1、一、实例一、实例二、二、循证医学概念循证医学概念三、产生的背景三、产生的背景四、学习循证医学的必要性四、学习循证医学的必要性五、五、循证医学的基本步骤循证医学的基本步骤六、实践循证医学几个观点六、实践循证医学几个观点七、国内外现状七、国内外现状一、实例一、实例 病例病例:男性，男性，45岁，有岁，有慢性乙肝史慢性乙肝史15年年因因“乏力、腹胀、少尿乏力、腹胀、少尿2周周”入院。初步诊断入院。初步诊断:“慢性慢性乙肝，肝硬化乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现，胃镜检查发现“食管静脉中度曲食管静脉中度曲张张”。1.临床问题临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血的预防食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血
2、的危险性有多少？首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？什么预防措施最好？2.文献检索文献检索关键词关键词:“portal hypertension”,“esophageal variceal bleeding”,“medical and surgical prevention”.(1)首次出血危险性首次出血危险性既往无出血史者既往无出血史者:破裂出血的发生率破裂出血的发生率:4.4%/年年 首次出血的病死率首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子首次出血的危险因子(risk factors):肝功能损害程度肝功能损害程度 曲张静脉的大小曲张静脉的大小 内镜下存在红色征内镜下存
3、在红色征 肝 静 脉 压 力 梯 度 值（肝 静 脉 压 力 梯 度 值（H V P G）1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的随机对照临床试验预防首次出血的随机对照临床试验分流手术与无特殊治疗间的比较分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想不理想 Meta-分析分析:4项项RCT:出血的发生率明显降低出血的发生率明显降低(OR 0.31)，但生存率降低但生存率降低,病死率提高病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果无结果 Meta-分析分析:20项临床试验项临床试验 各研
4、究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面方面存在明显的异源性存在明显的异源性(P0.001)曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好好最新最新Meta-分析分析:5项临床试验项临床试验:OR(95CI)NNT首次出血首次出血 0.36(0.260.50)4.1出血相关死亡出血相关死亡 0.20(0.110.39)6.7全病因死亡全病因死亡 0.55(0.43 0.71)5.3受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好9项临床试验项临床试验:Meta-分析分析:排除排除1项异源性研究项异源性研究 减少出
5、血减少出血:OR 0.54(0.390.74)NNT：11死亡率降低：死亡率降低：OR 0.75(0.571.06)3.文献结果评价文献结果评价 筛选筛选中重度静脉曲张患者中重度静脉曲张患者防止初次出血的发生防止初次出血的发生:n 受体阻滞剂受体阻滞剂:首选首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血便宜，简单，防止胃黏膜出血n 曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术:安全的治疗，安全的治疗，受体阻滞剂禁忌受体阻滞剂禁忌 证证或或 不能耐受患者的替代措施不能耐受患者的替代措施n 分流手术分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病预防出血，但增加病死率和肝性脑病n 硬化剂治疗硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵疗效较差，费
6、用昂贵,潜在危险性潜在危险性(evidence-based medicine,EBM)(evidence-based medicine,EBM)概念概念:遵循证据的医学遵循证据的医学指指医护人员医护人员依据依据最新研究证据最新研究证据和和临床经验临床经验，结合结合病人病人情况和要求，提出和实施情况和要求，提出和实施最佳最佳诊治诊治方案并加以评价的方案并加以评价的医疗实践医疗实践活动活动 二、循证医学概念二、循证医学概念 医疗中的问题医疗中的问题患者参与患者参与 最佳诊疗效果最佳诊疗效果 科学科学 决策决策最佳研最佳研 究证据究证据临床医生临床医生 临床流行病学方法临床流行病学方法 个人经验个人
