1、1、早婚、早育、多产、宫颈创伤、性生活紊乱包皮垢刺激、激素失调 2、病毒：乳头状瘤病毒HPV16/HPV18 HPV感染是宫颈癌发病最重要的因素鳞状细胞癌-80%腺癌-20%混合癌及其他罕见癌（小细胞未分化癌）-小于5%腺癌比例上升：HPV检测筛查率提高 宫颈管的液基检测提高有关 宫颈细胞学筛查方法对诊断腺癌用处不大，因宫颈原位腺癌部位（宫颈管）很难采样手术放疗：外照射+后装+术中放疗化疗 靶向治疗 分期决定治疗方式的组合保留生育能力：IA1、IA2、IB1 行手术治疗不保留生育能力：1）IA1（无LVSI）行手术治疗 2）IA1（LVSI）行手术治疗/根治性放疗 冷刀锥切术为宫颈锥切术首选方
2、法保留生育能力的患者，建议锥切术并辅以或不辅以盆腔淋巴结清扫术小细胞神经内分泌肿瘤或最小偏腺癌患者不推荐行保留生育能力的手术。放疗方式：盆腔外照射（EBRT）近距离放疗（后装）放疗模式：根治性放疗 术后放疗 术中放疗（IORT）MRI是确定晚期肿瘤患者软组织和宫旁累及范围的最佳影像检查方式。PET扫描有助于明确照射的淋巴结体积（未手术）。CT定位+适形设野=标准治疗方式外照射范围:宫颈、宫体、阴道、阳性淋巴结、淋巴引流区放疗剂量：45Gy(常规分割:1.8-2.0Gy/日)阳性淋巴结剂量：55-60Gy在EBRT期间给予含顺铂(单用顺铂or顺铂+5-氟尿嘧啶)的同步化疗。在宫颈完好患者的中心病
3、变治疗中，调强放疗（IMRT）/IGRT/SBRT近距离放疗实用范围：宫颈癌未行手术+阴道切缘阳性方式：腔内途径实施：宫腔内管+阴道施源器（卵圆体、环、圆柱体）时机：外照射后期结束，原因？注意：后装前行MRI影像，可帮助确定残留肿瘤形状近距离放疗剂量A点剂量设定为一个40-70 cGy/h的低剂量率（LDR）。应用高剂量率(HDR)近距离放疗线性二次型方程来把HDR A点剂量转化成生物等效LDR A点剂量HDR 6Gy/f*5f（30Gy）=LDR 40Gy（A点）外照射+后装剂量=A点 70-85Gy一、完整宫颈癌的根治性放疗二、子宫切除术后的辅助放疗三、术中放疗（IORT）根治性放疗=盆腔
4、外照射 +后装原发肿瘤原发肿瘤+局域淋巴系统局域淋巴系统 DT=45Gy原发肿瘤原发肿瘤A点点30-40Gy LDH等效剂量等效剂量2009年FIGO定义和分期系统FIGO优点：简单易行，方便外科医生，对资源匮乏的国家提供交流平台FIGO将成像限为胸片、静脉肾盂造影和钡灌肠。缺陷：对淋巴结情况未进行描述 手术分期比临床分期：更加准确 指导治疗 但未纳入指南使用MRI、CT或组合PET-CT扫描可能有助于计划治疗，但不用于正式分期目的。此外，FIGO一直认为，分期仅供对比之用，不作为治疗的指南。个人观点：宫颈*癌（FIGO,AJCC）2016NCCN指南2009FIGO分期更新：IB期：IB1期
5、（肿瘤大小4cm）IB2期（肿瘤大小4cm）IIA期：IIA1期（肿瘤大小4cm）IIA2期（肿瘤大小4cm）传统观念：I-IIA手术或放疗 IIB及以上分期行放化疗目前观念：同步放化疗最适合IB2或IIA2期（肿瘤大小4cm）2016NCCN推荐分期分期治疗方式治疗方式剂量剂量IA1（LVSI）和IA2EBRT+后装A点DT：70-80GyIB1、IIA1EBRT+后装含DDP同步放化A点DT：80-85GyIB2、IIA2EBRT+后装含DDP同步放化A点DT：85GyIIB、IIIA、IIIB、IVAEBRT+后装+含DDP同步放化A点DT：85Gy所有期别均可行根治性放疗所有期别均可行
6、根治性放疗腹主动脉旁淋巴结阳性患者需行延伸野放疗腹主动脉旁淋巴结阳性患者需行延伸野放疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性 切缘阳性 宫旁浸润。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润 深层间质浸润 原发肿瘤较大主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。“高危因素”：盆腔淋巴结阳性 切缘阳性 宫旁浸润 具备任何一个“高危因素”均推荐：术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）脉管（脉管（LVISLVIS）间质浸润间质浸润肿瘤大小肿瘤大小（cmcm）+外1/3任何大小+中1/32+内1/35-中或外1/34“中危因素中危因素”：淋巴脉管隙浸润
7、、深层间质浸润淋巴脉管隙浸润、深层间质浸润、原原发肿瘤较大发肿瘤较大Sedlis“中危因素中危因素”术后放疗指征术后放疗指征 Sedlis2016NCCN2016NCCN不限于不限于“SedlisSedlis标准标准”额外风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分，神经内额外风险因素包括肿瘤组织学（例如，腺癌成分，神经内分泌成分）和切缘不足或阳性分泌成分）和切缘不足或阳性根据宫颈癌局部浸润特点根据宫颈癌局部浸润特点淋巴结转移特性淋巴结转移特性宫颈宫颈宫体宫体阴道阴道宫旁组织宫旁组织宫颈癌的宫颈癌的GTV GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的阳包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的阳性淋巴结。性淋巴结。妇科检
