1、泌尿系统损伤绝对专业临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序询问病史（如何询问？）体格检查（如何检查？）腹部B超血常规小便常规输液、输血CT检查建立静脉通道让病人排尿监测生命体征保留导尿肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤&泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或
2、战时，则以肾脏损伤多见。肾脏损伤了解肾损伤的致伤原因熟悉肾损伤的病理类型掌握肾损伤的临床表现熟悉肾损伤的诊断措施掌握肾损伤的紧急处理熟悉肾损伤的治疗原则一、肾损伤的致伤原因 肾脏解剖位置深而隐蔽正常情况下有一定的活动度 肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤；周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。肾损伤的致伤原因 闭合性损伤Blunt trauma直接暴力间接暴力 开放性损伤Penetrating injury 医源性损伤肾本身病变静脉肾盂造影：9
3、0%以上患者可得到诊断III深度裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗处理：次期松解术或再吻合术。出血停止还可继发出血致休克。泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。试行导尿：有加重损伤的可能出血停止还可继发出血致休克。Classified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee Scale顺行或逆行造影，显示破裂情况。Pedicle InjuryUrinary extravasationIncompleted Laceration钝性伤患者70%合
4、并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术全腹疼痛和腹膜刺激症状该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序五、膀胱损伤的并发症：保守治疗中出现以下情况者：这些合并伤多需急诊处理，二、肾损伤的病理类型 肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney 肾盂裂伤Pelvic Laceration 肾蒂伤Pedicle Injury肾损伤的病理类型 肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted
5、Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney 肾盂裂伤Pelvic Laceration 肾蒂伤Pedicle Injury肾损伤的病理类型 肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney 肾盂裂伤Pelvic Laceration 肾蒂伤Pedicle InjuryClassified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee Scale
6、轻型肾损伤轻型肾损伤I肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质的裂伤II 浅表裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗IV全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V 肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供三、肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinary extravasation血 肿尿囊肿休 克感 染纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤 脓 肿四、肾损伤的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是
7、：血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热肾损伤的临床表现 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。肾损伤的临床表现 血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。肾损伤的临床表现 局限性疼痛
8、患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 感染发热五、肾损伤的诊断诊断目的：q 明确有无肾损伤q 判断肾损伤程度q 了解对侧肾脏情况q 明确有无合并伤q 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。其它辅助检查B超检查静脉肾盂造影 CT检查动脉造影肾损伤的诊断 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。处理：次期松解术或再吻合术。致伤方式和受伤部位Pedicle Injury器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。Pedicle InjuryV肾碎裂伤肾脏完全碎裂同位素肾图、B超：对梗
9、阻病例有帮助。尿失禁：膀胱颈部损伤所致。严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术Contusion肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断不新不旧、不粗不细、不软不硬出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型全腹疼痛和腹膜刺激症状损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。Incompleted Laceration盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备六、肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤轻型肾损
10、伤I肾脏挫伤II浅表裂伤重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积肾脏损伤的治疗 3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者：q 输血补液后仍不能纠正休克者q 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低q 腰部肿块进行性增大q X线提示肾脏严重损伤破坏q 疑有合并内脏损伤者q 原则
11、上选择经腹入路q 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影q 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂q 尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。右肾下极动脉栓塞输尿管损伤医源性损伤手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超
12、：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。华西泌尿膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 休克：仅发生于严重合并伤时。膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂
13、相鉴别。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。输尿管损伤Ureteral TraumaContusionV肾碎裂伤肾脏完全碎裂合并骨折伤发生率为56%。这些合并伤多需急诊处理，损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。II浅表裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗Completed Laceration出量=入量：表示无膀胱破裂 前后尿道损伤的比较骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。V肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。有尿意，不能自解小便。Completed Laceration前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿
14、。血尿情况 血红蛋白及红细胞压积生命体征 局部肿块盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。出量入量：表示膀胱破裂Incompleted LacerationCompleted Laceration输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。这些合并伤多需急诊处理，出血停止还可继发出血致休克。urohxWest China Hospital挫 伤 膀胱破裂Bladder Trauma膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂q 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。q 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。q 腹膜内外联合伤：二、膀胱损伤的主
15、要症状和体征：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。诊断的目的：+有无膀胱损伤+膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤的诊断：根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。+无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜
16、内型膀胱损伤的诊断：膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：四、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染五、膀胱损伤的并发症：v 腹膜炎v 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流
17、，抗感染。v 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。v 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。v 尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。华西泌尿 尿道损伤的致伤原因：0 尿道外暴力闭合伤0 尿道外暴力开放伤0 尿道内暴力伤0 非暴力性尿道损伤 病理0 尿道挫伤0 尿道破裂0 尿道断裂 分期 0 损伤期（3天内）0 炎症期（3天-3周）0 狭窄期（3周-3月）悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。前后
18、尿道损伤的比较 1 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤1 前尿道损伤特点0 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”0 血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。0 尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。后尿道特点0 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。0 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。0 膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。
19、0 损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。前后尿道损伤的比较 1 临床表现 v 尿道出血v 疼 痛v 排尿困难 尿 潴 留v 血肿淤斑v 尿 外 渗v 感染坏死 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。血尿情况 血红蛋白及红细胞压积手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。前后尿道损伤的比较男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。Pedicle Injury手术或器械检查也可引起膀胱损伤。对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。手术损伤：直肠、
20、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。Shattered Kidney肾损伤的早期症状体征是：2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。体格检查（如何检查？）五、膀胱损伤的并发症：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断出量=入量：表示无膀胱破裂前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。前后尿道损伤的比较 1 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有
21、加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。判断伤情：q全身情况生命体征q骨盆骨折严重程度q膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗尿道会师术后尿道损伤尿道会师术后尿道损伤穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有
22、一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。Shattered KidneyPedicle Injury2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。体格检查（如何检查？）手术或器械检查也可引起膀胱损伤。2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。三、肾损伤的病理及病理生理改变肾损伤常并发其他脏器伤，车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。这些合并伤多需急诊处理，血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。合并骨折伤发生率为56%。膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。临床病案u 33岁男性u 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。u 2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。
