1、第三节第三节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis，AGN)定义定义(Definition)：AGN是一组不同病因是一组不同病因(agent)所致的所致的感染后感染后免疫反应免疫反应（post-infection immunoreaction）引引起的急性弥漫性起的急性弥漫性()肾小球炎性病变。临床肾小球炎性病变。临床以以血尿血尿(hematuria)、蛋白尿蛋白尿(proteinuria)、水肿水肿(edema)和高血压和高血压(hypertension)为主要表现，绝为主要表现，绝大多数为急性链球菌感染后肾炎大多数为急性链球菌感染后肾炎(acut
2、e post-streptococcal glomerulonephritis,APSGN本节重点本节重点)发病情况发病情况(Invasion)病因病因(Agent)：不同感染途径所致的不同感染途径所致的APSGN的差异的差异(difference)前驱感染前驱感染(Prodromal infection)发病机理发病机理(Etiopathology)：免疫反应性肾炎发病机理免疫反应性肾炎发病机理：(Immunoreaction type nephritis etiopathology)免疫反应性肾炎的依据免疫反应性肾炎的依据 foundations of immunoreaction typ
3、e nephritis 轻度贫血(mild anemia)（三）对症治疗（heteropathy）肾功能检查(renal function check)间歇期长短与前驱感染部位有关。病理（Pathology）肾小球基底膜（GBM）管 型(cast)蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状结构；2、肉眼血尿消失；继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。尿检特点 trait of urine check肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）间的裂隙膜肾活检：光镜多见系膜增生；高血压(hypertension)：（2）是急性肾炎死亡的主要原因；正 常：80ml分；血尿颜色：与尿液酸碱度有关：3，P8
4、9次/分，R26次/分，BP135/90mmhg，W34Kg。程度不等（与血尿平行）；最多见透明管型、颗粒管型程度不等（与血尿平行）；病理病理（Pathology）肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障透明管型(hyaline cast)基本型,呈无色均匀透明的圆柱体,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）组成。人口学资料：某患儿，男，13岁。颗粒管型(granular cast)透明管型基质中含有退行性变细胞及凝固蛋白质碎屑。最多见透明管型、颗粒管型（3）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量 GFR；肾小囊内：纤维蛋白原、纤维蛋白沉积。夏秋季(25.血沉（erythrocyte s
5、edimentation rate,ESR）。急性肾功能不全(acute renal failure)（血压多在150160/100110mmHg）补体下降对急性肾炎的鉴别诊断和非典型APSGN的诊断具有重要意义。红细胞管型(RBC cast)在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重要特点。严重病例的早期表现（early display）：1、尿量减少、浮肿加重；蛋白尿（proteinuria)：根据细菌培养结果换用敏感抗生素治疗关键：将血压迅速降至接近正常水平渗透性利尿剂（如20%甘露醇）腹平软，无压痛，肝脾不肿大。定性：+；神情，精神一般，呼吸平稳
6、，双侧眼睑、颜面、双下肢轻度浮肿，非凹陷性。免疫荧光检查免疫荧光检查(immunofluorescence check)病理生理病理生理(Pathophysiology)球管失衡：临床表现临床表现（Clinical manifestation）典型病例典型病例(Tipical case)：血血 尿尿(hemuturia)：高血压高血压(hypertension)：（3）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量 GFR；肾外症状性（extrarenal symptom）肾炎respiratory infection前驱感染 Prodromal infection年龄：佳序：儿童成人老人；抗脱氧
7、核糖核酸酶测定(皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)病情严重红细胞管型、肾小管上皮细胞管型抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)可立即用硝普钠(sodium nitroprusside)静滴降血压，同时静注呋塞米；红细胞管型(RBC cast)在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重要特点。预 后(prognosis)：氮质血症期：2050 ml分；尚无针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗病情严重红细胞管型、肾小管上皮细胞管型蛋白尿（proteinur
8、ia)：一般情况：精神、食欲一般；少量正常尿中,大量肾损害。光镜(light microscope)改变：一般情况：精神、食欲一般；典型病例(Tipical case)：严重循环充血严重循环充血(Serious circulatory congestion)高血压脑病高血压脑病（hypertensive encephalopathy）急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal failure)严重病例的早期表现（严重病例的早期表现（early display）：1、尿量减少、浮肿加重；尿量减少、浮肿加重；2、呼吸急促、心率增快；、呼吸急促、心率增快；3、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊
9、；、头痛、眼花、烦躁不安、意识模糊；4、学龄儿可感胸闷、腹痛。、学龄儿可感胸闷、腹痛。非典型病例非典型病例(Non-typical case)病程病程(disease process)：实验室检查实验室检查(Laboratory check)尿液检查尿液检查(uroscopy)血液检查血液检查(blood check)肾功能检查肾功能检查(renal function check)链球菌相关免疫学检查链球菌相关免疫学检查(immunology check)血清补体测定血清补体测定(serum alexin determine)病灶细菌培养病灶细菌培养(focus germ culture)肾活
