1、 非心源性胸痛(NCCP)食管源性胸痛 急性上消化道出血 腹痛 肝衰竭定义：排除了心脏病变的胸痛统称为非心源性胸痛。约有50-60%为食管疾病所致，成为食管源性胸痛，为胃食管返流病和食管动力疾病。食管器质性疾病如食管癌、感染性食管炎、食管异物等，食管性功能性胸痛是NCCP最为常见的病因，其症状与心绞痛相似，有时仅凭症状难以鉴别。常见病因：一.食管源性胸痛：1.胃食管返流病 2.食管动力疾病：胡桃夹食管、非特异性食管动力障碍、弥漫性 食管痉挛、下食管括约肌高压症、贲门失弛缓症 3.功能性食管源性胸痛 4.其他食管疾病：感染性食管炎症食管癌食管异物或外伤二.食管外消化系疾病：消化性溃疡、肠易激综合
2、症、胆道炎症或结石、肝脓肿 三.呼吸系统疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、胸膜炎 四.胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹 五.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤一.胸痛特点：1.部位：前胸或胸骨后疼痛 2.性质：间歇性的钝痛、痉挛痛、压榨感或烧灼感 3.诱发因素：过热或过冷液体食物可诱发胸痛，部分病人在运动后诱发胃食管返流产生类似心绞痛样症状，但胸痛不一定与吞咽有关。患者常在夜间痛醒，情感方面的应急有时亦会加重症状 4.伴随症状：疼痛剧烈时伴面色苍白、出汗，疼痛可向背部、颈部、下颌或手臂放射，还伴有或曾经有过烧心咽下困难反食咽下疼痛等食管症状 5.持续时间：每次持续数分钟至数小时，甚至可间歇性的持续数天
3、 6.缓解因素：常可自行缓解，用抗酸剂可加速症状缓解，但严重的胸痛要用止痛剂或硝酸甘油二、诊断程序：1.首先排除心脏病，年轻人做心电图、心脏超声、运动试验，老年人还要做冠状动脉造影。2.检查胸壁有无压痛，可以排除胸壁肌肉、骨骼疾病。3.上述疾病排除后，初步考虑为食管源性胸痛，可做胃镜或X线钡餐检查。反复发作的胸骨后疼痛 心电图 心脏超声 冠状动脉造 运动试验 心源性胸痛 非心源性胸痛 食管源性胸痛 胸壁疾患 心理障碍 胃镜或X线钡餐检查 胸壁有压痛 心理测试异常 食管炎 肿瘤 未见异常 酸灌注试验、24小时PH监测、实验性治疗 酸相关性胸痛 药物激发试验、食管气囊扩张试验、食管动力监测 胃食管
4、返流病 功能性食管源性胸痛 食管动力疾病 食管源性胸痛 心源性胸痛年龄部位性质放射部位诱因持续时间缓解方式其他症状和体征各年龄组胸骨中下段之后，可波及上腹部钝痛、痉挛痛、烧灼痛、可呈压榨样上臂、上腹部、颈咽部餐后、卧位、进食刺激性或过冷过热食物、情绪激动持续数分钟或数小时抗酸剂、硝酸甘油反酸、烧心、咽下困难、吞咽疼痛、出汗、焦虑中老年胸骨中上段之后、心前区压榨感、紧缩感、胸闷、亦可烧灼痛左肩、左上臂、颈咽部劳累、运动、情绪激动、大量进餐持续数分钟休息、硝酸甘油出汗、焦虑、心悸、心律失常、血压升高定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠胰胆等部位的出血。表现为不同程度的呕血黑便。上消化
5、道大出血，是指在数小时内失血量超过1000ML或循环血量的20%以上，并伴有不同程度的周围循环障碍，是临床常见的急症之一，应及时诊断，积极合理治疗。急性大量出血死亡率为10%,60岁老年人死亡率为30-50%。病因：最常见病为消化性溃疡、肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜病变（非甾体抗炎药、饮酒、应激），胃癌等 1.上消化道疾患：食管炎、食管癌、食管损伤、消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、血管畸形、糜烂性十二指肠炎等等 2.肝硬化门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病 3.上消化道邻近器官组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠，主动脉瘤破入食管、纵膈肿瘤或脓肿破入食管
6、胃或十二指肠 4.全身疾患：血管性疾病、血液病、尿毒症、应激相关胃黏膜损伤临床表现：主要取决于出血量及出血速度。1.呕血与黑便：粪潜血大于5-10ml/日，黑便50-100ml/日，胃内出血在250-300ml以上即可表现为呕血2.失血性：由于失血致循环血量减少，而出现周围循环衰竭表现，一般表现头昏、头晕、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率增快、血压偏低；严重时出现休克状态，烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、尿量减少3.贫血及血象变化：均有失血性贫血，出血早期血液浓缩,HB、RBC、HCT可无明显变化，经3-4小时以上才出现贫血，24-72小时血液稀释到最大限
