1、周围神经损伤周围神经损伤 周围神经系统包括脊神经脊神经、脑脑神经神经和内脏神经内脏神经3部分，其主要功能是传递感觉与运动感觉与运动信息。在法医学鉴定中,最常见的是脊神经损伤。脊神经脊神经颈神经颈神经胸神经胸神经腰神经腰神经骶神经骶神经尾神经尾神经臂丛臂丛C58T1腋神经腋神经肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经桡神经桡神经尺神经尺神经中枢神经中枢神经周围神经周围神经脑神经脑神经内脏神经内脏神经神经系统神经系统（一）（一）概概 述述 1 1数目数目 脊神经共31对，其中颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。2 2成份成份 为混合神经，含有感觉和运动纤维。3组成组成 由前根和后
2、根组成。前根为运动性，后根为感觉性。4分支分支 脊神经出椎间孔后分为前支和后支。后支细小，节段性分布于项、背、腰、骶部肌和皮肤。前支多组成神经丛神经丛，计有颈颈丛、臂丛、腰丛、骶丛丛、臂丛、腰丛、骶丛。空腔脏器损伤以腹膜炎为主。CT检查：可确定脏器损伤的部位,范围及与周围器官的关系，准确率达90以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。主要神经损伤临床表现如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远端延伸，称为沃勒变性（Wa
3、llers degeneration）。三角肌瘫呈方肩 不能戴帽叫人恼位于腹膜外间隙的器官损伤，其后腹膜未破；每分钟低于10次，称呼吸过缓。（人体重伤鉴定标准第80条多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即头肩分离,导致神经撕裂伤。由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。高坠或爆震伤也可因间接的冲击作用而致腹腔脏器损伤。常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。前支多组成神经丛，计有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。背屈踝试验（Sicards sign）：陈旧骨折：3周，骨折线模糊，断端见骨痂生在法医学鉴定中,最常见的是脊神经损伤。胫神经损伤后表现为“勾状外翻足”。灌洗液镜检
4、发现大量细菌；脊髓实质损伤影响脊髓功能，如肢体活动功能、性功能或者大小便严重障碍正中神经损伤后表现为“猿手”畸形。（二）神经分布及损伤表现（二）神经分布及损伤表现 1 颈丛颈丛(cervical plexus)由第14颈神经前支组成。位于胸锁乳突肌深面。主要分支有：(1)(1)浅支：浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。(2)(2)膈神经：膈神经：为混合性神经，自颈丛发出后，经锁骨下动、静脉之间入胸腔，沿心包外侧下降入膈。运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下腹膜等。2臂丛臂丛（brachial plexus)由第5-8颈神经
5、前支和第1胸神经大部分前支组成。穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。支配整支配整个上肢的运动和绝大部分感觉个上肢的运动和绝大部分感觉。（二）神经分布及损伤表现（二）神经分布及损伤表现(1)腋神经腋神经 axillary nerve 由臂丛后束发出，绕肱骨外科颈行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮肤。损伤后表现为“方肩方肩”。腋神经腋神经 腋神经，真奇妙腋神经，真奇妙 外科颈下向后绕外科颈下向后绕 三角肌瘫三角肌瘫呈方肩呈方肩 不能戴帽叫人恼不能戴帽叫人恼 (2)肌皮神经肌皮神经musculocutaneous nerve 由臂丛外侧束发出，沿肱二头肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支分布于前臂