8、查-阴道、宫颈 影像学检查（CT/MRI/PET-CT）-阴道、宫颈、宫体、宫旁、淋巴结影像方式：影像方式：盆腔盆腔MRIMRI确定软组织及宫旁受侵较理想，常以T2序列显示高-中信号区域勾画GTV PET-CT PET-CT对转移淋巴结识别的敏感性和特异性高于CT和MRI 目前一般认为，在目前一般认为，在CTCT和和MRIMRI中，当淋巴结短径中，当淋巴结短径 10mm10mm，或成簇存在时，认为是转移的淋巴结，或成簇存在时，认为是转移的淋巴结GTV-ndGTV-ndGTV-nxGTV-nxGTV-ndGTV-ndGTV-ndGTV-ndGTV-nxGTV-nx受侵的阴道受侵的阴道包括GTV以
9、及显微镜下可见的亚临床肿瘤病变对于宫颈癌根治性放疗包括-宫颈、宫体、宫旁、阴道-髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。对于术后辅助放疗包括阴道残端及部分阴道，淋巴结引流区宫颈宫体 宫颈：整个宫颈；宫颈：整个宫颈；宫体：整个宫体；宫体：整个宫体；Int.J.Radiation Oncology Bio.Phys.Vol.79.No.2.pp.348-355.2011勾画要点勾画要点当阴道受侵时，当阴道受侵时，勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道的最下层上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现
10、（阔韧带顶端）下界：泌尿生殖膈内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘代表髂外血管区边界边界解剖结构解剖结构上界上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界下界泌尿生殖膈泌尿生殖膈前界前界膀胱后壁膀胱后壁/髂外血管后缘；如髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界为宫旁前界后界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘内侧界内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫底韧带受累需将
11、整个宫骶韧带注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIbFIGO IIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。前界：膀胱后壁/髂外血管后缘 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 宫颈旁 闭孔 髂内 髂外 髂总 腹主动脉骶前 腹主动脉晚期可转移到锁骨上或其他淋巴结 肿瘤放射治疗学 2008
12、.2,1005-1045 宫颈旁 宫旁 髂内、闭孔 髂外 髂总 骶前 腹主动脉旁 远处转移髂总淋巴引流区髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区闭孔淋巴引流区骶前淋巴引流区或/和腹主动脉旁淋巴引流区(IIIB期或腹主动脉旁阳性淋巴结)如果阴道下1/3受累应考虑腹股沟区引流区预防根据血管走形确定法边界边界解剖结构解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm外侧界血管外侧7mm，直到腰大肌腹主动脉分叉下腹主动脉分叉下缘水平缘水平髂总动脉分叉下髂总动脉分叉下缘水平缘水平 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Bio
13、l.Phys.2010 上界：腹主动脉分叉下缘水平上界：腹主动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平外侧界：血管外侧外侧界：血管外侧7mm7mm，直到腰大肌，直到腰大肌边界边界解剖结构解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界股骨头上缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌腹主动脉分叉下腹主动脉分叉下缘水平缘水平髂总动脉分叉下髂总动脉分叉下缘水平缘水平 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 股骨头上缘水平股骨头上缘水
