1、消化道穿孔护理查房2 目录目录 一一 消化道穿孔的相关知识消化道穿孔的相关知识 二二 病史介绍病史介绍 三三 护理诊断与措施护理诊断与措施 四四 健康教育健康教育 3消化道穿孔是由于不消化道穿孔是由于不同诱因导致内容物外同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎称消化化学性腹膜炎称消化道穿孔道穿孔 消化道穿孔的定消化道穿孔的定义义4为什么会好发于十二指肠球部？为什么会好发于十二指肠球部？十二指肠球部近幽门约十二指肠球部近幽门约2.5厘米一段肠管，厘米一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环装襞壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环装襞56 消化道穿孔的图片消化道穿孔的图片7
2、89 十二指肠球部近幽门约十二指肠球部近幽门约2.5厘米一段肠管，厘米一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环装壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环装 襞襞101112 消化道穿孔的原因消化道穿孔的原因 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）二指肠的球部。（主要原因）在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物时。在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物时。剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。服用某些药物：如利血平、激素等。服用某些药物：如利血平、激素等。13临床表现临床表现症状症状1突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及
3、全腹突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹2面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，伴恶心、呕吐四肢厥冷，伴恶心、呕吐体征体征急性痛苦面容，倦屈位，板状腹急性痛苦面容，倦屈位，板状腹14辅助检查辅助检查1.X线线80%可见新月状可见新月状游离气体游离气体152 CT辅助检查辅助检查163 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 抽出液可含胆汁或食物残渣抽出液可含胆汁或食物残渣4 血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例白细胞计数及中性粒细胞比例辅助检查辅助检查17 治疗原则 1.非手术治疗非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条病情较轻，腹膜
4、炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；衡，加强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生素；严密观察病情变化。全身应用广谱抗生素；严密观察病情变化。18 治疗原则 2.手术治疗手术治疗（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术内炎症重及胃十二指肠严重水肿
5、，估计根治手术风险大者。风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在穿孔在8小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。对部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。对于十二指肠溃疡穿孔可选用迷走神经切断术加幽于十二指肠溃疡穿孔可选用迷走神经切断术加幽门成形术。门成形术。19 病史介绍病史介绍 1床，高凤英，女，床，高凤英，女，75岁，因岁，因“腹部疼痛腹部疼痛4天天”，于，于2014年年9月月5日入院，
6、上腹日入院，上腹CT检查示：消化道穿孔。检查示：消化道穿孔。遂拟遂拟“消化道穿孔，弥漫性腹膜炎消化道穿孔，弥漫性腹膜炎”患者自诉有患者自诉有“高血压病高血压病”病史病史10余年，并有左侧肢体抖动病史，余年，并有左侧肢体抖动病史，患者于患者于2014年年9月月5日日15：00全麻下行十二指肠溃全麻下行十二指肠溃疡穿孔修补及胃空肠吻合术，于疡穿孔修补及胃空肠吻合术，于18：15回病室给予回病室给予吸氧、心电监护应用；留置尿管引流出淡黄色澄清吸氧、心电监护应用；留置尿管引流出淡黄色澄清尿液，胃肠减压管引流出淡血性液体，十二指肠管尿液，胃肠减压管引流出淡血性液体，十二指肠管接引流袋引流出黄褐色少许，腹
7、腔引流管接引流袋引流出黄褐色少许，腹腔引流管3根，引根，引流出淡血性液体，给予抗炎、止血、抑制胃酸分泌、流出淡血性液体，给予抗炎、止血、抑制胃酸分泌、输血、营养支持治疗。输血、营养支持治疗。20病史介绍病史介绍 9月月20日日10：00停留置导尿，患者不能下停留置导尿，患者不能下床排便排尿，床排便排尿，22：38予重置置导尿。予重置置导尿。9.22 停禁食，进食流质饮食，患者感腹胀，停禁食，进食流质饮食，患者感腹胀，与胃肠减压，禁食。与胃肠减压，禁食。于于9月月25日拔出腹腔引流管日拔出腹腔引流管3根。根。21影影像像学学检检查：查：1.结结合合病病史史消消化化道道穿穿孔孔修修补补 胃胃肠肠吻
8、吻合合后后术术后后改改变；变；肝肝周周积积液液 2.肝肝左左叶叶囊囊性性灶灶9.27 放放射射检检查查诊诊断断：食食道道未未见见明明显显异异常常胃胃-空空肠肠术术后后改改变变胃胃窦窦炎，炎，十十二二场场球球充充盈盈欠欠佳佳.病史介绍病史介绍22 实验室检查：实验室检查：9.5 WBC:14.6109/L D-二聚体二聚体:2.69mg/L9.6 白蛋白白蛋白:25.7g/L9.7 WBC:10.9710/L 白蛋白白蛋白:31.0g/L 葡萄糖葡萄糖:12.64mmol/L 糖化血糖蛋白糖化血糖蛋白:5.50 病史介绍病史介绍23 实验室检查：实验室检查：9.9 WBC:14.47109/L
9、白蛋白白蛋白：33.6g/L9.16WBC:14.23109/L 白蛋白白蛋白：33.1g/L9.20WBC:10.10109/L 白蛋白白蛋白31.6g/L 病史介绍病史介绍24 实实验验室室检检查：查：109/L白白蛋蛋白白：33.7g/L 9.27白白蛋蛋白白：31.3g/L 9.29白白蛋蛋白白：31.2g/L 病史介绍病史介绍25 护理诊断与措施护理诊断与措施 一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激、切口一、疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激、切口痛疼有关痛疼有关 缓解疼痛缓解疼痛 1.镇痛泵应用镇痛泵应用 2.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。禁食水