7、度。贫血程度除取决失血量外，还和出血前有无贫血基础，出血后液体平衡状况等因素有关4.发热：多数在24小时内出现低烧，持续35天降至正常。5.氮质血症：与大量血液蛋白的消化产物在肠道吸收，血中尿素氮浓度暂时升高，呈肠源性氮质血症。同时与血容量减少，肾脏灌注减少，肾前性氮质血症有关。诊断：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕血物和黑便隐血试验呈阳性，HB、RBC、HCT下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。但必须注意以下情况：1.排除消化道以外的出血因素 （1）排除呼吸道出血 （2）排出口鼻咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑便，动物血、碳粉、铁剂、铋剂等药物2.判断是上消化道出血
8、还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便。出血严重程度的估计和周围循环衰竭状态的判断 主要取决于出血量及出血速度1.粪潜血5-10ml/日，黑便50-100ml/日，胃内出血250-300ml以上即可表现为呕血2.一次失血量400ml时因轻度血容量减少可由组织液及脾脏储血所补充，一般不引起全身症状。3.一次失血量 400ml时，可出现全身症状，如头昏、头晕、心慌、乏力等。4.短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现，如头昏、头晕、心慌、乏力晕厥、肢体冷感、心率增快、血压偏
9、低；严重时出现休克状态，烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、尿量减少。5.周围循环衰竭是急性上消化道出血导致死亡的直接原因，因此，应对周围循环状态的有关检查放在首位，心率、血压是关键指标，需进行动态观察，综合其它相关指标加以判断，休克指数 1，伴有面色苍白四肢湿冷、烦躁不安、神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。6.出血早期血液浓缩，HB、RBC、HCT可无明显变化，经3-4小时以上才出现贫血，24-72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决失血量外，还和出血前有无贫血基础，出血后液体平衡状况等因素有关。7.呕血黑便的频度与量出血量的估计虽有一
10、定帮助，但出血大部分积存在胃肠道内，且与胃内容物及粪便混杂在一起，因此不能据此对出血量作出精确的估计。预后判断：提示预后不良危险性增高的主要因素有：a.高龄患者（60岁以上）b.有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等)c.本次出血量大或反复出血者 d.特殊病因和部位的出血(肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血)治疗：上消化道大出血病情急变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克，迅速补充血容量放在一切治疗措施的首位。一一.一般急救措施：一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血误吸所致窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观
11、察呕血及黑便变化，定期复查HB、RBC、HCT及BUN，对老年患者根据情况进行心电监护。二二.积极补充血容量：积极补充血容量：尽快建立有效的静脉通路，尽快补充血容量，立即测血型和配血，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输全血。下列情况为紧急输血指征：改变体位时出现晕厥血压下降和心率增快；失血性休克；HB低于70g/L或HCT低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。避免输液、输血过快、过多而引起的肺水肿 三三.止血治疗：止血治疗：（一）.食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 1.药物止血：a.血管加压素-垂体后叶素：通过对内脏血管的收缩，减少门 脉血流量，