6、前外侧半皮肤。肌皮神经肌皮神经 臂丛外侧发肌皮臂丛外侧发肌皮 行于肱二头肌里行于肱二头肌里 支配前臂前群肌支配前臂前群肌 肩肘关节都能屈肩肘关节都能屈 正中神经正中神经桡神经桡神经尺神经尺神经（3）正中神经）正中神经 median nerve 由来自于外侧束和内侧束的两个根合成，伴肱动脉下行至肘窝，在前臂前群肌深浅两层之间下降，经腕管腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。损伤后表现为“猿手猿手”。正中神经正中神经尺神经尺神经 牵拉伤：牵拉伤：最常见，预后差。挤压伤挤压伤:骨筋膜室综合征 腕管综合征 摩擦伤：摩擦伤：肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成
7、。锐器伤：锐器伤：前臂的开放性损伤（切、砍伤或清创时误伤），尤其是在前臂下部和腕部。常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。枪弹伤：枪弹伤：可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。伤后到某市人民医院诊治，诊断为“左正中神经损伤”。脊神经出椎间孔后分为前支和后支。湛江市霞山骨伤科医院住院病志：入院日期：2005年5月18日，出院日期：2005年6月10日。外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。应在治疗终结或者伤情稳定后进行。喷嚏、深呼吸、体位改变均可加重。内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。尺爪桡垂腕 正中
8、手似猿空腔脏器损伤以腹膜炎为主。axonotmesis桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌损伤范围广、程度重且预后差。（人体重伤鉴定标准第80条常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。（每分钟呼吸24次以上，称呼吸过速；手部肌肉萎缩，呈“爪形手”畸形。（二）闭合性腹部损伤：皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。neurotmesia过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。高位：高位：全部支配肌肉麻痹，前臂不能旋前，拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。低位：低位：拇指外展、屈曲、对掌功能障碍。“猿手猿手”畸形。明确的外伤史，案情材料，病历记载 局部检查：局部检查：损伤部位、大小；瘢痕 神经检查：
9、神经检查：1）运动 2）感觉 3）畸形 4）肌肉萎缩 辅助检查辅助检查 ：肌电图检查肌电图检查（electromyography,EMG）一、损伤的认定一、损伤的认定道路交通事故受伤人员伤残评定前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。CT检查：可确定脏器损伤的部位,范围及与周围器官的关系，准确率达90以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。职工工伤与职业病致残程度鉴定标准自述双侧腹股沟以下感觉消失。适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。b外力打击下胸部，造成下胸部肋骨骨折，骨折断端直接刺伤肝脾肾等脏器；损伤原因和机制：胸腹部严重的挤压伤，或直 接暴力作用。明确的外伤史
10、，案情材料，病历记载肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。法医学鉴定：胸部外伤史，骨折处直接压痛和间接挤压痛，有骨擦感。(1)腋神经 axillary nerve新鲜骨折：3周，骨折线较锐利，断端清晰；(1)浅支：为数条细小分支，自胸锁乳突肌后缘中点穿出,呈放射状分布于颈侧部、头后外侧、耳廓及肩部皮肤。损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤，一般检查：压痛、叩痛、活动受限、畸形、感觉障碍、运动障碍、异常神经反射1 颈丛(cervical plexus)穿斜角肌间隙,经锁骨后方入腋窝。五、截瘫指数：按感觉、运动、括约肌功能受损程度加以计算呈“马蹄内翻足”畸形。过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件
