1、1器官移植病人的护理nursing of transplant recipient副教授 刘 宏2008级护理本科级护理本科2主要内容n移植概述n重要概念n移植基础理论n移植相关临床问题n受者准备：检查、配型、术前准备n免疫抑制治疗：常用药物、排斥反应类型n肾移植基本程序及护理n肝移植程序及护理3重点与难点n重点内容n移植相关概念、常用免疫抑制剂种类n肾移植、肝移植后的护理工作重点n难点内容n移植免疫、配型、免疫抑制剂使用n移植排斥及合理化抗排斥治疗4神奇的移植效果亲体肾移植术前亲体肾移植术后5问题供体？供体？移植移植目的、方法（部位、供体、手段）？受体受体6器官移植的幻想n中国：战国列寇所撰
2、列子中，有扁鹊为两人互换心脏以治病的故事n欧洲：15世纪意大利诗人Calenzio曾描述当时的奴隶为主人献出自己鼻子，欧洲文艺复兴时代有想象移植肢体的油画，16世纪有牙齿移植的记载。71954年：同卵双生兄弟间的肾移植成功（美国Murray）8关键技术n移植配型技术n器官保存技术n免疫抑制剂使用910移植的概念n将身体的某一部分（如细胞、组织或器官），通过手术或其它途径移到同一个体或另一个体的特定部位，使其继续存活的方法，称为移植（transplantation)n被移植的部分称为移植物（transplant,graft)。献出移植物的个体，称为供者或供体（donor)n接受移植器官的个体称为
3、受者(recipient)或宿主(host)11移植的分类1n按免疫遗传学：自体移植：autograft 不 同个体抗原完全相同-同质移植(isograft,isotransplantation),如同卵双生子之间的移植，同基因移植，无排斥反应 同一种属不同个体-同种异体移植（allotransplantation)，有排斥反应,应用最多（人-人）不同种属之间-异种移植（xenotransplantation如人-猪，狗-狐），强烈的排斥反应 12概念说明异种移植异种移植同种异体移植同种异体移植同质移植同质移植亲体移植亲体移植母亲父亲人猪123413移植的分类2n 按移植方法 游离移植-皮片移
4、植free skin graft 带蒂移植-皮瓣移植Flap graft 吻合移植-实质脏器(肾、肝、心、胰)联合移植-一次同时移植2个器官 (combined transplantation)多器官移植-一次同时移植3个以上器 官（multiple organ transplantation）输注移植-骨髓移植，胰岛移植14移植的目的n脏器衰竭的处理：替代(优点：接近生理)如n肾脏透析、肾移植n肝脏人工肝、肝移植n心脏人工心脏、心脏移植n补充有功能细胞数量的缺失：如细胞移植n修复组织缺损：如皮肤、筋膜、软骨、骨的缺失。以自体移植为主15移植免疫基础 16免疫系统n中枢免疫器官n胸腺n骨髓n外
5、周免疫器官n脾脏n淋巴结n粘膜相关淋巴组织17参与免疫排斥的细胞18器官移植的免疫学问题n移植抗原（Transplantation Antigen)是指与同种异体移植排斥反应有关的抗原，它们能引起宿主对移植物或移植物对宿主的免疫反应n包 括 主 要 组 织 相 容 性 抗 原（M a j o r Histocompatibility Complex，MHC）和次要组织相容性抗原（minor-HA,mHA)，内皮糖蛋白如ABO血型抗原。MHC是机体保护自我，识别非己抗原的主要分子之一1920移植排斥反应n超急排斥反应：预存抗体引起，目前无药可治n急性排斥反应：主要为细胞免疫引起，也可由体液免疫介