7、经验无科学的证据无科学的证据,无循证医学无循证医学循证医学循证医学:现代科学证据的产物现代科学证据的产物,临床流行病学发展临床流行病学发展的的更高阶段更高阶段 临床流行病学临床流行病学 科学证据科学证据研究证据研究证据:是在是在(多个、几十个多个、几十个)病人群体病中，经病人群体病中，经科学科学研究研究得出的规律，故一定范围内得出的规律，故一定范围内可外推可外推经验经验:个别或少数病人，经医护人员个别或少数病人，经医护人员个人的体验个人的体验，结合，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性局限性 1.1.研究证据研究证据 第一要素，核心第一要素
8、，核心科学科学证据证据 临床流行临床流行病学病学循证医学循证医学经验型经验型临床医学临床医学科学型科学型临床医学临床医学其他学科其他学科循证医学入门循证医学入门临床科研方法与临床科研方法与实例评价实例评价 实践循证医学的医生必备两条实践循证医学的医生必备两条:掌握临床流行病学理论和方法掌握临床流行病学理论和方法 具备并具备并善于应用临床经经验善于应用临床经经验:虽有局限性，但虽有局限性，但相当相当重要重要 为什么？为什么？2.2.临床医生及其经验临床医生及其经验 ,第二要素，第二要素，关键关键第一，每种第一，每种疾病疾病十分复杂十分复杂，诊治方法的影响因素繁多，诊治方法的影响因素繁多,不不能能
9、每一项每一项每一点均进行科学试验每一点均进行科学试验 循证医学在神经系统疾病治疗循证医学在神经系统疾病治疗中的应用中的应用 何俐何俐,2001,2001(1)(1)目前经目前经SR(1a)SR(1a)证明有效证明有效 中风单位和阿斯匹林治疗中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风 急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗 早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病帕金森病 常规治疗无反应的部分发作的常规治疗无反应的部分发作的癫痫病癫痫病(2)(2)经可信区间窄的单个经可信区间窄的单个RCT(1b)RCT(1b)证明
10、有效证明有效 干扰素干扰素与静脉或口服甲基强的松龙治疗与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化多发性硬化 单一抗癫痫药物治疗单一抗癫痫药物治疗(3)(3)证明无益或有害的疗法证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少未能减少5 5 年后运动年后运动并发症并发症首次发作抗癫痫药物治疗首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低将再发降低50%,50%,但不表明长但不表明长期预后有作用。期预后有作用。采用激素治疗采用激素治疗Bell Bell 面瘫患者面瘫患者与安慰
11、剂组相比无显著性差与安慰剂组相比无显著性差异异 实用内科学实用内科学:5/:5/5353种病种病第二，人体第二，人体十分复杂十分复杂:同一种病不同个体同一种病不同个体难以百分之百相同难以百分之百相同，科学研究在，科学研究在“群体群体”中进行的，且有许多中进行的，且有许多严格的实验限制严格的实验限制，故其结，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用果并非对每一个病人每种情况均适用CaplanCaplan:治疗决策是由治疗决策是由复杂的人复杂的人为为复杂的人复杂的人做出的做出的!个体化诊疗个体化诊疗:临床经验临床经验十分宝贵十分宝贵 诊治的诊治的对象对象作出诊疗决策所需作出诊疗决策所需信息的来源信息
12、的来源诊疗决策的受体和诊疗决策的受体和效果体现者效果体现者病人的挑战病人的挑战法律法律3 3病人情况和要求病人情况和要求 ,第三要素，第三要素，基础基础病人在病人在循证医学循证医学中的作用：中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症症状与体征及其演变过程状与体征及其演变过程“久病成郎中久病成郎中”:最了解疾病状态可能是最了解疾病状态可能是病病人本人人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果 医疗中的问题医疗中的问
