1、v右心房连接的上下腔静脉v我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人p谈话签字p患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p选择合适的穿刺点p体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧同样使用于儿
2、童及新生儿病人胸像确认管的位置主动脉弓水平大多因进针部位较低或进针过深，0.穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点血流动力学不稳定状态SVRI 2762血流动力学不稳定状态置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不广泛上腔静脉系统血栓形成回抽血顺畅，先以
3、NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉.不合作，燥动不安的病人Seldinger技术流程体位不合适，CVP低，深吸气5-2cm处有大隐静脉汇入。并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成
4、（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至穿静脉，甚至穿至对侧锁骨下至对侧锁骨下静脉）静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）v中心静脉穿刺套装v治疗包（消毒、铺巾）v无菌手套、口罩、帽子、手术衣v络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水v5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入
5、，再以肝素盐水1-2ml推入若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎不合作，燥动不安的病人穿刺步骤（seldinger法）隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。肩背部垫一薄枕，取头低位10-15我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。外套管，捻转前进，扩管有度深静脉置管技术的临床应用Applications回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力
6、(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测高危病人，高风险介入原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清肩背部垫一薄枕，取头低位10-15锁骨下静脉穿刺需要垫肩（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。1、向病人解释，签字。右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法定位定位p胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头体体位位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低
7、位10-15 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。（穿过右心房，至下腔静脉）穿刺点定位：锁骨中、外（内）1/3交界处，锁骨下1.4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。（右侧10cm，左侧1315cm？）3、乳癌手术后病人的患侧手臂。表现：血色鲜红，喷出或快速流出股静脉：放置深度为2030cm。局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头1、向病人解释，签字。基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管测量时手臂外展呈90度角。a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的
8、，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。1、向病人解释，签字。回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。无菌手套、口罩、帽子、手术衣胸像确认管的位置主动脉弓水平胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗1、向病人解释，签字。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静
9、脉。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。右心房连接的上下腔静脉a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm锁骨下静脉穿刺需要垫肩2）并发症的发生率较高，特别是气胸导管接头脱开，占气栓发生率的7193%隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线测量时手臂外展呈90度角。回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，（右侧10cm，左侧1315cm？）呼
10、吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊广泛上腔静脉系统血栓形成进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管封管封管回抽血顺畅，先以回抽血顺畅，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式脉冲式推入，再以肝素盐水推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥
11、胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果（）胸像确认管的位置主动脉弓水平常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸
12、,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环1）与经颈内静脉置管相
13、比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点特点v 锁骨下径路v 锁骨上径路置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不5-2cm处有大隐静脉汇入。如带涤纶套的Hickman导管。体位不合适，CVP低，深吸气血流动力学不稳定状态胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人a.针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头药物治疗（化疗、高渗、刺激性）4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大
14、静脉营养。c.深静脉置管技术的临床应用有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁男1315cm，女1214cm，小儿58cmPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。外周静脉穿刺困难a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测并发症-误穿动脉患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外（内）1/3交界处，锁骨下1.0cm股静脉穿刺
15、置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程v隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickma
16、n导管。导管。v输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。v经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存强度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期中心静脉年，适用
17、于长期中心静脉输液。输液。vperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。导管。禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺的部位穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗
18、后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。明显障碍。1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测量时手臂外展呈测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、
19、穿刺、连接正压接头或肝素帽。看图说话看图说话置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入右心房连接的上下腔静脉4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点无菌手套、口罩、帽子、手术衣4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清左侧头低位，通过导管抽吸空气测量时手臂外展呈90度角。肩背部垫一薄枕，取头低位10-15置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉触及股动脉后，在腹股沟韧
20、带下方1-2cm、股动脉内侧1、向病人解释，签字。头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头消毒、铺巾并发症-误穿动脉外周静脉穿刺困难基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管v血液净化v血流动力学监测v胸腔穿刺置管引流v基本操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管v注意导丝不要留在胸腔v接引流袋v置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉v留置时间股静脉不超过2周颈内静脉1-2月什么是PiCCO？PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效
21、费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109导管连接文本文本ICU能有效检测：能有效检测：血流动
22、力学不稳定状态血流动力学不稳定状态 休克休克 脓毒血症脓毒血症 肺损伤肺损伤 器官衰竭器官衰竭 严重烧伤严重烧伤手术室能有效检测：能有效检测：高危病人，高风险介入高危病人，高风险介入 移植手术移植手术 心脏手术心脏手术能防止：能防止：围手术期循环系统并发症围手术期循环系统并发症 及肺水肿及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人态复杂的病人早期使用
23、早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生技术，能够预防并发症的发生推荐：推荐：Applications适应症和应用领域v右心房连接的上下腔静脉v我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）穿穿 刺刺 法法置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果（）胸像确认管的位置主动脉弓水平 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。vperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。导管。