6、导，多可通过药物控制n慢性排斥反应：多因素作用结果，为目前研究热点21超排发生机理22对移植免疫反应的对策n 选择供体，减少供受者间的抗原差异：HLA配型，保证长期存活。n 监测受者体内的预存抗体水平：PRA检查，防止超排发生率。n 供受者间CDC检查：防止超排发生。n使用免疫抑制剂进行免疫诱导及治疗，抑制排斥反应的发生。n诱导免疫耐受，减少或停用免疫抑制剂。23免疫抑制剂及其作用靶点抗原提呈T细胞活化细胞因子分泌T/B细胞增殖共刺激阻断剂CNI制剂IL-2受体单抗，mTOR抑制剂细胞毒药物（嘌呤、嘧啶抑制剂）广泛免疫抑制剂：皮质激素广泛免疫抑制剂：皮质激素细胞清除：细胞清除：ATG、OKT3
7、；X线照射线照射24临床移植工作实践 25肾移植在器官移植中的重要地位n人类实质性大器官移植首先开始于肾移植n肾移植在实质性大器官移植中最为成功n肾移植积累了组织配型、器官保存、手术方法、抗排斥反应等丰富的经验n肾移植推动了器官移植的基础研究n肾移植成为所有大器官移植的基础26全球肾移植现状肾移植一年存活率达95%三年存活率达80%五年存活率达70%十年存活率达55%全球共开展约50余万例（2001），最长存活39年。USRDS 2008 ADRIncident ESRD&transplant rates Figure 7.11(Volume 2)Transplant rates among
8、all ESRD patients in the given year.28器官移植是一项系统工程n受者的评估与选择：慢性肾衰的诊断，透析与移植的选择，移植时机的选择。n供肾获取及保存：活体与尸体，供体检验，取肾及移植肾保存和运输。n供受者间的配型，移植部位的选择，手术，围手术期的内外科联合处理n受者的随访及长期生存相关问题29主要内容n供体器官摘取、修整n受者移植术前准备n移植手术n围手术期处理n 移植并发症处理n免疫抑制剂应用方案n 长期存活的相关因素30供肾摘取n取肾前半小时肌注肝素2支n多器官联合摘取时先灌后取以最大限度减少热缺血时间n取肾要求：快速（5分钟内）、准确：最大限度地保存供
9、肾血管完整性及输尿管的血供，减少对供肾的钝性和锐性损伤。n及时外灌及冷藏。31腹部大十字切开32分离右侧输尿管33游离右侧肾脏34寻找肾动脉准备灌注35肾动脉灌注36肾脏修整完毕37肾静脉延长38围手术期处理 术前、术中用药1、术 前 用 药：术 前 4 8 小 时 硫 唑 嘌 呤200mg/d，OKT3，赛尼哌（免疫诱导）2、术中用药：免疫诱导，扩容、利尿、制酸 分离血管时给予甲强龙500mg，VD；通血前，再给予甲强龙500mg，VD、速尿100mg，IV；甘露醇250ml，VD；20%人血白蛋白50ml，VD。全血39植 肾 术4041髂外静脉剪开42肾 袋43供肾静脉与髂外静脉吻合44
10、供肾静脉与髂外静脉吻合完毕45供肾动脉与髂内动脉端端吻合46供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕47准备开放血流48开放移植肾血流49观察尿液分泌50观察尿液分泌51亲体肾移植术后1周52HLA配型对远期存活的影响53供、受者组织配型报告单Donor-Receipt Tissue Matching Result 供者 受者年龄 25岁 45岁性别 男 女血型 O OHLA-A 2,-2,24(9)HLA-B 61(40),67 39(16),75(15)HLA-BW 6,6,HLA-DR 9,12(5)9,12(5)HLA-DQ 7(3),9(3)7(3),9(3)54肾脏移植的组织相容性配型n补体