13、题最佳最佳诊疗效果诊疗效果 科学科学 决策决策最佳研最佳研 究证据究证据临床医生临床医生(复杂的人复杂的人)临床流行病学方法临床流行病学方法 个人经验个人经验患者患者(复杂复杂的人的人)参与参与三者三者最妙最妙的的结合结合技术技术和艺术和艺术(JAMA(JAMA、梁万年梁万年)三、产生的背景三、产生的背景临床流行病学（临床流行病学（clinical epidemiology）的日益发展）的日益发展80年代初期，年代初期，国际著名的内科学家国际著名的内科学家 Sackett:临床流行临床流行病学系和内科系病学系和内科系:循证医学培训班循证医学培训班 1992年年:JAMA等杂志等杂志:“循证医学
14、循证医学”系列文献系列文献美国内科医师学会（美国内科医师学会（American College of Physicians）:杂志杂志编汇编汇（Journal Club），即），即ACPJC1992年英国成立年英国成立Cochrane中心中心:RCT，进行系统评价，进行系统评价1995年年 Sackett建立了英国循证医学中心建立了英国循证医学中心（Evidence-Based Medicine Center）:循证医学专循证医学专著著,循证医学杂志循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学英国医学杂志和美国内科医师学会会)1999年起，编辑、出版年起，编辑、出版Clinical Eviden
15、ce集，每年集，每年二期，应用于临床医疗实践二期，应用于临床医疗实践 1996年：成立中国年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心中心，循证医学中心2001.2 开通开通Cochrane 用户网用户网(consumer network)EBM第一篇文章第一篇文章(JAMA 1992.11,268(17):2420-25)的副标题的副标题:医学实践医学实践培训的培训的新方法新方法2002.8.4.Washing Post:正如正如20世纪抗生素的发世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变彻底改变2121世世纪的医疗实践的模式。纪的医疗实践的模式
16、。美国著名神经病学专家美国著名神经病学专家Caplan LR(2001):20世纪最世纪最后后25年，医学年，医学4方面重要进展之一方面重要进展之一:“处理和治疗试验处理和治疗试验成为焦点成为焦点”五、循证医学的基本步骤五、循证医学的基本步骤 （一）提出临床问题（一）提出临床问题 (二二)查寻科学的证据查寻科学的证据（三）证据的严格评价（三）证据的严格评价 (四四)应用证据指导临床决策应用证据指导临床决策（一）提出临床问题（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断诊断试验与
17、鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等性、费用和安全性等乳腺癌：乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？超、乳腺照片：准确性？治疗治疗：利弊、成本效益：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预后：并发症、病程、寿命 预防：识别和消除危险因素预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断：乳腺照片普查筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂预防复发：心
18、衰：转换酶抑制剂 证据证据科学性科学性的分级的分级级级别别证据来源证据来源 I.从多个从多个RCT通过通过meta分析分析获得获得;或或把握度很高的把握度很高的 RCT II.至少有一项设计很好的至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的；或来自把握度低的 RCT III.来自设计很好的来自设计很好的非随机对照非随机对照、前后对照、队列研究、前后对照、队列研究 ，配对的病例对照研究，配对的病例对照研究(半试验性半试验性)IV.来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描描 述性研究述性研究和病例分析和病例分析 V.来自来自病例报告病例报告和临床实
19、例和临床实例 (二二)查寻科学的证据查寻科学的证据研究证据研究证据可靠性可靠性分级分级分分 级级证证 据据 来来 源源A一级证据或许多个二、三、四级证据，一级证据或许多个二、三、四级证据，结果均一结果均一致致B多个二、三、四级证据，多个二、三、四级证据，结果基本一致结果基本一致C多个二、三、四级证据，结果不一致多个二、三、四级证据，结果不一致D四、五级证据或个别三级证据四、五级证据或个别三级证据 1.原始研究原始研究：MEDLINE 2.二次研究二次研究：（1）美国内科医师学会杂志美国内科医师学会杂志编汇编汇(ACPJC)与循证医与循证医学学 “循证医学循证医学”:ACP杂志的姐妹刊杂志的姐妹
