1、Evolution of occlusion and temporomandibular disorder in orthodontics:Past,present,and future 咬合与颞下颌关节紊乱综合征在正畸中的发展：过去、现在、未来1正畸咬合TMDVS一个非正畸专业的人（颞下颌专家）来评述两者之间的关系新视角201030402咬合与TMD在正畸中的发展史正畸治疗对TMD发病的影响当代正畸中功能治疗的目标正畸医生需思考的问题目录01咬合与TMD在正畸中的发展史01咬合与TMD在正畸中的发展史Edward Angle1855.6.1 1930.8.11 现代正畸学之父 1990提出“
2、错合畸形”这个概念（malocclusion）安氏错合分类法：沿用至今501咬合与TMD在正畸中的发展史 目标：美观（esthetics）包括Andrews 提出的6 keys，他的目标也是建立一个更加完善的安氏类咬合 没有提出关节的位置，不关注关节的功能 过多的关注于治疗手段的选择：固定VS功能矫治；拔牙VS非拔牙早期的正畸目标存在的问题601咬合与TMD在正畸中的发展史 观点：达到理想的咬合，髁突需位于理想的关节位置 这个观点最初是被修复医生认可的，理想的髁突位置对成功的合重建非常重要 在那个时期，Dr Ronald Roth 发表了一系列的文章，阐述关节的位置对正畸治疗的重要性Mid-1
3、970s Early 1980s 701咬合与TMD在正畸中的发展史Roth的观点 正畸治疗目标：面部美观；牙列美观；功能咬合；牙周健康；稳定 Roth目标的独特性在于提出了功能的概念 Roth倡导使用合架：来评估咬合的位置与关节位置的关系 制定矫治计划，处理每一个病人801咬合与TMD在正畸中的发展史对Roth的质疑 Roth的理论一提出来遭到很大的质疑，因为在当时正畸医生常规是不使用合架的，而且他们认为不使用合架也能把病人做好，那么为什么还要用这个技术来处理本来就很成功的病例 然而历史的教训告诉我们：有时候外力是可以改变一个专业的发展方向 外力？认识的转折点901咬合与TMD在正畸中的发展
4、史1987年医疗诉讼 一患者声称正畸医生让她患上了TMD 令正畸界震惊的是患者胜诉 影响：重视正畸与TMD的关系 让正畸医生变得惶恐 各种经费接踵而来，来研究正畸与TMD的关系 研究结果如何：正畸 vs TMD？1002正畸治疗对TMD发病的影响02正畸治疗对TMD发病的影响对两者关系的猜测 正畸治疗导致TMD VS 不导致TMD 拔牙治疗导致TMD VS 拔牙不导致TMD 上述观点仅是基于临床印象，没有科学依据 因此对该问题的科学研究需求迫切1202正畸治疗对TMD发病的影响科学研究结果 数据显示正畸治疗没有明显升高TMD发病概率 这让因诉讼而担心的正畸医生舒了一口气，但是有个问题值得注意这
5、些实验究竟是怎么做的？1302正畸治疗对TMD发病的影响研究设计有何玄机 well designedTMD与正畸无关，但这个结论太过简单 纳入实验的长期寻访病例，其正畸治疗都是well-controlled的（如大学研究生团队在监管和有效控制下完成的）那不恰当的正畸治疗是否会导致TMD？纳入的患者都是young,healthy,adaptive 使关节能够适应咬合改变，降低TMD的风险 咬合的改变仅是TMD的诱因之一正畸治疗TMD无关1402正畸治疗对TMD发病的影响TMD诱因有哪些？咬合 创伤 情感压力 颅面深部疼痛放射 机能紊乱相关综述结论 患者的适应能力缺少关注1502正畸治疗对TMD发
6、病的影响患者的适应能力 儿茶酚-O-甲基转移酶，与疼痛的反应有关，在个体之间是有差异的。有人对疼痛很敏感，有人则不敏感 一个研究发现：186个正畸治疗后的患者，对疼痛敏感的部分有着更高的TMD发病率 推测：正畸治疗本身不会显著增加TMD患病风险，TMD与患者机体的疼痛反应有关1602正畸治疗对TMD发病的影响上述推测的提示 未来技术是否可以识别疼痛敏感的患者，来指导正畸医生选择合适的矫治方案，来避免TMD的发生。1703当代正畸中功能治疗的目标03当代正畸中功能治疗的目标早期目标美观，稳定当代目标建立稳定的功能咀嚼系统稳定的咀嚼系统：稳定的咬合位置与稳定关节的位置是和谐的 如果不达到上述目标，