11、的审理。只要神经元胞体尚存活，神经纤维在损伤后是可以再生的，再生速度1.01.5毫米/天。一般在损伤后36月神经纤维完全再生后行功能评定较为妥当。重伤重伤轻伤轻伤严重影响肢体运动功能仅遗留部分功能障碍或感觉障碍 前臂肌神经支配前臂肌神经支配 桡神经，真神气桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈尺神经，好委屈 一尺半深屈无力一尺半深屈无力 其它屈肌归正中其它屈肌归正中 前臂肌肉各有依前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 （4）桡神经）桡
12、神经 radial nerve 由臂丛后束发出，沿桡神经沟下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。皮支主要分布于手背桡侧两个半指及相应手背皮肤。损伤后表现为“垂腕垂腕”。坐骨神经本干支配大腿后肌群，膝关节。坐骨神经本干支配大腿后肌群，膝关节。临床表现：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血，可有呼吸困难。淀粉酶超过100V(索氏)dl。呈“钩状外翻足”畸形。损伤范围广、程度重且预后差。神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化：肌支主要支配前臂大部分屈肌，皮支主要分布于手掌桡侧三个半指及相应手掌皮肤。（2）感觉功能：痛觉用大头针来检查；4 双手互握试验（Ochsners sign）:用于肘及
13、肘以上正中神经损伤检查。一般伤害案件，比照职工工伤与职业病致残程度鉴定标准进行鉴定。桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。灌洗液镜检发现大量细菌；可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱桡肌。三角肌瘫呈方肩 不能戴帽叫人恼损伤后典型的表现为足下垂，被检者不能伸足、提足、伸趾，呈“马蹄内翻足”畸形。冲洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液;五、截瘫指数：按感觉、运动、括约肌功能受损程度加以计算桡神经损伤检查：桡神经损伤检查：11反射检查：判断损伤部位；判定损伤部反射检查：判断损伤部位；判定损伤部位与临床表
14、现是否一致。位与临床表现是否一致。肱三头肌反射、肱桡肌反射肱三头肌反射、肱桡肌反射22拇指翘起试验：拇指翘起试验：33合掌分掌试验：合掌分掌试验：（5）尺神经）尺神经 ulnar nerve 由臂丛内侧束发出，初伴肱动脉下降，继而绕过尺神经沟至前臂伴尺动脉入手掌。肌支主要支配前臂尺侧一个半屈肌（尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半,简称一尺半深一尺半深）和大多数手肌。皮支主要分布手掌尺侧一个半指、手背尺侧二个半指及相应手掌、手背皮肤。肱骨髁上骨折最易损伤尺神经，表现为“爪爪形手形手”。正中神经正中神经尺神经尺神经尺神经损伤检查：尺神经损伤检查：1 Froment sign:主要检查拇内收肌功能。主要检查
15、拇内收肌功能。2小指外展试验：小指外展试验：3夹指试验：夹指试验：4骨间肌与蚓状肌麻痹试验：骨间肌与蚓状肌麻痹试验：尺神经尺神经 尺神经，内束发尺神经，内束发 行至臂中向后下行至臂中向后下 同名神经沟内过同名神经沟内过 同名动脉一起下同名动脉一起下 前臂屈肌一块半前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖手肌基本全管辖 髁上骨折易损伤髁上骨折易损伤 屈腕无力鹰爪抓屈腕无力鹰爪抓“垂腕垂腕”畸畸形形“爪形手爪形手”畸形畸形“猿手猿手”畸形畸形 前臂肌神经支配前臂肌神经支配 桡神经，真神气桡神经，真神气 全部伸肌肱桡肌全部伸肌肱桡肌 尺神经，好委屈尺神经，好委屈 一尺半深屈无力一尺半深屈无力 其它屈肌归正中其
16、它屈肌归正中 前臂肌肉各有依前臂肌肉各有依 手部皮肤感觉神经分布手部皮肤感觉神经分布 手背中央一条线手背中央一条线 桡尺神经分两边桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半尺侧归尺一指半 损伤原因和机制：胸腹部严重的挤压伤，或直 接暴力作用。如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远端延伸，称为沃勒变性（Wallers degeneration）。外伤影响脊髓功能，短期内能恢复的。可直接损伤神经，也
