除留置导尿管前闭管训练排尿的意义。3132