10、，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。3.体位：取舒适卧位。体位：取舒适卧位。4.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。其放松。5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠效果评价：病人疼痛症状缓解至消失。效果评价：病人疼痛症状缓解至消失。26 二、二、清理呼吸道无效：与痰多清理呼吸道无效：与痰多 粘稠粘稠 切口疼痛有关切口疼痛有关1.指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法及重要意义，指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法及重要意义，以防止肺部感染。以防止肺部感染。2.对长期
11、卧床患者给予雾化吸入对长期卧床患者给予雾化吸入4次次日。日。3.遵医嘱使用止咳祛痰的药物。遵医嘱使用止咳祛痰的药物。4 教会患者咳嗽时保护切口的方法，并给予协助，教会患者咳嗽时保护切口的方法，并给予协助，以减少疼痛。以减少疼痛。效果评价：患者能有效咳嗽、咳痰。效果评价：患者能有效咳嗽、咳痰。护理诊断与措施护理诊断与措施27三、有引流失效的可能：与管路堵塞三、有引流失效的可能：与管路堵塞 移位移位 脱落有脱落有关关 引流管的护理引流管的护理1.保持引流管通畅；保持引流管通畅；2.妥善固定引流管；妥善固定引流管；3.及时准确记录引流液的量，颜色，性状；及时准确记录引流液的量，颜色，性状；4.下床活
12、动前应妥善固定好引流管下床活动前应妥善固定好引流管,保持合适的位置；保持合适的位置；5.掌握合适的拔管指征，尽早拔除引流管。掌握合适的拔管指征，尽早拔除引流管。6.更换引流管时，应注意无菌操作。更换引流管时，应注意无菌操作。效果评价：患者各种引流通畅。效果评价：患者各种引流通畅。护理诊断与措施护理诊断与措施28 护理诊断与措施护理诊断与措施四、四、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水有关。及禁食水有关。维持体液平衡维持体液平衡 1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，
13、观察和记录引流量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡效果评价：未出现体液失衡效果评价：未出现体液失衡29 五、五、潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。并发腹膜炎，消化道出血有关。预防腹腔内残余脓肿预防腹腔内残余脓肿1.按医嘱应用抗生素，控制感染。按医嘱应用抗生素，控制感染。2.保持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更
14、换。保持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更换。保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。效果评价：无并发症发生。效果评价：无并发症发生。护理诊断与措施护理诊断与措施30 六、六、有感染的危险：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔有感染的危险：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎、侵袭性操作、身体抵抗力下降有后并发腹膜炎、侵袭性操作、身体抵抗力下降有关。关。1.遵医嘱应用抗生素，控制感染。遵医嘱应用抗生素
15、，控制感染。2.室内空气消毒、手消毒。室内空气消毒、手消毒。3.口腔护理、会阴护理。口腔护理、会阴护理。效果评价：为发生感染。效果评价：为发生感染。护理诊断与措施护理诊断与措施31 七七、有压疮形成的危险：长期卧床、大小便失禁、有压疮形成的危险：长期卧床、大小便失禁、低蛋白血症有关低蛋白血症有关 1.压疮风险评估与告知。压疮风险评估与告知。2.建立翻身卡，定时协助翻身。建立翻身卡，定时协助翻身。3.保持床单、皮肤清洁干燥。保持床单、皮肤清洁干燥。4.泡沫辅料应用。泡沫辅料应用。5.静脉补充营养。静脉补充营养。效果评价：未发生压疮。效果评价：未发生压疮。护理诊断与措施护理诊断与措施32 八、舒适
16、度的改变：与腹痛及胃肠减压有关八、舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 1.予舒适体位及环境。予舒适体位及环境。2.指导病人适当的活动，促进胃肠蠕动。指导病人适当的活动，促进胃肠蠕动。效果评价：舒适度得到改善，但偶有腹胀，效果评价：舒适度得到改善，但偶有腹胀，应增加患者活动量应增加患者活动量 护理诊断与措施护理诊断与措施33 九、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗九、焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。效果和预后有关。心理护理：心理护理：理解和关心病人，主动与病人交谈，理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达告之病人疾病和治疗的相关知识
17、，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。效果评价：情绪基本稳定效果评价：情绪基本稳定 护理诊断与措施护理诊断与措施34 健康教育健康教育 术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，多食粗纤维饮食，保持大便通畅。必要时遵医嘱多食粗纤维饮食，保持大便通畅。必要时遵医嘱使用缓泻剂。告知患者早期下床活动可以减少静使用缓泻剂。告知患者早期下床活动可以减少静脉血栓及肠梗阻的发生。脉血栓及肠梗阻的发生。出院健康教育：出院健康教育：1.保持心情舒畅，适当放松，保持心情舒畅，适当放松，缓解生活及工作中的压力。缓解生活及工作中的压力。2.注意劳逸结合，注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动。个月内避免重体力劳动。3.少食多餐，进食规律，少食多餐，进食规律，术后一个月内每日进食术后一个月内每日进食56餐，餐，36个月内恢每日个月内恢每日3餐。餐。4.适量运动，以提高机体免疫力。适量运动，以提高机体免疫力。5定期复定期复查。查。