11、依赖的淋巴细胞毒试验（CDC）受者血清与供者的T淋巴细胞或B淋巴细胞在兔补体存在下作培养，计数被杀死细胞的百分数，以确定受者是否带有针对供体的HLA抗体。CDC大于10%为阳性，说明受者血清中含HLA I类抗体，禁忌移植。55肾脏移植的组织相容性配型n群体反应性抗体（panel reactive antibody,PRA）PRA主要显示预先暴露HLA抗原（如输血、妊娠、移植等）导致受者机体所产生的HLA I类抗原，移植物将成为体液免疫的靶子。如PRA大于40%，为高敏，肾移植极易发生超排。56PRA阳性标准nPRA 80%高敏nPRA 40%易发超排(作为是否移植的界线)nPRA 10%易发急
12、排nPRA +欧美 30%,广州 19.6%长征医院 17.5%,其中40%占6.9%57肾移植术前组织配型总结1、血型（ABO）：同输血原则。2、群体反应抗体（PRA）：40%超排可能大。2、补体依赖的淋巴细胞毒试验（CDC）：10%为阳性，不宜使用。3、混合淋巴细胞培养：只适用于活体供肾检查，8%不宜使用。4、HLA配型：匹配率与移植肾长期存活率密切相关。选用高匹配率最好是零错配的供肾。58受者评估年龄：原则上无年龄限制。老年ESRD患者逐渐增多，透析呈现老龄化趋势，条件许可，大于65岁可行肾移植（充分有效利用有限供肾资源）5960n肾移植是小儿ESRD首选n尿毒症严重影响小儿智力和体格发
13、育n长期透析：85%发育迟缓n肾移植：31%发育迟缓,年龄越小肾移植后 发育越好n但小儿肾移植存在高敏和手术技术难题小儿肾移植问题小儿肾移植问题61小儿肾移植 n肾动脉多选择与骼总动脉或腹主动脉端侧吻合n再灌注之前须提高有效血容量，防止成人肾分流导致低血压和肾脏灌注不充分n小儿患者由于免疫应答功能较强，常规使用ATG或ALG 62原发病因素n一般疾病活动期不宜行移植手术n不同的原发病选择透析与移植的效果不同n有些原发病选择尸体供肾与活体供肾的价值存在差异63伴发病和其它情况nHBsAg阳性：目前有争论，5年存活率无差别n丙型肝炎：不是绝对禁忌，宜慎重n其它感染：活动性或慢性感染不作肾移植，尿路
14、感染4周以上抗生素治疗，尿培养阴性，可考虑肾移植。有结核病史者应排除活动性结核，若有结核病灶抗痨1年以上64伴发病和其它情况n心血管疾病：有冠状动脉心脏病应先治疗，恶性高血压应先控制n消化系统疾病：胆囊炎先手术，控制消化性溃疡n恶性肿瘤：非转移性癌治愈2年后可作肾移植，肾癌应观察4年n肥胖：超过标准体重30%应减肥65肾移植禁忌症n精神分裂、严重智力障碍n转移性恶性肿瘤n阻塞性肺疾患、支气管扩张n进行性肝疾病、肝硬化n顽固性心衰？n广泛性血管疾病n播散性结核病66肾移植禁忌症n治疗无效的慢性感染n爱滋病n持续性凝血机制障碍n进行性透析脑病n慢性酒精中毒、吸毒67肾移植适应症与禁忌症确认原则n诊
15、断明确n可耐受手术风险：凝血、心肺功能n有限的供肾是否得到合理利用(预期寿命)n移植肾能否获得较长期的有功能存活(排斥、疾病复发等)n受者能否自觉维持移植肾的存活(精神病)68长期透析与肾移植的比较n无短期风险n须长期到医院n不能完全替代肾脏n不能工作n经费：血透6-7万/年，腹透5-6万/年n生活质量差n围手术期风险大n近期常到医院复查，以后可脱离医院n可完全替代肾脏n手术至出院8万元，术后第1年药费2-3万，以后每年1.52.5万n可工作，生活质量高69亲体肾移植（无奈选择）n供体限于：患者父母、子女、结婚三年以上的配偶，三代以内旁系亲属n供受者间配型：同尸体肾n亲体肾移植优势：配型好，择
16、期手术，供肾损伤小、恢复好，费用较低n防止器官买卖，避免陷入法律纠纷70术后并发症：移植肾超排n发生在血管吻合后数分钟至48小时,移植肾变黑、萎软、搏动消失、泌尿停止n主要原因是受者体内预存有抗血型的IgM抗原和抗同种异型的IgG抗体，造成广泛的急性动脉炎及细动脉炎伴血栓形成n目前此型排斥反应尚无法逆转，准确的配型和仔细的术前准备是减少发生率的关键71超急性排斥反应72超急性排斥反应73超急性排斥反应处理n切除移植肾n再次移植74加速性排斥反应 n发生在术后35天，尿量锐减或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。n主要原因是体内预存有抗供体HLA或血管内皮细胞低浓度抗体引发体