17、可通过振荡或挤压间接损伤神经。肱骨髁上骨折，关节脱位或骨痂形成。呼吸持续性浅快或深慢，或节律不均匀，需用力呼吸，辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋间内肌、腹肌）参与呼吸运动，严重者鼻翼扇动，呼吸时张口耸肩，端坐呼吸，并出现发绀，均为呼吸困难。损伤范围广、程度重且预后差。法医检查所见：伤者神清，自行步入诊室，一般情况好。7腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者。尺神经，内束发 行至臂中向后下由第5-8颈神经前支和第1胸神经大部分前支组成。道路交通事故受伤人员伤残评定手部肌肉萎缩，呈“爪形手”畸形。三、肢体功能的法医学鉴定1 颈丛(cervical plexus)一、感觉：触
18、觉、痛觉、温度觉、震动觉，主观感觉胸廓上口综合征：是指因骨性和纤维性增生及第7颈椎增长或锁骨骨折愈合等，使臂丛神经、锁骨下动脉通过胸廓上口时受到压迫，从而引起一系列的神经受压或神经、血管受压的症状和体征。位于骶骨和梨状肌的前方。每分钟低于10次，称呼吸过缓。CT检查：可确定脏器损伤的部位,范围及与周围器官的关系，准确率达90以上，主要用于实质性脏器损伤的诊断。3.骶丛骶丛 sacral plexus 由腰骶干、骶神经、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌的前方。主要分支有：(1)臀上神经和臀下神经(2)阴部神经 (3)(3)坐骨神经坐骨神经 损伤机制：损伤机制：火器伤，爆炸伤，锐器砍刺伤，肌肉注射
19、，骨盆骨折，髋关节脱位等。损伤后临床表现：损伤后临床表现：高位损伤：低位损伤：坐骨神经损伤检查：坐骨神经损伤检查：直腿抬高试验（Laseques sign）：屈髋伸膝试验（Kernigs sign）：1)1)腓总神经腓总神经commonperonealnerve 沿腘窝上外侧缘向外，绕腓骨颈，分为腓浅、腓深神经。腓浅神经肌支支配小腿外侧群肌，腓深神经肌支支配小腿前群肌。损伤的原因和机制：损伤的原因和机制：钝性外力打击伤，刺、切伤，骨折，牵拉伤。腓总神经损伤检查：腓总神经损伤检查：踝关节跖屈试验踝关节跖屈试验2)2)胫神经胫神经 tibial nerve tibial nerve 沿腘窝中线，经
20、小腿后群肌深浅两层间下降，于内踝后方至足底分为足底内侧神经和足底外侧神经。胫神经肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝关节、小腿后面皮肤、足底皮肤。胫神经损伤后表现为“勾状外翻足勾状外翻足”。勾状外翻足勾状外翻足马蹄内翻足马蹄内翻足主要神经损伤临床表现 尺爪桡垂腕 正中手似猿 腋损方形肩 股伤四头瘫 胫损勾状足 腓总下内翻(三三)原因与损伤机制原因与损伤机制1 1、挤压伤、挤压伤:内源性:如骨折端、骨痂、骨筋膜室综合征等压迫神经。外源性:如机动车或机器直接碾压、骨折后石膏托过紧压迫神经。2 2、牵拉伤：、牵拉伤：多见于交通事故,其机制是肢体受到强大的离心牵拉外力使头和肩向相反的方向运动造成,即
21、头肩分离,导致神经撕裂伤。预后差。3 3、摩擦伤：摩擦伤：好发于神经绕过的骨突或神经沟处,由于骨折或脱位或骨痂形成，使局部正常的解剖结构发生变化，导致神经纤维与这些部位产生慢性摩擦。4 4、锐器伤：锐器伤：常合并血管、肌肉等其它软组织损伤。5 5、枪弹伤：、枪弹伤：可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。6 6、医源性损伤：、医源性损伤：多见于局部注射药物，常引起医疗纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性的，重者可导致永久性的损害。（四）病理变化（四）病理变化神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化：化：1 1、神经纤维的变性
22、：、神经纤维的变性：如果神经纤维被离断，神经纤维远心端因与神经胞体分离而失去营养，因此，远心端在24小时内开始发生变性反应，表现为轴突分裂成许多短节，髓鞘分解成脂肪小滴，并逐渐被巨噬细胞吞噬去除，神经膜上施旺细胞迅速分裂增生，形成施旺带，向远 端 延 伸，称 为 沃 勒 变 性（W a l l e rs degeneration）。2 2、神经纤维的再生：、神经纤维的再生：再生速度1.01.5毫米/天;再生修复过程中，近端的运动神经与感觉神经的轴突必须分别长入远端的运动神经的施旺鞘管与感觉神经的施旺鞘管内，才能恢复相应功能。（五）、神经损伤分类（五）、神经损伤分类分分 类类神经组织结神经组织结