7、可能会导致关节结构dysfunction 1903当代正畸中功能治疗的目标需具备的解剖知识 颞下颌关节的构成：髁突、关节窝、关节盘 关节盘由纤维结缔组织构成，里面有神经和血管，主要是承重、在下颌运动中稳定髁突的位置 但是关节的位置稳定不是由关节盘决定的，而是由附着在上面的肌肉决定的 Every mobile joint has a musculoskeletally stable position:the position stabilized by the activity of the muscles that pull across it.（最大肌肉骨骼稳定位）20TMJ的肌肉附着颞肌、
8、咬肌、翼状肌颞肌：，跨过颧骨弓根力量方向主要向上咬肌、翼状肌：方向朝前03当代正畸中功能治疗的目标2103当代正畸中功能治疗的目标最大肌肉骨骼稳定位condyles are in their most superoanterior positions in the articular fossae resting against the posterior slopes of the articular eminences,with the articular discs properly interposed 关节隆起后倾斜面2203当代正畸中功能治疗的目标临床上如何找到最大肌肉骨骼稳定位嘱
9、患者躺下，下巴抬高，向前2303当代正畸中功能治疗的目标四个手指放在下颌下缘小手指位于关节角后面其余三个位于下颌体大拇指位于下颌联合2403当代正畸中功能治疗的目标大拇指施加向下向后的力，小拇指向上的力，使下颌顺时针旋转效果：髁突受到向上向前的力，使其位于most superoanterior positions2503当代正畸中功能治疗的目标 在寻找这个位置的时候，手指要稍稍用力点，来对抗关节韧带的牵拉 过程中，前牙打开不超过10mm，否则韧带会牵引髁突旋转 下颌可以在24mm小范围转动来寻找这个位置，一旦找到，手指用力，使其固定在most superoanterior positions
10、这个位置是关节盘受力的最合适的位置相关注意事项：2603当代正畸中功能治疗的目标 在这个过程中，关节是不应该发生疼痛的，若患者出现疼痛，就要考虑他是否有关节病变。在确诊之前，是不可以做正畸治疗的。相关注意事项：2703当代正畸中功能治疗的目标most superoanterior positions牙齿最稳定的咬合位置：牙尖交错位理想状态下如此可以保证下颌位置是稳定的，牙齿受力是均匀的最小的2803当代正畸中功能治疗的目标功能性正畸治疗的目标 在闭口状态下，髁突位于most superoanterior positions，且静止于关节隆起后斜面，关节盘恰当的嵌于其中；同时所有后牙咬合都有接触
11、，前牙可以接触，但是力量比后牙轻 下颌侧方移动的时候，有尖牙保护合（移动侧尖牙接触，后牙不接触；非移动侧，牙齿迅速脱离接触无干扰）下颌前方移动时，有切牙保护合，前牙接触，后牙迅速脱离接触 患者坐直的时候，后牙紧密接触，前牙轻轻接触该目标适合所有患者2903当代正畸中功能治疗的目标 制定计划时，髁突要位于most superoanterior positions的情况下，分析患者的咬合 可借助合架：把该位置的咬合关系取下来，方便分析及制定计划 不是所有的患者都要使用合架对正畸临床的指导30 可不使用合架 正畸治疗完成后，髁突关节的关系还未稳定，还在调整，它会随着身体机能的成熟变得成熟。咬合位置可
12、在机体能适应的范围内，most superoanterior positions相差几个mm是允许的 之后关节会适应这个位置，变得稳定 建议使用合架，但不是总是必须的 需准确定位髁突位置 成人已经没有生长，关节适应性几乎没有03当代正畸中功能治疗的目标Growing patientsAdults3103当代正畸中功能治疗的目标 合架仅仅是个工具，能帮助你实现目标，但它绝对不是一个充满魔力的神器，不能确保你一定成功。3204正畸医生需考虑的问题04正畸医生需考虑的问题 如何辨别患者的适应性 一些有经验的医生可以分辨哪些患者是有适应性的，哪些就很难做出改变 通过这个判断，来选择合适的治疗方法，达到我们的目标 但这是很难的，变量太多最重要的问题34总结 尽管正畸治疗与TMD的发生无明显的关系，但正畸医生是可以改变咀嚼结构的稳定性的（关节、咬合）正畸医生的治疗目标需要涵盖关节位置的稳定，并作为常规的治疗目标之一 达到这个目标是可以降低TMD的发病风险35