17、液介导的排斥反应，主要病理变化是小血管炎和管壁的纤维素样坏死伴实质出血、梗死。n此型排斥反应移植肾丧失率50%以上，目前比较有效的方法是ATG冲击或OKT3冲击。75急性排斥反应 n最常见的排斥反应类型n多发生在术后1周-半年，也可发生在其他时期，是一种细胞免疫为主的可逆性排斥反应n如及时发现，正确处理，80%可逆转。n表现：尿量减少或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。76急性排斥反应n治疗：甲基强的松龙1g，VD，1/d，使用3天后无效则改用OKT3、ATG或雷帕霉素。nFK506代替环孢素A，用骁悉代替硫唑嘌呤，可以减少急性排斥反应的发生率。n新的免疫抑制剂赛尼哌(D
18、aclizumab,人源化单克隆抗体)，阻断IL-2对T细胞刺激的单抗舒莱（Simulect）均能有效减少急性排斥反应。77慢性排斥反应 n是影响移植肾长期存活的主要因素，多发生在术后半年以后，表现为移植肾功能进行性恶化，主要病理特征为血管内膜样葱皮样增生。临床特征为缓慢进行性肌酐上升伴有舒张压升高。n目前此型发生机制尚不明确，既有免疫因素，也有非免疫因素，故目前倾向于称为慢性移植肾病（chronic allograft nephropathy,CAN）。n现尚无特殊治疗措施，只有加强组织配型，缩短缺血时间等预防措施减少其发生率。78肾移植的抗排斥治疗总结1n术前2天口服硫唑嘌呤100mg/d
19、或骁悉2.0g/dn术中甲基强的松龙1000mg,VD,如一灌不好，加用环磷酰胺200mg,VDn术后前3天每天甲基强的松龙500mg,VDn术后第4天停甲基强的松龙，改口服强的松80mg/天,口服硫唑嘌50mg/天（或MMF2.0/天）,口服环孢素A8mg/Kg/天，即传统的三联用药。79肾移植的抗排斥治疗总结2nCsA谷浓度前3月300-350ng/ml,3-6月300ng/ml,6-12月250ng/ml,1年以后200ng/mln强的松每天减10mg至20mg/天维1月,5-10mg/天维持n硫唑嘌呤50/天，或骁悉1.52.0g/天长期维持80肾移植的抗排斥治疗总结3n加速排、急排，
20、首先甲强龙冲击n再考虑ATG，ALGnFK506n雷帕霉素81围手术期处理 其它用药n抗生素：预防性（必要时）n 制酸剂：尿毒症病人胃肠道粘膜薄且常糜烂，自身也有出血倾向，再加上术后大量激素及其他免疫抑制剂的作用，易造成消化道出血，严重时致命，所以常规给予制酸剂。一般选用强效的泵离子拮抗剂洛赛克，3天后可改用H2受体阻滞剂，病情稳定后改为口服。82术后用药其它用药n维持电解质平衡n止血药n支持用药：白蛋白，脂肪乳，氨基酸n利尿剂：必要时用n降压药：根据血压使用n必须维生素、微量元素83术后多尿n原因：渗透性利尿，肾小管功能未恢复n处理：保持机体内环境稳定，维持足够的循环血量，保持电解质及酸碱平
21、衡稳定。84术后补液及维持水电平衡n肾移植后多尿期输液原则是“量出为入”。n一般术后尿量可达10000ml/天，电解质丧失严重，必须给予及时补充，以防止水、电解质紊乱。n补液以晶体为主，适当补充胶体（20%人血白蛋白50ml，1-2/d），糖盐比约1:2,n第一日补液速度控制在300-500ml/h较为安全。85术后监护 n术后一周内应住隔离病房n观察及监测内容n观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征n每小时出入量n监测血常规、尿常规、肾功能、肝功能n监测环孢素浓度，以调整环孢素剂量n病情需要，可行彩超、CT及同位素检查8687肾移植术后少尿诊断程序少尿、无尿补液、速尿、冲洗尿管尿量 尿量不增加
