1、泌尿系统疾病 狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)河北医科大学河北医科大学v掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断v熟悉狼疮性肾炎的治疗原则v了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后讲授目的和要求讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗循环免疫复合物沉积1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔原位免疫复合物形成1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔 LN病理表现多种多样,WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型,2003年ISN及RPS又重新进行了修订病 理进行性硬化型狼疮性肾炎,90肾小球呈球性硬化,非硬化肾小球不伴有活动性病
2、变型膜型狼疮性肾炎,可以联合发生型或型,也可表现为进行性硬化型弥漫型:节段增生性;球性增生性;节段增生硬化性;球性增生硬化性;节段硬化性;球性硬化性型 局灶硬化性肾炎(C)型 活动性伴慢性病变:局灶增生硬化性肾炎(A/C)型活动性病变:局灶增生型狼疮性肾炎(A)型局灶型型系膜增生型,光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物,但光镜下不能见到型系膜轻微病变型,光镜下基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积型 病理表现病理分型L N 病 理 分 型 左:型LN(肾小球基本正常,PASM,200)右:型LN(肾小球系膜细
3、胞和基质轻度增生,PAS,200)左:型LN(肾小球局灶增生坏死,PASM,200)右:型LN(肾小球毛细血管内增生,PASM,200)型LN(左PASM,200;右PASM,200)型LN(PASM,100)临床表现 LN的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿和(或)血尿、高血压,甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等,病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症,个别患者首诊即为慢性肾衰竭实验室和其他检查 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间
4、质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓(少见)白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价 诊断和鉴别诊断 v在确诊为SLE的基础上,有肾脏损害表现,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等,方可诊断为LNvLN易误诊为原发性肾小球疾病,可通过有无全身多器官、多系统受累表现,多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别治 疗1、治疗原则2、免疫抑制治疗3、血浆置换(PE)与免疫吸附(IAT)4、其他(一)治疗原则其治疗一般分以下3个阶段
5、:v诱导缓解,力求在短期内(一般在3个月内),应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制v维持巩固,用免疫抑制剂的最小有效剂量,控制疾病处于稳定状态,避免病情复发1.积极对症治疗,选用肾脏保护药物,延缓肾脏病变进展 根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型,选择选择不同的治疗方法不同的治疗方法,强调制定强调制定个体化个体化治疗方案治疗方案v型LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素v型LN选用标准疗程激素,根据病情加用细胞毒药物v型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素(泼尼松30 mg40mg/d),重者应用标准疗程糖皮质激素和(或)细胞毒药物v型LN予
6、以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗v型LN部分患者可自行缓解,伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗 糖皮质激素v泼尼松0.8mg1mg/(kgd),晨顿服,或2mg/(kgd)隔日顿服,共8周。后每12周减5mg,至0.5 mg/(kgd)时稳定一段时间再继续缓慢减量至5mg10mg每日或隔日维持,病情稳定后12年内撤减完毕1.LN临床活动及病理改变严重者,给予甲泼尼龙冲击,每次5001000 mg静脉滴注,每日或隔日1次,3次为1个疗程,必要时37d后重复,共13个疗程(二)免疫抑制治疗 加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后v环磷酰胺(CTX)常用2mg4mg/(kg
7、d),分23次口服,或0.2g,隔日静脉推注,累计剂量150mg/kgv麦考酚酸酯(MMF)联合糖皮质激素用于LN有肾脏活动病变者,起始剂量1.5g/d,维持剂量0.751.0g/d,分两次空腹口服v环孢素A(CsA)糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者,可联合CsA治疗。对缓解型LN的蛋白尿有确切疗效1.来氟米特(leflunomide),硫唑嘌呤(azathioprine),他克莫司(tacrolimus),雷公藤等也可用于LN的治疗细胞毒药物血浆置换(plasma exchange,PE)免疫吸附(immunoadsorption,IAT)(三)血浆置换(PE)与免疫吸附(IAT
8、)重度LN特别是临床活动明显、抗dsDNA抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用v大剂量免疫球蛋白静脉注射,200mg400mg/(kgd),连续35次,1个月后可重复1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例,起免疫调节作用v全身淋巴结放射、抗CD4单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394(abetimussodium)、氟达拉滨(fludarabine)等治疗也具有一定疗效(四)其他 LN治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加重的趋势。近年来由于对LN诊断水平的提高,早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用,预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染预 后
