1、器械植入时：器械植入时：我们是否做得已足够？我们是否做得已足够？沈法荣沈法荣浙江医院心内科浙江医院心内科2011.07.292011.07.291内容提要内容提要一、术中准备一、术中准备二、术中规范操作二、术中规范操作三、术中测试三、术中测试2一、术中准备一、术中准备1 1、对各种导线的了解；对各种导线的了解；2 2、各种植入器械的备用；各种植入器械的备用；3 3、各种监测、抢救设备及抢救药品的准备各种监测、抢救设备及抢救药品的准备341.8 mm甘露醇胶囊甘露醇胶囊胶囊溶解后胶囊溶解后1 1、理念不同、操作方法及注意事项不同理念不同、操作方法及注意事项不同2 2、不同的导线：常规导线、裸露螺
2、旋无导引钢不同的导线：常规导线、裸露螺旋无导引钢丝的导线、可溶解胶囊的有导引钢丝的导线；丝的导线、可溶解胶囊的有导引钢丝的导线；3 3、需熟悉不同的操作工具；需熟悉不同的操作工具；4 4、影像学不同影像学不同“GAP”“GAP”；5常规起搏术后，常规起搏术后，RVARVA阈值升高。阈值升高。再次植入主动导线再次植入主动导线冠脉病变引起的冠脉病变引起的RVARVA区域心肌缺血区域心肌缺血常规起搏植入时：常规起搏植入时：主动固定螺旋导线的应用或备用非常主动固定螺旋导线的应用或备用非常重要！重要！ICDICD植入时植入时：66心内膜导线粘连（组织向内生长）心内膜导线粘连（组织向内生长）Source:
3、Kutalek SP.Pacemaker and defibrillator lead extraction.Curr Opin Cardiol.2003.19:19-22.ICD ICD 导线导线疤痕组织疤痕组织主动导线的选择：主动导线的选择：ICDICD感知的重要性！感知的重要性！单单CoilCoil导线的选择：着眼未来！导线的选择：着眼未来！CRT/DCRT/D植入时植入时：CPS DirectCPS Direct SL SL切开型外鞘有切开型外鞘有7 7种不同弯度种不同弯度3 3种型号适合从下方寻找种型号适合从下方寻找CSCS2 2种型号适合从上方寻找种型号适合从上方寻找CSCS2 2
4、种型号适合右侧植入种型号适合右侧植入直鞘适合与可控导管直鞘适合与可控导管(如如:CPS Luminary:CPS Luminary 双弯导管双弯导管)一起使用一起使用与其他公司产品相比，与其他公司产品相比，SJM SJM 提供了更多角度的选择提供了更多角度的选择超宽超宽宽宽135115多用途多用途右侧右侧直型直型适合任何解剖结构适合任何解剖结构-7 7 种弯度种弯度71 1、各种类型电生理电极各种类型电生理电极2 2、各种类型各种类型PTCAPTCA导丝导丝3 3、一些特殊的器材：特殊造影导管、鞘中鞘等一些特殊的器材：特殊造影导管、鞘中鞘等监测、抢救设备及药品监测、抢救设备及药品体外除颤器：最
5、好二台备用，其中一台为体外除颤器：最好二台备用，其中一台为贴片除颤电极贴片除颤电极；气管插管、麻醉机、吸引器等；气管插管、麻醉机、吸引器等；血氧饱和度监测；血氧饱和度监测；心电监测或多导生理仪；心电监测或多导生理仪；血压等血流动力学监测；血压等血流动力学监测；抢救药物：主要为心肺复苏及心律失常等抢救药物：主要为心肺复苏及心律失常等。开始手术前进一步评估开始手术前进一步评估 全身状况及心脏状况的准备全身状况及心脏状况的准备术前需改善全身情况，必要时给予支持治术前需改善全身情况，必要时给予支持治疗等；注意水、疗等；注意水、电解质电解质及酸碱平衡等；及酸碱平衡等；心肌缺血：药物、必要时先行血运重建；
6、心肌缺血：药物、必要时先行血运重建；心脏功能等：对心脏功能等：对ICDICD或或CRTDCRTD适应证的多数适应证的多数患者心功能状态均较差，术前需应用药物患者心功能状态均较差，术前需应用药物改善心功能。房颤者评估抗凝？改善心功能。房颤者评估抗凝？对需行对需行DFTDFT测试者，尤为重要！测试者，尤为重要！内容提要内容提要一、术中准备一、术中准备二、术中规范操作二、术中规范操作三、术中测试三、术中测试10二、术中规范操作二、术中规范操作1 1、植入径路：腋静脉、头静脉植入径路：腋静脉、头静脉2 2、常规起搏：选择性起搏位点常规起搏：选择性起搏位点3 3：CRTCRT：选择可能有反应的靶静脉选择