22、 移植肾无血流 彩超 移植肾血流好 手术探查 血流差 移植肾功能延迟 抗排斥治疗 透析等待 88肾移植外科并发症移植肾破裂n原因：排斥反应；高血压；肾穿刺活检；急性肾小管坏死；尿路梗阻使肾内压升高。n诊断：移植肾区疼痛、肿胀、隆起、低血压、少尿、休克；CT及B超可见移植肾周积液，穿刺可抽出血性液体。n防治：移植肾包膜切开可降低破裂的发生率。一旦明确诊断，应及早进行处理，有可能挽救移植肾。迅速手术探查是最好的方法。89移植肾破裂术前90肾脏破裂裂口91肾周清除的血块92肾移植外科并发症出血n原因：修肾时漏扎血管；缝合技术不过关；切口内结扎血管线结脱落；患者凝血机制异常；血管破裂出血，排斥反应。n
23、诊断：根据临床表现及影象学检查可作出诊断。n防治：重在预防。在保守治疗无效的情况下，手术探查止血。93肾移植外科并发症尿漏n原因：输尿管血供受损；外科技术；排斥反应。n临床表现：移植肾区胀痛、尿少而切口引出淡黄色液体增多，有时血肌酐升高。n诊断：依据病史及临床表现，B超见移植肾周积液，切口引流液或穿刺液肌酐浓度大大高于血清肌酐浓度。n治疗：尿漏不多时，充分引流移植肾周尿液，膀胱留置尿管；经以上处理无效或尿液大量漏出时，及早手术探查，根据具体情况进行相应的处置。94漏尿输尿管重吻合95CAN的诊断思路 血肌酐缓慢上升 高 检测CsA浓度 低 CsA减量改善 复查Cr 不改善 B超梗阻 复发及新发
24、肾小球肾炎肾小球病变 肾活检无梗阻 ATN 排斥反应 (AR、CAN、AR+CAN)96器官移植护理重要性内科护理内科护理外科护理外科护理移植科护士移植科护士97原位肝移植（orthotopic liver transplantation)98背驮式肝移植(Piggyback liver transplantation)99器官移植长期生存相关问题100移植后感染n普通细菌感染n真菌感染n病毒感染n结核菌感染n支原体、衣原体等其它病原微生物感染101易感因素n慢性肾衰患者一般情况较差，抵抗力不佳n大剂量非特异性免疫抑制剂的使用使免疫力降低，有些药物导致白细胞降低n移植、输血引起的疾病传播n大剂
25、量抗生素长期使用所致菌群失调及耐药菌株出现102感染控制n停用所有免疫抑制剂n大剂量广谱抗生素联用：抗G+、G-、真菌、病毒、结核n静脉使用大剂量丙球蛋白、干扰素，提高机制免疫力n密切监测移植肾功能情况103分阶段免疫抑制剂的使用n适应前或建立阶段(6月)n感染减少n急排少见n免疫抑制剂选择不严n强调减少用药风险n存活率多与非免疫因素相关104n太多n感染感染n肿瘤肿瘤n肾毒性肾毒性n心血管心血管 n其他其他n太少n增加排斥反应增加排斥反应个体化免疫抑制方案n移植物存活n患者存活105我国器官移植的管理n器官移植准入制度n三级甲等医院，具有器官移植资质的从业医师n年肾移植数、器官移植成功率n尸
26、体肾移植n全国或区域化的器官移植分配网n脑死亡法的建立n亲体肾移植n身份认证，防止器官买卖106肾移植护理工作重点n术前n病人相关情况了解及针对性处理n术前免疫诱导治疗及一般术前检查、配型n术后n生命体征监测、并发症防治n移植肾功能状态监测n感染防护nDGF、排斥患者的护理n远期：生活、服药、自我监测107小结n历史：目的是替代，克服免疫学障碍n移植抗原：三种n配型：PRA，CDC，HLAn免疫抑制剂：多靶点n移植术后监护：少尿的鉴别诊断n移植术后排斥反应n免疫抑制治疗：个体化使用108重点内容n名词解释：移植、供体、受体、移植抗原n移植排斥反应主要包括哪些？n肾移植术前配型检查主要包括哪些？