20、刊:ACP与英国医学杂志合办与英国医学杂志合办:ACP的摘要的摘要,内、外、妇、儿、精神内、外、妇、儿、精神科等，有软盘、光盘和科等，有软盘、光盘和Internet发表发表 证据的来源证据的来源（2）系统综述（）系统综述（systematic review,SR）系统、全面地收集全世界的临床研究报告，系统、全面地收集全世界的临床研究报告，采用采用临床流行病学评价临床流行病学评价原则筛选后，进行原则筛选后，进行定量综定量综合分析合分析,得出可靠结论得出可靠结论,并及时更新并及时更新 C o c h r a n e 协 作 网（协 作 网（C o c h r a n e Collaboration
21、）、Cochrane图书馆图书馆 ACPJCOD(ACPJC on Disk)二次出版物二次出版物，临床流行病学家：临床流行病学家：50种权威种权威临床医学杂志：严格按临临床医学杂志：严格按临床流行病学标准筛选床流行病学标准筛选 一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版 约为原有文章的约为原有文章的2%美国内科医师学会杂志编汇：美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：American college of physician Jourmal club一个先进的发展项目：小型私人医院在不影响病人满意度的情况下减少医疗服务一个先进的发展项目：小型私人医院在不影响病
22、人满意度的情况下减少医疗服务量（量（随机对照试验随机对照试验）（）（JAMAJAMA）高危高血压患者应用多沙唑嗪（高危高血压患者应用多沙唑嗪（doxazosindoxazosin）较氯噻酮有更多的卒中和心血管事）较氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（随机对照试验）（件（随机对照试验）（JAMAJAMA）心衰病人应用氯沙坦（心衰病人应用氯沙坦（losartanlosartan）较开普通（）较开普通（captoprilcaptopril）副作用少但不能提高）副作用少但不能提高生存率（双盲随机对照试验）（生存率（双盲随机对照试验）（LancetLancet）胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiod
23、arone）较索他洛尔（）较索他洛尔（sotalolsotalol）或普罗帕酮（）或普罗帕酮（propafenonepropafenone）预防）预防首次房颤的作用更好（随机对照试验）首次房颤的作用更好（随机对照试验）(N EnglN Engl J Med J Med)生理性起博与心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（双盲随机对照试生理性起博与心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（双盲随机对照试验）（验）（N EnglN Engl J Med J Med）阿司匹林对无血管事件的个体能降低心肌梗死的危险（阿司匹林对无血管事件的个体能降低心肌梗死的危险（系统综述系统综述）（）（Arch
24、 Arch NeurolNeurol）美国内科医师学会杂志美国内科医师学会杂志编汇编汇（ACPJC）2000年年 133卷卷3期期 治疗学治疗学应用安克洛酶（应用安克洛酶（ancrodancrod）的急性缺血性卒中在）的急性缺血性卒中在3 3个月内保持良好功能状态的个月内保持良好功能状态的比例较安慰对照高（比例较安慰对照高（三盲安慰剂三盲安慰剂随机对照试验）（随机对照试验）（JAMAJAMA）气囊血管成形术对肾动脉狭窄病人降压或延缓疾病进展方面较常规治疗并无气囊血管成形术对肾动脉狭窄病人降压或延缓疾病进展方面较常规治疗并无更好的效果（盲法随机对照试验）（更好的效果（盲法随机对照试验）（N En
25、glN Engl J Med J Med）侵袭性诊断可降低呼吸机相关性（侵袭性诊断可降低呼吸机相关性（ventilator-associatedventilator-associated）肺炎（）肺炎（VAPVAP）的）的2 2周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（Ann Intern MedAnn Intern Med）结核菌素试验阳性艾滋病患者应用结核菌素试验阳性艾滋病患者应用2 2个月利福平和砒嗪酰胺可预防结核病（随个月利福平和砒嗪酰胺可预防结核病（随机对照试验）（机对照试验）（JAMAJAMA）抗分枝杆菌治疗节段性回肠炎（抗分枝杆菌