23、构构肌肌萎萎缩缩临床表现临床表现恢复恢复及预后及预后神经传导神经传导障碍障碍neurapraxia无明显病理改无明显病理改变变无无运动障碍，运动障碍，感觉减退感觉减退数日或数数日或数周后功能周后功能自行恢复自行恢复 神经轴索神经轴索断裂断裂axonotmesis轴索和髓鞘断轴索和髓鞘断离，而神经膜离，而神经膜完整。完整。有有运动和感觉运动和感觉丧失丧失可自行恢可自行恢复复神经断裂神经断裂neurotmesia神经纤维完全神经纤维完全断裂，远端发断裂，远端发生沃勒变性生沃勒变性 有有运动、感觉运动、感觉和自主神经和自主神经功能丧失功能丧失。需及时手需及时手术缝合才术缝合才能恢复能恢复1 颈丛(c
24、ervical plexus)道路交通事故受伤人员伤残评定前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇、食、中指不能屈曲，拇指不能对掌，外展。椎管内出血二、运动：肌力、肌张力神经纤维损伤后往往经历两个阶段的病理变化：胫伤之后足上勾 腓总损伤足垂下由前根和后根组成。前臂屈肌一块半 手肌基本全管辖最常见的症状的体征是腹痛、腹膜刺激征。直腿抬高试验（Laseques sign）：行走时呈现“跨越步态”。运动、感觉和自主神经功能丧失。axonotmesis伤残程度：道标工伤保险由第5-8颈神经前支和第1胸神经大部分前支组成。空腔脏器损伤以腹膜炎为主。伤残程度：道标工伤保险手部肌肉萎缩，呈“爪形手”畸形。背屈踝试验（S
25、icards sign）：呈“钩状外翻足”畸形。（四）损伤检查（四）损伤检查1、局部检查、局部检查2、神经功能检查：、神经功能检查：（1）运动功能：运动功能：肌肉的主动运动、肌力、肌张力及腱反射等是判定有无周围神经损伤及损伤程度的重要体征。应注意左右对称检查。3 3、神经干叩击实验、神经干叩击实验:（Tinelsign）反映神经有无损伤或再生的试验，当用叩诊锤沿缝接的神经干叩打时，若神经分布区远端有麻电感或蚁走感，为试验阳性，其机制是神经离断后，近端产生神经瘤，瘤内含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性疼痛。4 4、辅助检查、辅助检查 ：肌电图检查（electromyography,EMG
26、）第二节第二节 周围神经损伤的法医学鉴定周围神经损伤的法医学鉴定 一、损伤的认定：一、损伤的认定：局部检查：神经检查：辅助检查：二、周围神经损伤的鉴别诊断：二、周围神经损伤的鉴别诊断：胸廓上口综合征：正中神经、桡神经及尺神经受压综合征：三、损伤鉴定时限：三、损伤鉴定时限：过早会影响鉴定结论的准确性，过晚则影响案件的审理。一般在损伤后36月神经完全再生后行功能评定较为妥当。四、损伤程度鉴定：四、损伤程度鉴定：损伤肢体重要神经，严重影响肢体运动功能的为重伤。其余周围神经损伤后遗留功能障碍或感觉障碍的应评定为轻伤。半椎体半椎体骨骺骨骺第一跖骨头下的籽骨第一跖骨头下的籽骨腰椎椎体结核腰椎椎体结核新鲜骨
27、折新鲜骨折陈旧骨折陈旧骨折 呼吸持续性浅快或深慢，或节律不均匀，需用力呼呼吸持续性浅快或深慢，或节律不均匀，需用力呼吸，辅助呼吸肌（吸，辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋间内肌、腹胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋间内肌、腹肌肌）参与呼吸运动，严重者鼻翼扇动，呼吸时张口耸肩，）参与呼吸运动，严重者鼻翼扇动，呼吸时张口耸肩，端坐呼吸，并出现发绀，均为呼吸困难。端坐呼吸，并出现发绀，均为呼吸困难。适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。适用于腹腔穿刺阴性而又高度疑有腹内伤者。脊神经脊神经颈神经颈神经胸神经胸神经腰神经腰神经骶神经骶神经尾神经尾神经臂丛臂丛C58T1腋神经腋神经肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经桡神经桡神经尺神经尺神经中枢神经中枢神经周围神经周围神经脑神经脑神经内脏神经内脏神经神经系统神经系统5 5、枪弹伤：、枪弹伤：可直接损伤神经，也可通过振荡或挤压间接损伤神经。损伤范围广、程度重且预后差。6 6、医源性损伤：、医源性损伤：多见于局部注射药物，常引起医疗纠纷，神经损伤后轻者可以是暂时性的，重者可导致永久性的损害。
