1、胎盘及脐带异常 了解胎盘 胎盘是维持胎儿宫内营养、发育的重要器官 足月胎盘呈圆形或椭圆形，中间厚边缘薄 重450-650g，直径16-20cm，厚1-3cm胎盘异常有哪些情况？胎盘粘附、种植异常 前置胎盘、粘连性胎盘、植入性胎盘 胎盘形态异常 单胎多叶胎盘、副胎盘和假叶胎盘、轮 廓胎盘和有缘胎盘 胎盘早剥胎盘粘附、种植异常前置胎盘 妊娠妊娠2828周后周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称前置缘达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称前置胎盘。胎盘。高危人群：高龄产妇、经多产妇、吸烟、吸毒妇高危人群：高龄产妇、经多产妇、吸烟、吸毒
2、妇女女一、病因1.1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。（内膜损伤：刮宫、分娩、手术。（85%85%经产妇）经产妇）2 2.胎盘异常：胎盘面积过大，多胎发生率是单胎胎盘异常：胎盘面积过大，多胎发生率是单胎2 2倍，倍，副、膜状胎盘。副、膜状胎盘。3.3.受精卵发育迟缓。受精卵发育迟缓。二、分类 完全性完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内胎盘组织完全覆盖宫颈内。部分性部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。胎盘组织部分覆盖宫颈内口。边缘性边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。盖宫颈内口。完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘三、临床表现1 1.症状：症状：阴道出血阴道出血
3、：无诱因、无痛性、反复无诱因、无痛性、反复；胎位异常；胎位异常；贫血、感染、休克。贫血、感染、休克。2.2.体征体征 贫血貌贫血貌;胎位清胎位清;宫缩有间歇期宫缩有间歇期;胎盘杂音。胎盘杂音。流血发生的时间、反复发作的次数、出流血发生的时间、反复发作的次数、出血的量与血的量与前置胎盘的类型前置胎盘的类型有关有关完全性：早（完全性：早（2828周）、频、多周）、频、多边缘性：晚（边缘性：晚（3737周）、稀、少周）、稀、少部分性：介于二者之间部分性：介于二者之间四、诊断 病史 体征 辅助检查方法：B超、MRI、产后检查胎盘和胎膜五、对母婴的影响 产时、产后出血 植入性胎盘 贫血及感染 围产儿预后
4、不良六、处理原则 原则：原则：制止出血、纠正贫血、预防感染制止出血、纠正贫血、预防感染。1 1、期待疗法期待疗法 妊娠不足妊娠不足3636周，或估计胎儿体重小于周，或估计胎儿体重小于23002300克，阴道流血克，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。2 2、终止妊娠终止妊娠：指征：反复大量阴道出血甚至休克、指征：反复大量阴道出血甚至休克、3636周以上，胎肺成熟、胎周以上，胎肺成熟、胎儿窘迫或宫死胎内者儿窘迫或宫死胎内者主要手段是剖宫产主要手段是剖宫产 七、预防 采取有效的避孕措施 避免多次人工流产 预防感染粘连性胎盘 指胎盘绒毛直接附着于子宫肌
5、层 分为完全性与部分性 完全性粘连一般不出血，部分粘连引起胎盘剥离影响子宫收缩时可引起产后出血 处理需徒手剥离胎盘植入性胎盘 指胎盘绒毛侵入子宫部分肌层 临床诊断困难，需病理诊断 可引起致命性产后出血胎盘形态异常胎盘形态异常 受孕时，如果孕卵植入在子宫角部，可能形成受孕时，如果孕卵植入在子宫角部，可能形成双重胎盘双重胎盘、肾形胎盘、马蹄形胎盘肾形胎盘、马蹄形胎盘，或在胎盘上形成深沟。，或在胎盘上形成深沟。如果叶状绒毛膜沿着孕卵周围发育，就会形成长而薄的胎如果叶状绒毛膜沿着孕卵周围发育，就会形成长而薄的胎盘，医学上称为盘，医学上称为膜样胎盘膜样胎盘。孕卵植入部位正确，但植入部位的子宫粘膜有炎症病
6、变，孕卵植入部位正确，但植入部位的子宫粘膜有炎症病变，就会形成就会形成副胎盘副胎盘。这些形态各异的胎盘都是异常胎盘。分娩时很容易残留在这些形态各异的胎盘都是异常胎盘。分娩时很容易残留在子宫腔内，是造成产时、产后出血和感染的重要原因之一。子宫腔内，是造成产时、产后出血和感染的重要原因之一。单胎多叶胎盘 着床后，底蜕膜血管供应障碍，呈局灶状分布，仅血管丰着床后，底蜕膜血管供应障碍，呈局灶状分布，仅血管丰富的底蜕膜处才有叶状绒毛膜发育，故胎盘形成可呈多叶富的底蜕膜处才有叶状绒毛膜发育，故胎盘形成可呈多叶状状 两叶完全分开血管不相连，直至进入脐带时才合并，称双两叶完全分开血管不相连，直至进入脐带时才合