26、治疗节段性回肠炎（CrohnCrohn病）不能提高其缓解率（病）不能提高其缓解率（MetaMeta分析分析）（Am J GastroenterolAm J Gastroenterol）应用简便方法能预防导管相关性感染（应用简便方法能预防导管相关性感染（catheter-related infectioncatheter-related infection）(系系统综述统综述)（Ann Intern MedAnn Intern Med）青霉素青霉素1 1天两次治疗链球菌性扁挑体炎和天两次治疗链球菌性扁挑体炎和1 1天三次或更多的效果相同（天三次或更多的效果相同（metameta分分析析）（）（P
27、ediatricsPediatrics）急性无并发症疟疾患儿应用乙胺嘧啶急性无并发症疟疾患儿应用乙胺嘧啶-磺胺类药物加青蒿酯（磺胺类药物加青蒿酯（artesunateartesunate）治疗可提高疗效（治疗可提高疗效（三盲随机安慰剂三盲随机安慰剂对照试验）（对照试验）（LancetLancet）母乳喂养可增加母母乳喂养可增加母-婴传播婴传播HIV-1HIV-1的危险性（盲法随机对照试验）（的危险性（盲法随机对照试验）（JAMAJAMA）纤维支气管镜检前行纤维支气管镜检前行CTCT检查可提高支气管镜检对支气管肿瘤疑似患者诊断的检查可提高支气管镜检对支气管肿瘤疑似患者诊断的准确度（准确度（acc
28、uracyaccuracy）（盲法随机对照试验）（盲法随机对照试验）（ThoraxThorax）噻 托 溴 铵（噻 托 溴 铵（t i o t r o p i u mt i o t r o p i u m）治 疗 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 较 异 丙 托 溴 铵）治 疗 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 较 异 丙 托 溴 铵（ipratropiumipratropium）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（ThoraxThorax）肺肉瘤患者应用口服而非吸入皮质激素能改善影像学结局（肺肉瘤患者应用口服而非吸入皮质激素能改善影像学结局（系统综述系统综述
29、）（Cochrane DatabaseCochrane Database Syst Syst Rev Rev）肥胖的气喘病患者减轻体重能改善肺功能和健康状况（随机对照试验）肥胖的气喘病患者减轻体重能改善肺功能和健康状况（随机对照试验）（BMJBMJ）简要的初级保健干预对增加体能有一定效果（简要的初级保健干预对增加体能有一定效果（系统综述系统综述）（）（J Fam J Fam PractPract）发作型头痛应用异搏定可减少发作次数和止痛药的使用（发作型头痛应用异搏定可减少发作次数和止痛药的使用（三盲随机安慰三盲随机安慰剂剂对照试验）（对照试验）（BMJBMJ）绝经后激素代替疗法增加静脉血栓栓塞
30、和深静脉血栓症的危险性（绝经后激素代替疗法增加静脉血栓栓塞和深静脉血栓症的危险性（三盲三盲随机安慰剂随机安慰剂对照试验）（对照试验）（Ann Intern MedAnn Intern Med）“distant healing”对改善病人结局经常有效（对改善病人结局经常有效（系统综述系统综述）（）（Ann Intern Med）前列腺根除术后骨盆底训练（前列腺根除术后骨盆底训练（pelvic floor re-education,PFRpelvic floor re-education,PFR）减轻尿）减轻尿失禁（双盲随机对照试验）（失禁（双盲随机对照试验）（LancetLancet）美沙酮维持
31、治疗较社会心理强化戒毒对解除鸦片依赖更有效（随机对照试美沙酮维持治疗较社会心理强化戒毒对解除鸦片依赖更有效（随机对照试验）（验）（JAMAJAMA）药物干预较非药物干预治疗多动症（药物干预较非药物干预治疗多动症（ADHDADHD）更有效（）更有效（系统综述系统综述）（）（Evid Evid Rep TechnolRep Technol Assess Assess）IIII型糖尿病二甲双胍和罗西格列酮（型糖尿病二甲双胍和罗西格列酮（rosiglitazonerosiglitazone）联合疗法的降糖效）联合疗法的降糖效果较单用二甲双胍更好（双盲随机安慰对照试验）（果较单用二甲双胍更好（双盲随机安
32、慰对照试验）（JAMAJAMA）诊断诊断神经病理性感觉症状不能准确地诊断神经病理性感觉症状不能准确地诊断IIII型糖尿病患者合并多发神经炎（盲法比型糖尿病患者合并多发神经炎（盲法比较临床试验）（较临床试验）（DiabetDiabet Med Med）巴氏染色和湿封涂片诊断阴道滴虫病的敏感度低但特异性高（巴氏染色和湿封涂片诊断阴道滴虫病的敏感度低但特异性高（MetaMeta分析分析）（）（Am Am J MedJ Med）开业医生的综合检查可评价左心室收缩功能障碍（开业医生的综合检查可评价左心室收缩功能障碍（LVSDLVSD）的危险性（横断面研）的危险性（横断面研究）（究）（BMJBMJ）临床检
