1、急性呼吸窘迫综合症中国医科大学附属盛京医院呼吸内科谷 秀 定义 多发生原肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病引起毛细血管炎性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭行性缺氧性呼吸衰竭（型）临床表现急急性呼吸窘迫性呼吸窘迫，难治性低氧血症。在新生儿的呼吸窘迫综合症称为新生儿呼吸窘迫综合症（IRDS）我们所介绍的ARDS 在病因和发病机制方面与IRDS不尽相同，所以不包括IRDS，因在成人发生也叫成人呼吸窘迫综合症。ARDS和急性肺损伤（acute lung injury ALI）有相同的含义和内涵，ALI代表早期阶段，ARDS代表晚期阶段。ALI这一概
2、念的提出主要有3个意义：1强调ARDS发病是一个动态过程，致病因子通过直接损伤或通过炎症反应细胞和相应的介质间接损伤肺毛细血管内皮和上皮，形成急性肺损伤。逐渐发展为ARDS。2.可在急性肺损伤阶段进行早期治疗，提 高临床疗效。3.按不同发展阶段对患者进行严重性分级，有利判断临床疗效。ARDS起病急，发展迅猛，如不及早诊治，其病死率高达50%以上。病因 ARDS的病因未阐明，多发生在原心肺功能正常者，由于其它原因造成直接或间接损伤引起，与其相关的疾病有：容易引起ARDS的相关疾病 直接因素 间接因素 反流误吸 败血症 肺炎 严重的非胸部外伤 溺水 心肺复苏时大量输液 吸入毒物 体外循环 肺挫伤
3、其它如胰腺炎 长时间吸高浓度氧 病理生理 ARDS的主要病理改变是肺广泛性充血性水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可分为三个阶段：渗出期、增殖期和纤维化期。大体标本：肺呈暗红色或紫红色的肝样变，可见充血、水肿、出血，重量明显增 加，切面有液体渗出，故有湿肺之称。1.渗出期：肺部受累后几小时内即出现，通常持续 2-7天。显微镜下可见肺微血管充血、出 血、微血栓形成，肺间质和肺泡内水肿，型肺泡上皮细胞脱落坏死，在上皮细 胞坏死区域可见肺透明膜形成。2.增生期：损伤后1-4周，型肺泡上皮细胞大 量增生并覆盖暴露的基底膜，同时肺 间质内的成纤维细胞开始增生，透明 膜可弥漫分布于全肺。3.晚期纤维化期：2
4、-4周后，肺泡间质和透明膜内的成纤维 细胞增生，胶原沉积；同时肺毛细血管壁 纤维增厚，血管壁结构重建，导致弥漫性 不规则纤维化。肺泡管纤维化是晚期ARDS 的典型病理变化。【病理生理学改变病理生理学改变】1.渗透性肺水肿形成：ARDS最关键性的病理变化是由于致病因 子和炎症介质的作用，肺泡上皮细胞和血 管内皮细胞受损，使肺泡毛细血管膜通透 性增加，蛋白含量高的水肿液渗漏入肺泡 间隔和肺泡腔内，形成渗透性肺水肿，继 而引起一系列病理生理学变化。2.肺顺应性降低，肺容积减少：ARDS患者的肺顺应性很差，肺容积减 少，常常只及正常肺的1/4-1/3，甚至更 低。在严重ARDS患者，具有正常顺应性和
5、通气功能的肺泡只占所有肺泡的20-30，因而ARDS肺不仅是“硬肺”，更被称为“婴儿肺”或“小肺”。肺容积减少，是 ARDS的基本呼吸力学改变，表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量减少，其中 以功能残气量减少最为严重。主要原因是：严重的渗透性肺水肿；型肺泡上皮细胞损伤，肺泡表面活性 物质生成减少和破坏加速使肺泡萎陷和 肺不张；间质性肺水肿压迫小气道和支气管痉挛；肺组织广泛纤维化。3.弥散功能障碍，通气/血流比例失调，肺内分流增加：严重的肺泡内水肿和肺间质水肿导致肺弥散功能下降。肺泡表面活性物质生成减少造成肺泡广泛的不张和肺泡萎陷，加上肺泡内水肿使局部肺组织通气减少，导致肺内严重的右向左分流