7、并，称双叶胎盘叶胎盘 两叶不完全分开，两叶的血管有相连，称为复胎盘两叶不完全分开，两叶的血管有相连，称为复胎盘 胎盘完全分离胎盘完全分离3 3叶，称多叶胎盘叶，称多叶胎盘这类胎盘在剥离、娩出时容易造成胎盘残留，引起产后出血这类胎盘在剥离、娩出时容易造成胎盘残留，引起产后出血及感染及感染复胎盘和假叶胎盘 复胎盘是一个或多个分出的胎盘叶，与主胎盘有一定的距离（至少2cm），且借胎膜、血管与主胎盘相连 如果其间无血管相连，即为假叶胎盘轮廓胎盘和有缘胎盘胎盘早剥 胎盘早剥胎盘早剥妊娠妊娠2020周后或分娩期周后或分娩期,正常位置的正常位置的胎盘在胎儿娩出前胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥部分或全
8、部从子宫壁剥离。离。特点：起病急、发展快，特点：起病急、发展快，严重危及母儿健康。严重危及母儿健康。一、病因1 1、血管病变：妊娠高血压综合征、慢性高血压、血管病变：妊娠高血压综合征、慢性高血压2 2、机械性因素：外伤、脐带过短、脐带绕颈、机械性因素：外伤、脐带过短、脐带绕颈3 3、宫内压骤减：双胎、羊水过多、宫内压骤减：双胎、羊水过多4 4、子宫静脉压突然升高、子宫静脉压突然升高5 5、吸烟、子宫肌瘤、胎盘早剥病史等、吸烟、子宫肌瘤、胎盘早剥病史等二、病理变化 胎盘早剥的主要病理变化是胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血底蜕膜出血,形成血肿形成血肿,使胎盘自附着处剥离。使胎盘自附着处剥离。1
9、1、显性剥离显性剥离 2 2、隐性剥离隐性剥离 3 3、混合性剥离混合性剥离 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中:胎盘早剥内出血严重时，血液胎盘早剥内出血严重时，血液向子宫肌层浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，向子宫肌层浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着此时子宫表面出现紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处明显。称为子宫胎盘卒中处明显。称为子宫胎盘卒中。三、临床表现1 1、胎盘早剥的临床特点是：、胎盘早剥的临床特点是：妊娠晚期突然发生的腹妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛部持续性疼痛2 2、阴道出血、阴道出血3 3、贫血、贫血4 4、休克、休克 项目项目轻型轻型重型重型面积
10、面积1/31/31/31/3出血类型出血类型外出血外出血内、混合性内、混合性阴道流血阴道流血量多量多无或少无或少腹痛腹痛轻或无轻或无持续性腹痛持续性腹痛子宫大小子宫大小与孕周相符与孕周相符大于孕周大于孕周子宫软硬度子宫软硬度软轻压痛软轻压痛硬如板状压痛硬如板状压痛 胎位胎位清楚清楚不清楚不清楚胎心胎心正常正常多消失多消失贫血休克贫血休克 无无 有有 四、对母婴的影响母亲母亲：并发症多（并发症多（凝血功能障碍凝血功能障碍、产后出血产后出血、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭、羊水栓塞羊水栓塞）胎儿胎儿：胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产，围产：胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产，围产儿死亡率高儿死亡率高五、诊
11、断 病史+临床体征+体征即可临床诊断 轻型不典型者可结合B超诊断 重型诊断容易但要了解病情轻重程度六、诊断辅助检查 产科检查产科检查:胎方位、胎心、宫高变化、腹部压痛胎方位、胎心、宫高变化、腹部压痛范围和程度；范围和程度；B B超：盘后方出现液性低回声区超：盘后方出现液性低回声区,并见胎盘增厚，并见胎盘增厚，胎盘胎儿面凸向羊膜腔胎盘胎儿面凸向羊膜腔,重型常伴胎心、胎动消失。重型常伴胎心、胎动消失。实验室检查：了解患者贫血程度、实验室检查：了解患者贫血程度、凝血功能、肝功、肾功能与二氧凝血功能、肝功、肾功能与二氧 化碳结合力。化碳结合力。七、处理原则-纠正休克纠正休克、及时终止妊娠及时终止妊娠1
12、 1、积极补充血容量、积极补充血容量,及时输入新鲜血液及时输入新鲜血液,尽快改善患尽快改善患者状况。者状况。2 2、及时终止妊娠。方法根据胎次、早剥的严重程度、及时终止妊娠。方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。3 3、及时处理并发症。、及时处理并发症。脐带异常 脐带先露与脐带脱垂脐带先露脐带先露又称隐性脐带脱垂，指胎膜未又称隐性脐带脱垂，指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。破时脐带位于胎先露部前方或一侧。脐带脱垂脐带脱垂：当胎膜破裂时，脐带进一步：当胎膜破裂时，脐带进一步脱出胎先露部下方，经宫颈进入阴道内，脱出胎先露部下方，经宫