33、查不能准确诊断新生儿黄疸（盲法比较试验）（临床检查不能准确诊断新生儿黄疸（盲法比较试验）（Arch Pediatr AdolescArch Pediatr Adolesc MedMed）预后预后 糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的应激性高血糖增加死亡危险性（糖尿病和非糖尿病患者心肌梗死后的应激性高血糖增加死亡危险性（系统系统综述综述）（）（LancetLancet）首次或再次深静脉血栓形成后的静脉血栓栓塞再发率高（队列研究）首次或再次深静脉血栓形成后的静脉血栓栓塞再发率高（队列研究）（Arch Inter Med Arch Inter Med）病因学病因学 乳房硅酮植入片未增加结缔组织疾病危险性
34、（乳房硅酮植入片未增加结缔组织疾病危险性（Meta Meta 分析分析）（）（N EnglN Engl J J MedMed）许多医疗事件或操作的医院死亡率在大医院较小医院低许多医疗事件或操作的医院死亡率在大医院较小医院低（系统综述）系统综述）（JAMAJAMA）经济学经济学无并发症心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排无明显经济效益（无并发症心肌梗死溶栓后三天以上的住院安排无明显经济效益（系统综述系统综述）（JAMAJAMA）鉴别诊断鉴别诊断简明的诊断策略可提高急诊医生对昏厥病人的诊断效率（队列研究）简明的诊断策略可提高急诊医生对昏厥病人的诊断效率（队列研究）（EurEur Heart J Hea
35、rt J）(三三)证据的严格评价证据的严格评价科学性评价科学性评价临床意义的评价临床意义的评价 1.1.科学性评价科学性评价科学性即科学性即真实性真实性。评价科学性，应该对文献的研究设评价科学性，应该对文献的研究设计、实施过程、总结分析进行逐一计、实施过程、总结分析进行逐一检查，视检查，视 其是否其是否符合临床流行病符合临床流行病学的原理与方法学的原理与方法。56岁，岁，HC，女性，女性，因烦渴、多尿就诊因烦渴、多尿就诊，体检：有肥胖，体检：有肥胖症，无糖尿病合并症。葡萄糖氧化酶试验：症，无糖尿病合并症。葡萄糖氧化酶试验：尿糖尿糖+；食后食后2小时血糖定量为小时血糖定量为280mg/dl 。尿
36、酮反复阴性。尿酮反复阴性。医嘱患者节食减肥。最初减重医嘱患者节食减肥。最初减重10磅后，体重持续磅后，体重持续不变，尿糖持续上升。不变，尿糖持续上升。患者希望不再打针，改成服药患者希望不再打针，改成服药。问题：患者要求问题：患者要求口服降血糖剂替换胰口服降血糖剂替换胰岛素注射剂是否合理？岛素注射剂是否合理？病例摘要病例摘要 “对于中年的体重过重的糖尿病患者对于中年的体重过重的糖尿病患者,减肥为一理减肥为一理想的方法想的方法,但效果几乎总是不好的但效果几乎总是不好的,因此因此,对于这类病人以及对于对于这类病人以及对于那些体重不过重的成年糖尿病病人那些体重不过重的成年糖尿病病人,如果血糖持续偏高如
37、果血糖持续偏高,应再加上应再加上口服降血糖剂口服降血糖剂,在六十年代在六十年代,由美国国立卫生研究院发起的全国各大学糖尿病由美国国立卫生研究院发起的全国各大学糖尿病研究协作规划研究协作规划(UGDP)证明证明:中年糖尿病患者中年糖尿病患者,若以固定剂量的磺酰、若以固定剂量的磺酰、甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860）治疗）治疗,虽有一定意义虽有一定意义,但突然死亡增加但突然死亡增加许多许多对糖尿病有丰富经验的学者对对糖尿病有丰富经验的学者对UGDP研究的意义研究的意义尚有疑问并继续尚有疑问并继续使用使用D860”(1980年版哈里逊年版哈里逊“内科学原理内科学原理”)1979年版的希氏内科学年版的希氏
38、内科学:经普查经普查经糖尿病诊断经糖尿病诊断经专项检验计划查得经专项检验计划查得从开业医师转诊来从开业医师转诊来(有有12所医院参加所医院参加)823例病人例病人被选为被选为观察观察对象对象1)成年型者成年型者2)无酮病者无酮病者3)非胰岛素非胰岛素依赖者依赖者4)期望寿命期望寿命尚大于五年尚大于五年者者PLBO(饮食控制饮食控制加惰性药加惰性药剂剂)205人人TOLB(饮食控制加饮食控制加D860)204人人ISTD(饮食控制加固定饮食控制加固定剂量胰岛素）剂量胰岛素）210人人IVAR（饮食控制加（饮食控制加不定不定剂量剂量胰岛素）胰岛素）204人人观察观察 心血管病心血管病 总死亡原因总
