1、临时性起搏器（体外式起搏器）中山一院 李欣 副教授心脏起搏的概念 人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。症状性缓慢性心律失常 药物难以控制的顽固性快速性心律失常 药物治疗有矛盾的复杂性心律失常 紧急心脏起搏的方式 经静脉心内膜起搏 无创性体外心脏起搏 经食管心脏起搏 经胸腔心肌起搏 心外膜起搏等起搏器的类型 单腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定频率起搏。可调频率为30180次/min。用于缓慢型心律失常和超速抑制终止快速型心律失常。心脏起搏方式心脏起搏方式VVI-VVI-单腔心室起搏单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式 AAI-AAI-
2、单腔心房起搏单腔心房起搏心脏起搏方式心脏起搏方式VVIR-VVIR-频率适应型单腔心室起搏频率适应型单腔心室起搏心脏起搏方式心脏起搏方式AAIR-AAIR-频率适应型单腔心房起搏频率适应型单腔心房起搏起搏器的类型 双腔起搏器（房室顺序起搏）：主要用于心脏手术所致暂时性房室传导阻滞，以维持正常心功能。冲动后，自动安排脉冲发放周期的反应方式。又可分为触发型同步起搏器（AAT，VVT）和抑制型同步起搏器（AAI，VVI），后者又称为按需起搏，目前应用最多。心脏起搏方式心脏起搏方式 DDI-DDI-双腔起搏、感知双腔起搏、感知无心房跟踪功能无心房跟踪功能心脏起搏方式心脏起搏方式 DDD-双腔起搏、感知
3、双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应由心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式 VDD-VDD-心室起搏、感知，由心室起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应心房跟踪实现频率适应心脏起搏方式心脏起搏方式DDIR-DDIR-双腔起搏、感知，无心房双腔起搏、感知，无心房跟踪功能，有频率适应功能跟踪功能，有频率适应功能心脏起搏方式心脏起搏方式 DDDR-DDDR-有心房跟踪和频率有心房跟踪和频率适应功能的双腔起搏适应功能的双腔起搏房室顺序起搏方式房室顺序起搏方式导线和电极 临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极（端电极
4、或称阴极）为柱形平头状，容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端电极lcm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。安装技术简单（心安装技术简单（心房电极尽可能靠在心房电极尽可能靠在心房中外侧壁上，保证房中外侧壁上，保证其能感知到足够大的其能感知到足够大的心房电活动）心房电活动）保持正常房室激动保持正常房室激动顺序和频率适应功能顺序和频率适应功能单电极单电极VDDVDD起搏系统起搏系统临时性人工心脏起搏适应症、起搏方式及安装方法、并发症 临时性人工心脏起搏属短时应用，通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间一般不超过4周 治疗性起搏 缓慢心律 各种原因引起的房室传导阻滞 严
5、重窦性心动过缓 窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作 近乎晕厥者 各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。原发性室速、室颤、心脏骤停。阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动需行超速抑制治疗 急性心肌梗死 新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏 急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞 急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者 严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者治疗性起搏 保护性起搏 有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。冠心病者行冠状动脉造影术、左
6、室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止 心脏外科手术诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。安装临时性起搏器的常见病因 急性心肌梗死 重症心肌炎 电解质紊乱 药物中毒 麻醉、手术、电击、雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性应用、治疗性应用等。起搏方式及安装方法 经静脉心内膜起搏 是目前最常用的人工心脏起搏方式。在紧急情况下，可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置
7、入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏 择期的心内膜起搏，首选股静脉穿刺的方法进行，其次选用锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉穿刺的方法。在X线的电视监视器下，将导管电极送达右心房。此时测定心腔内心电图，显示QRS波为rS型，S-T段呈弓背向上抬高 测定起搏阈值，一般在1V以下，连接体外临时起搏器。为了防止近期阈值升高，一般起搏器输出电压应高于起搏阈值的23倍。VIDEO起搏方式及安装方法 心肌起搏 胸壁起搏 经食管左心房起搏 经气管心脏起搏并发症及其处理 心律失常 在安置心内膜电极导管电极触及心房壁或心室壁时，可因机械性刺激引起房性期前
8、收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律失常，应将导管电极游离在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再继续进行；若仍频发，可静脉给予相应的抗心律失常药物，待心律失常控制后再进行。导管电极移位 是术后常见的并发症，电极移位可导致间歇起搏或起搏完全失效。此时可通过双极起搏导管之端电极测定心腔内心电图来判断，若抬高的S-T段消失，说明导管电极已脱离心内膜的接触，或在X线透视下检查。若移位不显著，可试行增大起搏电压,或在无菌条件下将导管再送入数厘米，必要时在X线透视下重新定位放置。并发症及其处理 膈肌
9、刺激 主要由于导管电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），此时可将导管缓缓地退出少许，症状消失即可。并发症及其处理 术后近期心脏穿孔 起搏导管过深可以穿破心肌至心包腔，患者觉左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此时通过端电极记录的心腔内心电图酷似体表V5导联心电图。如确认穿孔时间不长，可备好心包穿刺及抢救药物，在X线透视下小心撤回电极，并密切观察有否心包填塞；若穿孔时间长，心肌在导管穿透处有机化现象，则导管撤离后，穿透处不易闭合，易造成心包填塞，需开胸作心肌修补。并发症及其处理 其他 如股动-静脉瘘 误伤动脉 出血或血肿以及穿刺部位感染 锁骨下静脉穿刺有时可引起气胸等并发症并发症及其处理
