1、外科休克病人的护理外科休克病人的护理第一节【概述】外科休克 有害因素机体有效循环血量微循环障碍组织灌流细胞代谢紊乱、损害所致危急综合征。表现为:BP P R U皮肤湿冷 意识障碍【病因分类】（一）按病因：*低血容量性 *感染性 过敏性 神经性 心源性（二）按始动因素：血容量减少（出血失液）心排力下降（心源性，心外阻塞）血管容量扩大（血液分布不均）（三）按血流动力学 低排高阻（低动力型、冷型）多见 G-高排低阻（高动力型、暖型）多见 G+【病因分类】【病理生理】病理过程 正常微循环构成（三条通路）*微循环正常调节*休克时微循环变化*【病理生理】微循环变化营养通路直捷通路AV短路正常微循环构成（三
2、条通路）O2O2O2CO2CO2微循环正常调节 全身调节:交感N兴奋儿茶酚胺血管收缩 局部调节:血管活性物质(组织胺 激肽 5-羟色胺)舒血管返回休克早期微循环变化休克时微循环变化 痉挛期:休克因素有效循环血量交感、肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺微血管痉挛外阻力AV短路开放回心血量保证重要器官血运微循 环缺血组织细胞缺血缺氧代谢产物酸积蓄休克期微循环变化 扩张期:由于细胞缺氧局部酸性产物前括约肌舒张、V端仍关闭微循环内瘀血瘀血性缺氧毛细血 管通透性血浆外渗血浓缩血容量休克时微循环变化 休克晚期微循环变化衰竭期:血浓缩血液粘滞度血流缓慢纤维蛋白沉、积血小板凝集DIC 血栓形成消耗大量凝血因 子自发性纤溶
3、广泛性出血组织细胞缺血坏死休克时微循环变化 代谢改变 血容量ADH、醛固酮水钠潴留血量 葡萄糖无氧分解产酸ATPK+Na+泵功能 蛋白质分解加速 BUN 肌酐 微循环障碍10，缺血、缺O2严重，重要器官受损，即出现MSOF（多系统器官功能衰竭）肺呼吸窘迫综合征（ARDS）肾肾衰（ARF）心心衰 脑脑水肿、颅内高压 肝肝衰、肝昏迷 胃肠道应急性溃疡 重要器官损害【临床表现】休克早期（代偿期、兴奋期、微循环收缩期）烦燥不安、面色苍白、肢冷、脉速、BP正常或稍低、脉压差20、尿少 休克期（失代偿期、抑制期、微循环舒张期）表情淡漠、反应迟钝、皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷、脉弱、BP（收缩压90）、尿少或无尿
4、、甚至昏迷【临床表现】休克晚期（DIC期、微循环衰竭期）神志不清、皮肤粘膜紫斑、出血点、七孔出血、脉摸不清、BP测不到、呼吸不规则、甚至、停止。【临床表现】1、周围血象（WBC、N、Pt）粪、尿检查 2、动脉血气分析（PaO2、PaCO2)3、动脉血乳酸测定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血浆电解质测定（Na+、K+、Cl-、Ca+）5、DIC监测（Pt、纤维蛋白原1.5g/L、凝血酶原时间)6、CVP（正常值5-12cmH2O)7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co 4-6L/min）和心脏指数（CL2.5-3.5L/min)【辅助检查】【治疗原则】尽早除去病因 迅
5、速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 恢复人体正常代谢和防止MODS发生一般措施一般措施：体位平卧或“”型位 保持呼吸道通畅 吸氧保持正常体温补充血容量补充血容量：（最基本措施）原则：失什么补什么，失多少补多少建立良好通路，根据CVP、BP、尿量等指标 积极处理原发病积极处理原发病（最根本措施）低血容量性补液、输血、止血感染性抗生素、激素、切除病灶 及引流病灶创伤性镇静、止痛、止血、包扎、固定过敏性停药注射肾上腺素及抗过敏药心源性治疗和处理心脏疾病、抗心衰纠正酸中毒纠正酸中毒 首选苏打水 紧急下先用5苏打水150-250ml补给 以后根据CO2CP计算补给(先补一半)应用血管活性药