39、死亡原因 数数 数数%数数%PLBO 205 10 4.9 21 10.2 TOLB 204 26 12.7 30 14.7ISTD 210 13 6.2 20 9.5IVAR 204 12 5.9 18 8.8 P 0.005 0.17 UGDP各组死亡数死因分类各组死亡数死因分类 意见内容意见内容 偏偏倚倚 1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象 选择选择 2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符 设计设计 3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组 测量测量 4、为什么、为什
40、么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义 5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院 选择选择 6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者 选择、混杂选择、混杂 7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实 选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见 P T IS IV分组时总人数分组时总人数 205 204 210 204死亡数死亡数 21 30 20 18%10.2 14.7 9.5 8.8不符合人数不符合人数 10 19 17 13死亡数死亡数 1 0 0 0符合糖尿病定义的人数符合糖尿病定义的人数 195 185
41、193 191死亡数死亡数 20 30 20 18%10.3 16.2 10.4 9.4 P=0.05 不符合糖尿病定义的患者剔除前后不符合糖尿病定义的患者剔除前后意见内容意见内容 偏倚偏倚 1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象 选择选择 2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符 设计设计 3、中断治疗或中断治疗或D D860860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组?测量测量 4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义 5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数
42、医院 选择选择 6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者 选择、混杂选择、混杂 7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实 选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见始终遵循规定治疗方案患者中心血管病死亡数始终遵循规定治疗方案患者中心血管病死亡数(%)P T IS IV始终遵循规定人数始终遵循规定人数 143 151 119 96心血管病死亡数心血管病死亡数 5 22 11 3%3.5 14.6 9.2 3.1按实际治疗分析按实际治疗分析（analysis by treatment administeredanalysis by treatment a
43、dministered），），又称又称效力分析（效力分析（efficacy analysisefficacy analysis）或按或按(始终遵循设计始终遵循设计)方案分析（方案分析（per-per-protocol analysis,protocol analysis,PPPP）。）。即对即对始终遵循设计方案始终遵循设计方案的对象进行分析，的对象进行分析，剔除未坚持剔除未坚持的。的。既定治疗分析既定治疗分析（intention-to-treat analysis,ITT）即按设计方）即按设计方案的研究对象分组及其案的研究对象分组及其治疗治疗措施对结果进行资料处理和分析，措施对结果进行资料处理
44、和分析，不论其不论其中途退出或实际接受了何种中途退出或实际接受了何种治疗治疗。意见内容意见内容 偏倚偏倚 1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象 选择选择 2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符 设计设计 3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组 测量测量 4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义 5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院 选择选择 6、D860组内含一些心血管病较严重的患者组内含一些心血管病较严重的患者 选择