14、平股骨头股骨头髂外淋巴引流区髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平上界：髂总动脉分叉下缘水平下界：股骨头上缘下界：股骨头上缘髂外淋巴引流区髂外淋巴引流区内侧界：血管内侧界：血管内侧内侧7mm7mm，以，以子宫、卵巢、子宫、卵巢、肠、输尿管、肠、输尿管、膀胱为界膀胱为界外侧界：血管外侧界：血管外侧外侧7mm7mm，抠，抠除髂腰肌和髂除髂腰肌和髂肌肌边界边界解剖结构解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动静脉上端前界-后界上份后界：以骶骨翼为准；中下分后界：梨状肌前缘或臀下动静脉内侧界-外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或骶髂关节外侧界；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌内侧缘尾侧水平
15、：闭孔内肌或梨状肌内侧腹主动脉分叉下腹主动脉分叉下缘水平缘水平髂总动脉分叉下髂总动脉分叉下缘水平缘水平 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 子宫动脉子宫动脉髂内淋巴引流区髂内淋巴引流区外侧界：外侧界：髂腰肌、髂腰肌、髂肌或髂肌或者骶髂者骶髂关节外关节外侧界或侧界或闭孔内闭孔内肌或梨肌或梨状肌内状肌内侧侧后界（中下部）：梨状肌前缘，后界（中下部）：梨状肌前缘，后界（上部）骶骨翼后界（上部）骶骨翼髂内淋巴髂内淋巴引流区引流区边界边界解剖结构解剖结构上界骶髂关节的下缘（连接到髂内区域）下界闭孔上缘前界上、中部分：连接到髂外；下部分：耻
16、骨后缘后界上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨腹主动脉分叉下腹主动脉分叉下缘水平缘水平髂总动脉分叉下髂总动脉分叉下缘水平缘水平 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 闭孔淋巴结区闭孔淋巴结区骶髂关节下缘骶髂关节下缘闭孔上缘闭孔上缘 上上 界界 下下 界界 髂外髂外 髂内髂内 闭孔淋巴闭孔淋巴 引引 流区流区（上中部分）（上中部分）Taylor用超微氧化铁颗粒增强MRI技术显示盆腔淋巴结建议：连接髂内外区至盆壁需18mmInt.J.Radiation Oncology B
17、iol.Phys,2005 Alexandra Taylor闭孔内肌下部分后界：闭孔内肌后缘下部分前界：耻骨后缘边界边界解剖结构解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（约髂总分叉水平）下界梨状肌上端前界骶骨前10mm后界L5-骶骨前内侧界-外侧界连接髂内或髂外上端腹主动脉分叉下腹主动脉分叉下缘水平缘水平髂总动脉分叉下髂总动脉分叉下缘水平缘水平 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 骶前淋巴结区骶前淋巴结区腹主动脉分叉处下腹主动脉分叉处下1.5-2cm1.5-2cm（大概位于髂（大概位于髂总分叉水平）总分叉水平）梨状肌上缘梨状肌
18、上缘 上上 界界 下下 界界后界：后界：L5-L5-骶骨前骶骨前前界：椎前前界：椎前10mm10mm外侧界：外侧界：和髂内或髂和髂内或髂外相连外相连为确保CTV得到足够剂量的照射而设定的靶区 与肿瘤退缩、器官运动和变形、摆位误差等因素造成的位置移动范围有关 Radio and Oncol88（2008）241-249Radio and Oncol 88(2008)241-249Radio and Oncol 88(2008)241-249直肠靶区直肠靶区移动度：宫体 宫旁宫颈 阴道移动度不同导致扩PTV范围不同靶区动度靶区动度根治患者前后左右头脚CTV1(宫体)1-1.510.60.61.50
19、.1GTV1(宫颈病灶)10.60.20.20.10.1CTV2(阴道)0.60.50.20.20.10.5GTVnd/CTVln0.30.30.30.30.30.3来源四川省肿瘤医院数据P-GTVnx-宫颈肿瘤原发灶 P-GTVnd-转移阳性淋巴结P-CTV1-宫体 P-CTV2-阴道P-CTVln-淋巴引流区 P-CTVboost-宫旁PTV外扩范围（推荐）不盲目扩大照射不盲目扩大照射不漏照不漏照该大则大，该小则小该大则大，该小则小有的放矢有的放矢P-GTVnx-宫颈肿瘤原发灶P-CTV1-宫体P-CTV2-阴道P-CTVln-淋巴引流区P-CTVboost-宫旁P-GTVnd-转移阳性淋
20、巴结D95=45Gy/25fD95=45Gy/25fD95=60Gy/25fD95=60Gy/25fOAROAR要求要求膀胱D4040Gy直肠D4040Gy小肠D4035Gy，Dmax52Gy股骨头D3325-35Gy骶骨D2010-30Gy胰腺D335-20Gy D1035-40Gy左肾D335-20Gy右肾D4025-35Gy治疗前治疗前治疗后治疗前治疗后提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