6、和通气/血流比例下降；肺微血管痉挛和广泛的微栓塞形成则导致死腔样通气，ARDS的死腔率一般在45%以上。因此ARDS在临床表现为顽固性、进行性的低氧血症。4.病变的非均一性：近年来CT的研究表明，ARDS的早期病变并不均匀一致，以重力依赖区(在仰卧位时位于靠近背部的肺区)最重，肺水肿和肺不张占据了该区，通气功能很差；而在非重力依赖区(在仰卧位时位于靠近前胸部的肺区)的肺泡相对正常,通气功能主要在这部分区域完成。5.肺动脉高压：早期肺动脉压力升高是功能性的和可逆的，主要原因是低氧血症和缩血管炎症介质的作用；肺微栓塞形成也是导致肺动脉高压的原因。ARDS后期，由于肺血管平滑肌和纤维组织增生等结构性
7、改变，则可导致不可逆性的肺动脉高压。尽管存在肺动脉高压，但肺毛细血管楔压（PCWP）一般正常，这是与心源性肺水肿重要的鉴别点。镜下：肺微血管充血，出血，微血栓，肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液和炎性细胞浸润。72小时后，由凝结的血浆蛋白，细胞碎片，纤维素及残余肺表面物质混合形成透明膜。1-3周后逐渐过度到增殖期和纤维化期。肺毛细血管内皮细胞 肺水肿 透明膜形成 损伤，通透性增加 肺泡萎陷 氧弥散障碍 V/Q比例失调 微小肺不张广泛肺损伤 肺内分流肺微循环障碍 型肺泡上皮损伤 肺顺应性 表面活性物质缺失 功能残气量 呼吸窘迫 低氧血症 由于毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿，导
8、致小气道闭陷，肺泡萎陷不张，肺顺应性下降，通气/血流比例失调等，引起低氧血症和呼吸窘迫。低氧血症剌激颈动脉窦和主动脉体化学感受器可反射剌激呼吸中枢，产生过度通气。肺水肿剌激肺毛细血管旁感受器，引起反射性增快。临床表现1）原发病症状与体征，如外伤，感染等。2）突发性进行性呼吸窘迫，呼吸深快、用 力及明显发绀，用通常吸氧浓度不能改 善症状。3）早期可无异常体症，或只有少量湿罗音。后期有大量水泡音，可有管状呼吸音。4）排除气胸，肺不张，心力衰竭等。实验室检查1X线胸片：早期无异常，或边缘模糊的肺 理增多。继之出现斑片状影，至融合成大 片浸润实变影，中有支气管充气征。2动脉血气分析：低氧血症，常规吸氧
9、不能 纠正。肺泡-动脉血氧分压差增大（PA-aO2）肺内静动脉分流增加。氧合指数下降。3床边肺功能监测：肺顺应性下降。死腔通 气量比例（VD/VT）增加。诊断 1.有发病的高危因素 2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：ALI时：动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度 （FiO2）300mmHg ARDS时：PaO2/FiO2200mmHg 4.胸部X线检查：两肺浸润阴影 5.肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg,或临 床上能除外心源性肺水肿 鉴别诊断1.心源性肺水肿：心源性肺水肿常见高血压性心脏病、冠心病、心肌病等引起左心衰竭以及二尖瓣狭窄所致的左房衰竭，从临床表现和胸部X线、
10、心电图检查，二者不难鉴别。肺毛 细血管楔压(Paw)2.4kPa(18mmHg)，而ARDS则2.4kPa。2.急性肺栓塞：多见手术后或长期卧床者，本病起床突然，有呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、PaO2下降 等表现与ARDS不易鉴别。血乳酸脱氢酶(LDH)上升，D-二聚体升高。心电图异常(典型者 SQT改变)，放射性核素肺通气、灌注 扫描等改变对诊断肺栓塞有较大意义。肺动 脉造影对肺栓塞诊断意义更大。3严重肺炎：肺部严重感染(细菌性及病毒性肺炎、粟粒性肺结核等可引起ARDS)。X线胸片：肺实质有大片浸润性炎症阴影，感染症状(发热、WBC增高等)明显，敏感抗菌药物可治愈。4特发性肺间质纤维化(IP