45、、混杂选择、混杂 7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实 选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见意见内容意见内容 偏倚偏倚 1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象 选择选择 2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符 设计设计 3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组 测量测量 4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义 5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院 选择选择 6、D860组内含一些心血管病较严重的患者
46、组内含一些心血管病较严重的患者 选择、混杂选择、混杂 7、对照组低死亡率不真实、对照组低死亡率不真实 选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见不同医院各组心血管病死亡率不同医院各组心血管病死亡率(%)P T IS IV辛辛那提辛辛那提 8.7 31.8 16.7 19.0美尼阿波里斯美尼阿波里斯 9.1 25.5 8.3 8.3威廉亚姆生威廉亚姆生 4.3 13.6 8.7 12.5波士顿波士顿 6.7 23.5 6.3 6.7纽约纽约 13.6 10.0 0 0 意见内容意见内容 偏倚偏倚1.不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象 选择选择2.使用固
47、定剂量的使用固定剂量的D860或岛素同临床实际不符或岛素同临床实际不符 设计设计3.中断治疗或中断治疗或D860转组的死亡数归入原组转组的死亡数归入原组 测量测量4.为什么为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义5.大多数死亡发生在少数医院大多数死亡发生在少数医院 选择选择6.D D860860组含一些心血管病较严重患者组含一些心血管病较严重患者 选择、混杂选择、混杂7.对照组低死亡率不真实对照组低死亡率不真实 选择选择对对UGDP研究的批评意见研究的批评意见 各组具有心血管病各组具有心血管病主要相关因素主要相关因素的百分比（的百分比（%）PLBOTOL(5/8)IS
48、TDIVAR 年龄年龄5555岁岁41.541.548.048.046.246.246.146.1 男性男性30.730.730.930.9?27.127.122.522.5动脉钙化动脉钙化14.314.319.719.717.217.215.915.9非白人非白人49.849.847.147.1?51.051.040.740.7相对体重相对体重1.251.2552.752.758.858.847.147.153.953.9高血压高血压36.836.830.230.230.930.928.128.1胆固醇胆固醇300mg/dl300mg/dl8.68.615.115.116.416.413.4
49、13.4用洋地黄史用洋地黄史4.54.57.67.65.85.85.05.0心绞痛史心绞痛史5.05.07.07.07.77.73.53.5明显心电图异常明显心电图异常3.03.04.04.05.35.34.04.0危险因子数危险因子数 P T IS IV0 3.6 8.0 0 01 0 6.0 0 1.32 1.7 8.6 5.0 5.33 19.2 17.0 14.7 10.04+16.7 31.8 29.4 55.6 各组按本底危险因子各组按本底危险因子数数统计的心血管病死率统计的心血管病死率(%)心血管病心血管病 PLBO TOLB死亡概率死亡概率 人数人数 实死实死 期望期望 人数人
50、数 实死实死 期望期望0.0664 41 7 6.9 41 12 7.1多因子多因子Logistic危险性估计心血管病期望危险性估计心血管病期望死亡率死亡率 意见内容意见内容 偏倚偏倚 1、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象、不符合糖尿病定义的患者也选为观察对象 选择选择 2、使用固定剂量的、使用固定剂量的D860或胰岛素同临床实际不符或胰岛素同临床实际不符 设计设计 3、中断治疗或、中断治疗或D860转组的死亡数归原组转组的死亡数归原组 测量测量 4、为什么、为什么D860组总死亡率增高无统计学意义组总死亡率增高无统计学意义 5、大多数死亡发生在少数医院、大多数死亡发生在少数医院 选择选择