10、检肾活检(needle biopsy of kidney)尿液检查尿液检查(uroscopy)管型尿（管型尿（Cylinduria）急性肾功能不全 (acute renal failure)本病患儿可见以下几种管型,均提示肾脏有实质性病变：其他细菌：原位免疫复合物学说 (Insite immune complex，I IC)抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（上感）(anti-diphosphopyridine nucleotidase,ADPNase）其他细菌：肉眼血尿：红细胞50个/HP；程度不等（与血尿平行）；重度蛋白尿且持久、肾功能受累者差；免疫沉积分布区域：肾小球毛细血管袢、系膜区。上述3种类
11、型病例有 C3，部分ASO。前驱感染 Prodromal infection镜下血尿：几乎所有病例；渗出性(exudative)系膜显著增生、40%肾小球形成新月体、“驼峰”不典型者差；临床表现（Clinical manifestation）可增加血容量，加重心脑合并症辅以止痉、吸氧和脱水（静注高渗糖）。急性肾功能不全 (acute renal failure)抗双磷酸吡啶核昔酸酶测定（上感）(anti-diphosphopyridine nucleotidase,ADPNase）病毒(Virus)学龄期130/90mmHg血液检查血液检查(blood check)肾功能检查肾功能检查(ren
12、al function check)（四）链球菌感染相关免疫学检查（四）链球菌感染相关免疫学检查 (streptococcal relative immunology check)（五）血清补体测定（五）血清补体测定 (serum alexin determine)（六）病灶细菌培养（六）病灶细菌培养(focus germ culture)肾肾 活活 检检 指指 征征(the indication of kidney needle biopsy)诊诊 断断(diagnosis)：鉴别诊断鉴别诊断(differential diagnosis)：不同感染途径所致的APSGN的差异(differe
13、nce)病程2周内发生，须早期发现、及时治疗，否则危及生命。（四）链球菌感染相关免疫学检查 (streptococcal relative immunology check)46周，尿常规基本正常；系膜显著增生、40%肾小球形成新月体、“驼峰”不典型者差；（二）抗菌素的应用(use of antibiotic XG)典型病例(Tipical case)：抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)1、严重病例限盐限水：全胸片：双肺纹理增强，心脏大小正常，右肋膈角消失。6、免疫病理：在肾小球上有IgG及补体沉积最多见透明管型、颗粒管型红细胞
14、管型(RBC cast)在透明管型基质中含有来源于肾脏的红细胞，提示肾小球有出血渗出性炎症,是急性肾炎的重要特点。抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)程度不等（与血尿平行）；继发性肾炎：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎。6、免疫病理：在肾小球上有IgG及补体沉积治疗关键：将血压迅速降至接近正常水平肾小囊脏层上皮细胞（足细胞）间的裂隙膜可增加血容量，加重心脑合并症尿检特点 trait of urine check（3）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量 GFR；治疗治疗(treatment)：(一一)一般处理：一般
15、处理：（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）（二）抗菌素的应用（感染灶的治疗）(use of antibiotic XG)（三）对症治疗（三）对症治疗（heteropathy）禁用利尿剂类型禁用利尿剂类型：2、降压、降压(hypotensor)：（四）严重病例的治疗四）严重病例的治疗(treatment of Serious case)1、严重循环充血、严重循环充血 (Serious circulatory congestion)2、高血压脑病、高血压脑病 （hypertensive encephalopathy）3、急性肾功能不全、急性肾功能不全 (acute renal failure）1、严
16、重循环充血、严重循环充血(Serious circulatory congestion)2、高血压脑病（、高血压脑病（hypertensive encephalopathy）3、急性肾功能不全、急性肾功能不全(acute renal failure）预预 后后(prognosis)：预预 防防(provention)：防治感染是根本。防治感染是根本。（3）血压高。1、严重病例限盐限水：（2）水肿明显；病程(disease process)：（3）原因：肾小球内皮、系膜细胞增生肾小球血流量 GFR；病毒、其他病原体感染直接侵袭肾组织肾炎秋冬春季(51%)人口学资料：某患儿，男，11岁尚无针对肾小
17、球免疫病理过程的特异性治疗病理生理(Pathophysiology)电镜(electron microscope)改变:可增加血容量，加重心脑合并症2、呼吸急促、心率增快；病理（Pathology）定义(Definition)：重度蛋白尿且持久、肾功能受累者差；肾小球肾炎(glomerulonephritis)：程度不等（与血尿平行）；可立即用硝普钠(sodium nitroprusside)静滴降血压，同时静注呋塞米；4、学龄儿可感胸闷、腹痛。小小 结结(Summary)Definition病案分析（一）病案分析（一）简要病史简要病史：体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：诊断：急性肾小球
18、肾炎诊断：急性肾小球肾炎鉴别诊断：鉴别诊断：病案分析（二）病案分析（二）体格检查：体格检查：辅助检查：辅助检查：诊断依据：诊断依据：诊断：诊断：Thank You！病理病理（Pathology）典型病例典型病例(Tipical case)：急性肾功能不全急性肾功能不全(acute renal failure)肾功能检查肾功能检查(renal function check)肉眼血尿、高血压3月；青霉素（Penicillin）等敏感抗生素,疗程10-14天；青霉素（Penicillin）等敏感抗生素,疗程10-14天；上述急性肾炎临床特点；应用指征：凡经控制水、盐后仍然高血压脑病（hyperten
19、sive encephalopathy）2、呼吸急促、心率增快；(anti-streptolysin O,ASO)尿毒症期：20 ml分。血沉增快多提示肾炎病变活动，与病情轻重无平行关系；蛋白尿（proteinuria)：肾小球基膜断裂 红细胞通过毛细血管壁肾小囊腔2、本病特征性改变：GBM上皮侧可见圆顶状驼峰（hump）样电子致密物(electron pyknic matter）沉积，一般于病后48周消失；（三）对症治疗（heteropathy）辅以止痉、吸氧和脱水（静注高渗糖）。治疗关键：将血压迅速降至接近正常水平光镜(light microscope)改变：抗脱氧核糖核酸酶测定(皮肤感染)(anti-deoxyribonuclease-B,ANDaseB)透明管型(hyaline cast)基本型,呈无色均匀透明的圆柱体,主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）组成。禁用利尿剂类型禁用利尿剂类型：2、高血压脑病（、高血压脑病（hypertensive encephalopathy）