6、物应用血管活性药物 收缩剂能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍60mmHg者。常用药：间羟胺、去甲肾上腺素或多巴胺(大剂量)等扩张剂解除小血管痉挛、疏通微循环、增加组织灌流量，但须在扩容和纠酸基础上应用，常用药物：多巴胺(小剂量)、酚妥拉明、山莨菪硷、硝普钠等 强心药增强心肌收缩和增加心搏量。常用药：多巴胺(中剂量)、西地兰等 改善微循环 应用低分子右旋糖酐 DIC阶段应用肝素（1mg/Kg）6h一次 晚期纤溶时用止血剂，皮质激素和其他药物的应用 皮质激素的作用：扩张血管改善微循环；保护溶酶体；增强心肌收缩力，增加心排力；增进线粒体功能；促进糖原异生，减轻酸中毒。（短期大量应用）第二节
7、护理 【护理评估】健康史 身体状况 意识表情（清醒昏迷，昏迷清醒）皮肤色泽及温度（红润、苍白、紫绀）血压与脉压 脉搏（休克指数/收缩压）呼吸 体温 尿量及尿比重 辅助检查 血象 动脉血气分析 CVP（正常值5-12cmH2O)心排量（Co 4-6L/min）心脏指数（CL2.5-3.5L/min)心理社会支持 【护理诊断/问题】【护理目标】（一）体液不足 体液维持平衡，生命体征平稳。（二）气体交换受损 循环改善呼吸道通畅，呼吸平稳。（三）体温异常 病人体温维持正常。（四）有感染的危险 未发生感染或感染后及时发现处理。（五）有皮肤受损和意外受伤的危险 病人未发生意外损伤。【护理措施】补充血容量?
8、专人护理?建立良好静脉通路（2 3路或V插管）?合理补液（需什么补什么，需多少补多少，补的速度以CVP或PCWP的监测平调整见P32 表3-2）?记出入量?严密观察病情变化（15 30分钟四测一次）改善组织灌注?取休克体位（头躯干抬高20-30O，下肢抬高15-20O）?使用抗休克裤（原理是下半身加压，保证回心血量）?应用血管活性药（切忌漏在血管外）【护理措施】增强心肌功能?应用强心药(静脉注射西地兰等）保持呼吸道通畅?通畅呼吸道，防窒息?给氧（40-50%氧 6-8L/分钟）?监测呼吸功能（动脉血气分析）【护理措施】预防感染?应用严格无菌操作?应用有效抗生素?协助咳嗽排痰及雾化，防肺部感染?
9、保持床单干燥、清洁勤翻身，防压疮【护理措施】维持正常体温?密切观察体温变化?注意保暖（室温20O）但避免加热?输库血时要加温（35O左右）?高热时宜物理降温（冰帽、冰袋）【护理措施】预防皮肤受损和意外损伤?防压疮?神志不清者要专人守护?加床栏?必要时四肢上约束带【护理措施】?1病人体液是否得以平衡，生命体征是否平稳和尿量正常。2、病人微循环是否改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围。3、病人体温是否维持正常。4、病人是否发生感染，或感染发生后被及时发现和控制。5病人有无发生压疮或意外受伤。【护理评价】?【健康教育】（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和
10、自救知识。（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。有害因素作用于机体导致有效循环血量，微循环障碍，组织和器官灌流，代谢障碍，细胞损害所致危急综合征。外科最常见有失血性失血性、创伤性和感染性休克感染性休克。概据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期、休克 晚期。其主要表现为:BP P R U皮肤湿冷 意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量补充血容量、根本措施是控制原发病控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。护理：注意安置合适体位、监测生命体征、迅速补充血容量，维持体液平衡，改善组织灌注，促进气体交换（吸氧）、保持正常体温，防治感染和各种并发症的发生。【小结】【思考题】1、名词解释：休克 有效循环血量 微循环 CVP 冷休克 2、休克时微循环有何变化？3、如何早期诊断休克？4、休克的处理原则？5、引起低血容量性休克的原因？如何处理？6、何谓“”、“暖型休克”各有何特点？7、感染性休克处理原则如何？8、休克病人护理措施有哪些？谢 谢！