11、F)：特发性肺纤维化部分患者呈急性发展，有型呼吸衰竭表现，合并肺部感染加重时或肺、心功能衰竭时应与ARDS鉴别。IPF原因未明的肺间质性疾病，起病隐袭，呼吸困难进行性加重，干咳，胸部听诊有Velcro罗音，杵状指等，胸部X线呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变，肺功能为限制性通气功能障碍等以资鉴别。治疗原则是改善肺氧合功能，纠正缺氧，生命支持，保护器官功能，防止并发症和基础疾病的治疗。常规治疗包括：进行特别监护，氧疗，机械通气，维持液体平衡。1氧疗 一般高浓度吸氧。PaO260mmHg，或SaO290%。轻者可面罩给氧。多数要机械通气治疗。2机械通气 无统一指征，一但诊断ARDS要尽早进行机械通
12、气治疗。1）选用PEEP或CPAP通气，选用PEEP或CPAP（持续正压）目的是达到改善氧合功能和肺顺应性：呼吸末肺容量增加，闭陷的小气道和肺泡开放；减轻肺泡肺水肿；改善弥散功能和血流/通气比例。2）PEEP通气缺点：增加胸内压，减少回心血量，从而降低心排血量。因此要注意：使用PEEP水平：先用3-5cmH2O，逐渐增加适合水平。常用的PEEP水平为5-15cmH2O血容量不足者应补充血容量，但不能过量，否则会加重肺水肿。3）肺保护性通气策略 机械通气的模式没有统一标准，过去常采用定容型辅助通气，近年来较多采用定压型通气模式，定压型可 减少气道压伤。但无论哪种通气都会引起气道压伤。为了避免气道
13、压伤采用肺保护通气策略：应用合适的PEEP压，避免呼气末肺泡及小气道闭陷。用较低的潮气量，限制吸气末气道峰压在40cmH2O水平以下。允许PACO2高于正常水平。3维持适当的液体平衡 补液，输血。可用较强的利尿剂。4积极治疗基础疾病 应用抗菌素控制感染，感染休克早期可应用糖皮质激素。5.营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给，保持总热量摄取83.7167.4kJ(2040kCal/kg)。6.维持重要脏器功能，减少MOF的发生ARDS患者因严重缺氧，合并感染以及不适当的通气治疗等，易合并心功能损害。因此，应强调控
14、制感染和纠正缺氧。但同时要注意，任何纠正缺氧的措施都不能以损害心功能为代价。必要时可酌情选用血管紧张剂，或用血管扩张剂以减轻心脏后负荷。应用心肌营养药物。多巴酚丁胺能增加心肌收缩性和组织灌流，有助于维持有效的心功能。ARDS的死亡率在50%左右，常死于基础疾病，多脏器功能衰竭，顽固的低氧血症。康复者部分完全恢复，部分留下肺纤维化，但不影响生活质量。在有效的通气支持情况下，呼吸衰竭已不是ARDS的主要死因。但要注意通气并发症(如纵隔气肿和气胸)的发生。必要时抽出胸水，有助于缓解呼吸困难。机械通气时，定时加用间歇指令通气，吸出气道内分泌物，尽可能让患者变换体位，有助于防止肺不张的发生。ARDS患者
15、常可合并肾功能不全，且预后差。故应监测肾功能不全的早期征象，如尿量减少，体重增加以及血钠和红细胞压积下降等，以便及时采取相应措施。对ARDS患者，还可应用氢氧化铝凝胶和甲氰咪呱等防治消化道出血，低分子右旋糖酐和小剂量肝素等预防弥漫性血管内凝血的发生。7.其他治疗探索 针对ARDS主要发病环节，进行药物治疗，以调控全身炎症反应，防止或减轻肺等脏器损伤，是目前研究的热点之一。如布洛芬及其它新型非固醇类抗炎药，N-乙酰半胱氨酸等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂，以及针对炎症细胞及其介质和其些致病因子的免疫疗法，如抗内毒素单抗，IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)，TNF及其受体拮抗剂等，其它还有己酮可可碱等，均