12、降低门脉及侧枝循环的压力，从而能控制食管胃底静脉曲张出血。剂量为0.2-0.4U/min。不良反应有腹痛心率增快血压升高心律失常心绞痛，严重者可发生心肌梗塞。可同时使用硝酸甘油减少副作用发生。b.生长抑素：可明显降低内脏血流，故止血效果明显，因不伴有全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。施他宁：250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴注。善得定（奥曲肽）：100ug 静脉缓注，继以25-50ug/h持续静脉滴 2.气囊压迫止血：限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间准备其他更有效的治疗措施。3.内镜治疗：内镜直视下曲张静脉出血部位硬化剂注射，或曲张静脉皮圈套扎，不
13、但能达到止血目的，而且可有效防止再出血。4.外科手术或TIPPS：（二）.其他非食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 1.抑制胃酸分泌：使胃酸PH值6.0 H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁静脉滴注或静推。质子泵抑制剂：奥美拉唑40-80mg/12h 静脉滴注或静推。2.内镜治疗：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹等。3.手术治疗 4.介入治疗定义：是指以各种病因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现的腹部疼痛。可分为急性和慢性。病因包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍。病因：1.腹腔脏器病变 a.炎症 急性胃炎急性肠炎胆囊炎胰腺炎等 b.溃疡 胃十二指肠溃疡溃疡
14、性结肠炎 c.穿孔 胃穿孔十二指肠穿孔胆囊穿孔 d.阻塞和扭转 肠梗阻胆囊结石胆道蛔虫泌尿系结石胃扭转大网膜扭转卵巢囊肿蒂扭转 e.破裂异位妊娠破裂卵巢囊肿破裂肝脾破裂 f.血管病变肠系膜动脉血栓形成腹主动脉瘤脾肾梗塞 2.腹外脏器及全身疾病：a.胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、肺炎、胸膜炎、带状疱疹等 b.变态反应性疾病 腹型紫癜、腹型风湿热等 c.中毒及代谢病 铅中毒、血紫质病等 d.神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症、经前紧张症等诊断要点：病史：性别及年龄、起病情况、既往病史 临床表现：A.疼痛特点 1.部位：2.性质：3.持续时间：4.伴随症状：5.诱发因素：6.缓解因素：B.
15、体征 实验室检查：血尿粪常规检查、血液生化检查、腹腔穿刺液的常规及生化检查、X线检查实时超声及CT检查、内镜检查常见腹痛鉴别：1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部及脐周为主，常呈阵发性，常伴有恶心呕吐腹泻，亦可有发烧，查体有上述部位压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍亢进，有不洁饮食史。2.胃十二指肠溃疡 好发于中青年，有慢性、周期性、节律性腹痛病史，春秋好发病，内镜可确诊。3.急性阑尾炎 以转移性右下腹痛为特点，可伴有发烧恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张，白细胞总数及中性粒细胞显著升高。4.胆结石 进食脂肪餐后出现的右上腹持续性剧痛，并向右肩右背部放散，伴恶心呕吐，查体可有发烧、黄疸，右上腹压痛、反
16、跳痛及肌紧张明显，墨菲氏征阳性，白细胞总数及中性粒细胞显著升高。超声检查可确诊。5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作中上腹持续剧烈性疼痛，常伴发热、恶心、呕吐、腹胀，检查血尿淀粉酶升高明显，可B超或CT发现胰腺异常。6.肠梗阻 疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐，停止排便排气。查体可见肠型，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，甚至有气过水声。腹部X线检查有气液平。7.急性心肌梗塞 常见于中老年人，多有心脏病病史，下壁心梗时可表现为腹痛，心电图检查、心肌酶学检查可明确诊断。注意：注意：在诊断未明时仅酌情使用解痉止痛药以免掩在诊断未明时仅酌情使用解痉止痛药以免掩盖病情延误诊断！盖病情延误诊断！定义：定义：多种