7、可能有反应的靶静脉4 4：ICDICD：DFTDFT测试测试111 1、植入径路：腋静脉、头静脉植入径路：腋静脉、头静脉12锁骨下静脉穿剌锁骨下静脉穿剌 优点：优点：锁骨下静脉穿剌是目前最常用的植入锁骨下静脉穿剌是目前最常用的植入起搏导线的途径，占约起搏导线的途径，占约75%75%95%95%；缺点：缺点：可能可能穿刺损伤肺组织造成穿刺损伤肺组织造成气胸、血气气胸、血气胸。胸。同时同时,由于由于受锁骨受锁骨和第和第1 1 肋骨间挤压的影响肋骨间挤压的影响,尤其是高龄患者尤其是高龄患者,骨质增生、骨质增生、韧带韧带钙化等造成钙化等造成锁骨下间隙变窄锁骨下间隙变窄,容易造成手术中推送和操作容易造成
8、手术中推送和操作鞘管鞘管或导线困难以及术后导线绝缘层磨损或导线困难以及术后导线绝缘层磨损,即即“锁骨下挤压锁骨下挤压现象现象”。另外，反复穿剌锁骨下。另外，反复穿剌锁骨下静脉易引起血栓！静脉易引起血栓！PACE 1995;18Pt.I-.973-9713锁骨下静脉穿剌并发症锁骨下静脉穿剌并发症PACE,Vol.2214锁骨下静脉穿剌锁骨下静脉穿剌各类起搏导线挤压损伤的发生率约各类起搏导线挤压损伤的发生率约 l%l%2.6%.2.6%.PACE 1995;18Pt.I-.973-97 Am I Cardiol 1992;69:331-338.Can J Cardiol 1991;7:391-39
9、8 PACE 1993;16:434-444.15反复穿剌锁骨下静脉易引起血栓！反复穿剌锁骨下静脉易引起血栓！上腔静脉上腔静脉综合征（综合征（superior vena cava syndrome）Cases Journal 2009,2:7477锁骨下静脉穿剌严重血栓并发症锁骨下静脉穿剌严重血栓并发症0.6%0.6%3.5%3.5%。Superior vena cava obstruction SVCO syndromeSuperior vena cava obstruction SVCO syndrome发生发生率率 0.1%5 mV 5 mVP P 波波 2 mV 2 mV起搏阈值起搏阈
10、值 1 V 0.5 ms5mv5mv10mv10mv15mv15mv56腔内心电图：左右心室电激动延迟腔内心电图：左右心室电激动延迟RVLV 120ms阳极夺获阳极夺获 起搏器刺激环路中，阴极发放脉冲电极，阳极作为被动电极起搏器刺激环路中，阴极发放脉冲电极，阳极作为被动电极 阴极起搏阈值低，阳极高阴极起搏阈值低，阳极高 但当输出电压高到一定程度时也会引起阳极周围细胞除极但当输出电压高到一定程度时也会引起阳极周围细胞除极LVtip-RVring+58CRTCRT：阳极夺获心电图阳极夺获心电图左室起搏左室起搏双室起搏LVtip-RVringLAO阳极夺获的临床意义及处理：阳极夺获的临床意义及处理：
11、阳极夺获存在将使阳极夺获存在将使VVVV间期失去价值；间期失去价值；改用双极左室导线；改用双极左室导线；无膈神经剌激时应用左室单极起搏；无膈神经剌激时应用左室单极起搏；植入时左室导线起搏阈值尽可能低植入时左室导线起搏阈值尽可能低小 结 器械植入中，应关注患者整体病情、充分的术中准备、熟器械植入中，应关注患者整体病情、充分的术中准备、熟悉各种器材；悉各种器材；选择合理的径路、优化常规起搏位点、提高选择合理的径路、优化常规起搏位点、提高CRTCRT疗效、安疗效、安全全DFTDFT测试；测试；IKGIKG是各种起搏导线植入时一个非常有用的评判指标，尤是各种起搏导线植入时一个非常有用的评判指标，尤其适用于当今国内发展迅猛的主动固定导线的应用；也是其适用于当今国内发展迅猛的主动固定导线的应用；也是避免并发症的指标之一；避免并发症的指标之一；起搏测试除常规测试外，尤其要关注起搏测试除常规测试外，尤其要关注R R波的测试（不同仪波的测试（不同仪器）、器）、CRTCRT术中一些心电指标的测试。术中一些心电指标的测试。器械植入时，我们是否已做得足够？器械植入时，我们是否已做得足够？尚需努力！尚需努力！60