27、109思考题n1、肾移植之前为防止发生超急性排斥反应，要进行下列检查EA.血型B.交叉配合与细胞毒试验C.混合淋巴细胞培养D.人类白细胞抗原的血清学测定E.以上都是2供肾者应具备下列条件：EA.血液停止时间在数分钟内B.未曾患有全身器质性疾病C.无恶性肿瘤D.无传染病E.以上都是110n2、肾移植受者确定行肾移植时，客观上应具备以下指征EA.B超提示双肾缩小B.具有贫血指征C.血肌酐、血尿素氮升高、肌酐清除率下降D.经血液透析治疗后效果不佳E.以上都是111n3、下列哪项不是肾移植病人的术前准备 EA.预防性使用抗生素B.术前三天服用硫唑嘌呤等抗排斥反应的药物C.准备隔离、消毒病房D.清洁灌肠
28、、备皮E.使用大量维生素4、术前改善肾移植受者病人身体状况，不包括：EA.补充营养B.治疗控制感染病灶C.血液透析23月D.纠正贫血E.输白细胞112n5、下列关于肾移植术后哪项护理措施是错误的BA.进行保护性隔离B.肾移植下肢屈曲90C.严密监测生命体征D.观察每小时尿量E.注意移植肾区观察6、肾移植后多尿期，下列哪种补液方法是错误的：DA.液体的入量为出量B.每小时尿量为200ml时，输入量为尿量的全量C.每小时尿量为200500ml时，输入量为尿量的2/33/4D.每小时尿量大于500ml时，输入量为尿量的1/3E.每小时尿量大于500ml时，输入量为尿量的1/2113n7、肾移植术后常
29、出现少尿或无尿，其原因可见于下列哪种情况EA.低血压B.尿管阻塞C.急性肾功能衰竭D.急性排斥反应E.以上都是8、肾移植术后常发生排斥反应，下列哪项不是排斥反应的表现AA.体温正常B.移植肾区疼痛C.尿量显著减少，体重增加D.血压增高E.B超提示移植肾明显肿大114n9、下列哪项描述排斥反应的表现是错误的AA.超急性排斥反应是不可逆的细胞免疫排斥反应B.急性排斥反应在临床上最为常见，发生在术后24小时至数月C.慢性排斥反应发生在术后6个月以后D.预防排斥反应的关键是在术中、术前、术后常规使用免疫抑制剂E.发生排斥反应时尿量减少11510、针对排斥反应的护理，下列哪项是错的CA.注重病人的主诉B
30、.积极配合治疗C.应用激素冲击治疗时为防心衰的发生应控制速度D.消除病人的焦虑恐惧心理，做好心理护理E.注意观察疗效，特别注意尿量的变化116n11、下列哪项不是肾移植术后的并发症EA.感染B.移植肾破裂C.尿瘘D.输尿管梗阻E.心肌梗塞11713.某男，行肾移植术后2月，近2天出现体温升高达38.8，经抗感染治疗无效，同时出现尿量减少至每小时30ml，移植肾区感胀痛。此病人机体发生了何种变化？AA.急性排斥反应B.慢性排斥反应C.超急性排斥反应D.急性感染E.以上都不是118名词解释名词解释1、肾移植：是指、肾移植：是指将供体肾脏移植到尿毒症病人的体内，从而代替病人体内衰竭的肾脏功能受体的方
31、法。2、排斥反应：特指移植中受者排斥、攻击移植物的一种免疫反应。填空题：填空题：1、移植按遗传分类分为：自体移植异体移植2、按器官植入的位置分为：原位移植异位移植119问答题1、如何选择肾移植受者？肾移植受者的选择上：慢性肾功能衰竭已发展到终末期，尿素氮在35.7mmol/L,血肌酐707-884umol/L以上,肌酐清除率在5-10ml/min；无其他脏器疾病，必须具备有正常的泌尿道1202、移植受者的常见病有哪些？肾移植受者的常见病多为慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾硬化、糖尿病肾病等3、肾移植受者的禁忌症有哪些？肾移植受者的禁忌症为：肾淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎、活动性感染、心肺肝等重要脏器疾病和全身情况不能忍受移植手术者。121