17、因素引起的严重肝损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分类：急性肝衰竭：起病急，发病2周内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰症候群。亚急性肝衰竭：起病较急，发病15天26周内出现肝衰竭症候群 慢加急（亚急性）肝衰竭慢性肝病基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭：在肝硬化 基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。分期 早期：极度乏力，明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道 症状；黄疸进行性加深，血清总胆红素171mol/L或 每日上升17m
18、ol/L；有出血倾向，30凝血酶原活动度40；未出现肝性脑病或明显腹水。中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下2条之一者：出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑），20 凝血酶原活动度延长30晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下3条之一者：有难治性并发症，如腹水、肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱；出现度以上肝性脑病；有严重出血倾向，凝血酶原活动度延长30。病因：HAV:HAV:少见，占急性肝衰的0.1%-0.3%。HBV:HBV:主要病原,占肝衰竭的40.5%-74.1%。HBV+HCV:HBV+HCV:较HC
19、V感染易发生肝衰竭。HCV:HCV:较少发生肝衰竭，与其它病毒合并感染后易发肝衰竭。HDV+HBV:HDV+HBV:多数预后良好，少数可发生肝衰竭。HEV:HEV:孕妇占60%-70%，妊娠后期出现，病情发展迅猛，肝衰竭出现早，无酶胆分离现象，病死率高。EB病毒：病毒：传单的主要病原，传单的主要病原，10%传单患者出现肝炎症状，个别慢性化，传单患者出现肝炎症状，个别慢性化，0.5%演变为肝硬演变为肝硬化和化和HF。巨细胞病毒：巨细胞病毒：婴儿肝炎综合症的主要病原之一，易并发婴儿肝炎综合症的主要病原之一，易并发HF和肺炎死亡。和肺炎死亡。单纯疱疹病毒：单纯疱疹病毒：多在免疫功能低下时感染多在免疫
20、功能低下时感染新生儿、烧伤、妊娠后期、新生儿、烧伤、妊娠后期、AIDS、脏器移植、脏器移植后并引致后并引致HF。中毒：中毒：扑热息痛、异烟肼、利福平、氟扑热息痛、异烟肼、利福平、氟 烷、醋氨酚、毒蕈、生鱼胆、生猪胆、烷、醋氨酚、毒蕈、生鱼胆、生猪胆、细菌毒素细菌毒素缺血缺氧：缺血缺氧：大面积心梗、心源性休克、大面积心梗、心源性休克、感染性休克、频繁献血感染性休克、频繁献血其它：其它：妊娠脂肪肝、淋巴瘤、恶性肿瘤妊娠脂肪肝、淋巴瘤、恶性肿瘤 广泛肝浸润广泛肝浸润临床特点进行性黄疸 每日增长大于17mol/L，一般达171mol/L以上，可达342513mol/L，主要为直接胆红素升高，也可为双相
21、升高。严重的全身中毒症状及重度消化道症状 高度乏力、严重食欲不振、频繁恶心、呕吐、明显腹胀。肝脏进行性缩小严重的肝功损害 AST升高大于ALT，酶胆分离现象。AFP明显升高 代表肝细胞再生状态。PT延长 是肝细胞坏死程度和预后判定的最灵敏指标。慢性肝衰竭发生在慢肝或活动性肝硬化基础上，常有深度黄疸、大量腹水、感染、出血倾向、肝性脑病等。早期诊断线索 黄疸 无论既往有无肝病史，黄疸进行性加重，大于171mol/L。低热 黄疸伴持续低热内毒素血症；肝细胞进行性坏死。全身情况极差，消化道症状严重。出血倾向 紫癜、瘀斑、齿龈出血、鼻衄、黑便。腹水 急性肝衰竭起病23周后出现，慢性肝衰竭腹水迅速出现或原
22、有腹水增多。精神神经系统异常 早期为性格改变、行为异常、睡眠颠倒。晚期意识障碍。PT延长 延长1/3即可诊断，灵敏、可靠。酶胆分离 是肝细胞大量破坏，酶衰竭的表现，预后不良。胆固醇进行性下降 肝细胞脂肪代谢严重障碍，预后严重。AST/ALT大于1 肝细胞损害严重。并发症：(一)肝性脑病：脑水肿发生率高达5080。(二)凝血功能障碍几乎所有肝衰竭者均有严重凝血功能障碍。(三)功能性肾功衰：发生率3080 (四)水、电解质酸碱平衡紊乱 碱血症、酸血症、低钠血症、低钾血症、高钾血症 (五)院内感染 （六)呼吸系统并发症急性肺水肿（ARDS）：发生率3760 （七）心血管并发症急性胰腺炎(九)低血糖 内科治疗：1.卧床休息、减轻肝脏负担 2.高糖、低脂、适当蛋白质饮食、维生素蛋白质、新鲜血浆（含有许多凝血因子、免疫因子，促进肝细胞再生，利于免疫调节。）3.纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 4.防止院内感染 5.病因治疗 6.免疫调节剂 7.促进肝细胞生长 8.人工肝支持