16、尚需进一步临床研究评价。1)肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物质(PS)替代治疗，在多种ARDS动物模型和新生儿RDS(NRDS)已有不少成功的报道，近年有人尝试用于ARDS治疗。用天然提取物(从支气管肺泡灌洗液或羊水提得)，人工合成品或牛、猪的PS滴入气道，或制成气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高PaO2。尚存在过敏反应，来源困难及应用不便等难题2).吸NO NO即血管内皮细胞衍生舒张因子，具有广泛生理学活性，参与许多疾病的病理生理过程。在ARDS中的生理学作用和可能的临床应用前景已有广泛研究。一般认为NO进入通气较好的肺组织，扩张该区肺血管，使通气与血流比例低的血流向扩张的血管，改善通气
17、与血流之比，降低肺内分流，以降低吸氧浓度。另外NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，而不影响体循环血管扩张和心输出量。有学者报导，将吸入NO与静脉应用阿米脱林甲酰酸（almitrine bismyslate）联合应用，对改善气体交换和降低平均肺动脉压升高有协同作用。后者能使通气不良的肺区血管收缩，血流向通气较好的肺区；并能刺激周围化学感受器，增强呼吸驱动，增加通气；其可能产生的肺动脉压升高可被NO所抵消。目前NO应用于临床尚待深入研究，并有许多具体操作问题需要解决。3).氧自由基清除剂：抗氧化剂以及免疫治疗根据ARDS发病机制，针对发病主要环节，研究相应的药物给予 干预，减轻肺和其它脏器损害，是目前
18、研 究热点之一。【预防】强调积极防治感染。严重感染是ARDS的 首位高危因素，也是其高病死率的主要 原因。ARDS患者常并发院内感染，部位 多在肺脏和腹腔，比较隐匿，加之原发 病和ARDS本身病情的影响，生前做出诊 断的很少。因此，应仔细查找感染灶，严格无菌操 作，尽可能减少留置导管，防止褥疮。呼吸机及吸痰管道应定期消毒。一旦发 现临床感染征象，及时选用有效抗生素。必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。避免长时间(15h)高浓度氧吸入和过量输血(液)，尤其是库存已久的血。尽快纠正休克，使骨折复位、固定。防止误吸。大手术后和产科病人，有发生ARDS可能，应注意监测。【预后】ARDS的
19、预后除与抢救措施是否得当有关外，常与患者原发病、并发症以及对治疗的反应有关。如严重感染所致的败血症得不到控制，则预后极差。骨髓移植并发ARDS死亡率几乎100%。若并发多脏器功能衰竭预后极差，且与受累器官的数目和速度有关，如3个脏器功能衰竭持续1周以上，病死率可高达98%。经积极治疗后，若持续肺血管阻力增加，示预后不良。脂肪栓塞引起的ARDS，经积极处理，机械通气治疗可获得90%存活。刺激性气体所致的急性肺水肿和ARDS，一般脱离现场，治疗及时，亦能取得较好的疗效。另ARDS患者若经PEEP0.98(10cmH2O)治疗后，PaO2明显上升，预后较好。ARDS能迅速得到缓解的病人，大部分能 恢复正常。在40%肺功能异常的ARDS恢 复者中，20%示阻塞性通气损害、30%弥 散量降低，25%运动时PaO2下降。谢 谢