13、颈进入阴道内，甚至显露于外阴部，称脐带脱垂甚至显露于外阴部，称脐带脱垂。发生发生0.4%-10%。一、病因易发生在胎先露部不能衔接时：易发生在胎先露部不能衔接时：1.胎头入盆困难如骨盆狭窄、头盆不称胎头入盆困难如骨盆狭窄、头盆不称2.胎位异常如臀、肩先露、枕后位胎位异常如臀、肩先露、枕后位3.脐带过长脐带过长4.羊水过多羊水过多5.脐带附着异常及低置胎盘脐带附着异常及低置胎盘6.胎儿过小胎儿过小二、对母儿的影响脐带先露，胎先露未衔接宫缩时脐带一过性受脐带先露，胎先露未衔接宫缩时脐带一过性受压压胎心异常胎心异常胎先露已衔接、胎膜已破，脐带受压于胎先露胎先露已衔接、胎膜已破，脐带受压于胎先露部与骨
14、盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心消失部与骨盆之间，引起胎儿缺氧，甚至胎心消失。脐带血循环阻断脐带血循环阻断78min，则胎死宫内，则胎死宫内对母亲影响：增加剖宫产手术率对母亲影响：增加剖宫产手术率 三、诊断警惕：监护警惕：监护 胎心突然改变胎心突然改变B超超阴道诊断：在胎先露部旁或下方以及阴道阴道诊断：在胎先露部旁或下方以及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者。内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者。四、预防B超有助于早诊断超有助于早诊断临产胎先露部未入盆者，尽量不做或少做肛诊临产胎先露部未入盆者，尽量不做或少做肛诊或阴道检查。或阴道检查。行人工破膜，应采取高位破膜，避免脐带随羊行人工破膜，应采取高位
15、破膜，避免脐带随羊水流出时脱出。水流出时脱出。五、处理1.脐带脱垂脐带脱垂（1）宫口开全：立即结束分娩，可采用胎吸）宫口开全：立即结束分娩，可采用胎吸、产钳、臀牵。有困难时剖宫产。、产钳、臀牵。有困难时剖宫产。（2）宫口未开全：取头低臀高位，上推先露）宫口未开全：取头低臀高位，上推先露部，应用宫缩抑制药，立即剖宫产。部，应用宫缩抑制药，立即剖宫产。（3）原则上不用还纳术）原则上不用还纳术2.脐带先露脐带先露:(1)经产妇、胎膜未破、宫缩良好者经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，密切观察胎心率，等待胎头衔，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心仍保持接，宫口逐渐扩张，胎心仍保持良好者，可经阴
16、道分娩。良好者，可经阴道分娩。（2）初产妇、不完全臀先露或肩）初产妇、不完全臀先露或肩先露，剖宫产。先露，剖宫产。脐带长度异常脐带正常长度在脐带正常长度在3070cm之间之间,平平均长度为均长度为55cm1.脐带过短脐带过短:短于短于30cm.过短的危害：过短的危害：1.胎心异常；胎心异常；2.胎盘胎盘早剥；早剥；3.产程延长（第二产程多见产程延长（第二产程多见）2.脐带过长脐带过长 超过超过80cm易造成缠绕、打结、脱垂、受压易造成缠绕、打结、脱垂、受压 脐带缠绕脐带围绕胎儿四肢或躯干者。占分娩总数的脐带围绕胎儿四肢或躯干者。占分娩总数的20%左右。左右。90%为脐绕颈，对胎儿的影响与缠为脐
17、绕颈，对胎儿的影响与缠绕松紧、周数、脐带长短有关。绕松紧、周数、脐带长短有关。特点：胎先露部下降受阻特点：胎先露部下降受阻 胎儿窘迫胎儿窘迫彩超：彩超：B超临产前诊断脐带缠绕，超临产前诊断脐带缠绕，应在分娩过程中加强监护，一旦应在分娩过程中加强监护，一旦出现胎儿窘迫及其它异常情况，出现胎儿窘迫及其它异常情况，应及时处理。应及时处理。脐带打结脐带打结：有假结与真结两种。假：有假结与真结两种。假结一般无大危害。真结多在妊娠结一般无大危害。真结多在妊娠3-4个月间发生，个月间发生，可致胎死宫内。可致胎死宫内。脐带扭转脐带扭转：生理性扭转可达：生理性扭转可达6-11周；脐带过分扭转在近胎儿脐轮处变细呈周；脐带过分扭转在近胎儿脐轮处变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓存在，索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓存在，致胎死宫内。致胎死宫内。脐带附着异常脐带帆状附着：脐带附着于胎膜上，脐带血管脐带帆状附着：脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜进入胎盘。通过羊膜与绒毛膜进入胎盘。球拍状胎盘：脐带附着于胎盘边缘球拍状胎盘：脐带附着于胎盘边缘 谢谢大家！
