1、第章前列腺癌 4.1 前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学v前列腺癌是美国和西欧男性患病和死亡的主要原因前列腺癌是美国和西欧男性患病和死亡的主要原因v尸检统计显示，尸检统计显示，29%的的30-40岁和岁和60-70岁男性有前列腺癌岁男性有前列腺癌v发生前列腺癌的概率为发生前列腺癌的概率为1/6，由前列腺癌转移所致死亡的概，由前列腺癌转移所致死亡的概率为率为1/30v目前随着前列腺特异性抗原、直肠指检和前列腺穿刺活检，目前随着前列腺特异性抗原、直肠指检和前列腺穿刺活检，以及局灶性前列腺癌的早期治疗，死亡率开始下降以及局灶性前列腺癌的早期治疗，死亡率开始下降 4.1 前列腺癌的流行病学前列腺癌的
2、流行病学v在美国和西欧国家，前列腺癌已成为男性最常见的恶性肿瘤在美国和西欧国家，前列腺癌已成为男性最常见的恶性肿瘤v1975-2004年，前列腺癌在美国的发病率占男性恶性肿瘤的年，前列腺癌在美国的发病率占男性恶性肿瘤的首位，死亡率仅次于肺癌首位，死亡率仅次于肺癌v前列腺癌在美国新增人数占男性肿瘤的前列腺癌在美国新增人数占男性肿瘤的25%，由前列腺癌致，由前列腺癌致死人数占男性恶性肿瘤死亡的死人数占男性恶性肿瘤死亡的10%4.1 前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学v前列腺癌在我国的发病率约为美国的前列腺癌在我国的发病率约为美国的1/10，近年来有上升趋，近年来有上升趋势势v据统计上海地区前列腺
3、癌发病率从据统计上海地区前列腺癌发病率从1958年的年的1.7/10万人到万人到1998年的年的9.3/10万人万人v经统计上海交通大学附属第六人民医院每年经前列腺穿刺活经统计上海交通大学附属第六人民医院每年经前列腺穿刺活检诊断前列腺癌病例数逐年上升检诊断前列腺癌病例数逐年上升4.2 前列腺癌的病因和发病机制前列腺癌的病因和发病机制4.2.1 前列腺癌发病因素前列腺癌发病因素v年龄年龄v性激素和性活动性激素和性活动v饮食、生活方式饮食、生活方式v遗传因素遗传因素vBPHv前列腺炎前列腺炎v前列腺增生性炎性萎缩前列腺增生性炎性萎缩 4.2.2 前列腺癌发生的分子遗传学基础前列腺癌发生的分子遗传学
4、基础v家族性前列腺癌家族性前列腺癌v散发性前列腺癌的分子变异散发性前列腺癌的分子变异 4.2.2 前列腺癌发生的分子遗传学基础前列腺癌发生的分子遗传学基础v基因的遗传多态性影响前列腺癌的发生和进展基因的遗传多态性影响前列腺癌的发生和进展 正常前列腺上皮正常前列腺上皮 RNASEL,MSR1基因突变基因突变 增生性炎症性萎缩增生性炎症性萎缩GSTP1基因基因CPG甲基化甲基化 染色体染色体8q获得，染色体获得，染色体8p丢失丢失 P27，NKX3.1低表达低表达 前列腺上皮内瘤变前列腺上皮内瘤变 10q，13q，16q的丢失的丢失 PTNE低表达低表达 局限性前列腺癌局限性前列腺癌 7p7qxp
5、获得获得 前列腺癌转移前列腺癌转移 AR基因突变或放大基因突变或放大 雄激素非依赖性肿瘤形成雄激素非依赖性肿瘤形成HPIN是一种散在性病变，穿刺活检检出率为4-6%，经尿道切除标本为2-3%，根治标本为85-100%1 PIN的形态学特征AMACR在前列腺癌高表达，在正常小腺泡被覆单层上皮，胞浆几乎透明，免疫标记基底细胞不连续或几乎消失小腺腔可出现蓝色粘液、嗜酸性结晶、粉红色颗粒状分泌物第七针：左侧移行区9 雄激素受体（AR）HPIN-AMACR上皮阳性（黑色），HCK/P63基底细胞阳性（红色）前列腺癌的免疫标记阳性1 组织结构的不典型性簇状型及筛状型HPIN-免疫标记CK5/6显示基底细胞
6、间断阳性前列腺癌由单一的肿瘤细胞构成，基底细胞消失与组织细胞增生、黄色瘤、尿道球腺鉴别通过组织学特征和免疫标记在前列腺穿刺活检中出现率5%胶原小结可突入腺癌的腔内或被肿瘤性腺泡包绕混合型、乳头型和微囊型前列腺假增生型癌前列腺癌也有大腺泡结构的癌，癌性腺泡大小相当于或超过正常腺泡，如：肾小球结构癌、筛状和乳头状大腺泡结构癌前列腺癌中出现概率较高2 前列腺癌的病因和发病机制4.3 前列腺癌的临床诊断前列腺癌的临床诊断v潜伏型前列腺癌潜伏型前列腺癌 可长期潜伏，终身不出现症状，仅在因其他疾病死亡后尸检可长期潜伏，终身不出现症状，仅在因其他疾病死亡后尸检发现发现v隐匿型前列腺癌隐匿型前列腺癌 以转移癌
7、为首发症状，表现为骨痛或骨病，血清以转移癌为首发症状，表现为骨痛或骨病，血清PSA明显升明显升高，经穿刺诊断前列腺癌高，经穿刺诊断前列腺癌v亚临床型前列腺癌亚临床型前列腺癌 临床作临床作BPH切除后由病理医师偶尔发现有前列腺癌切除后由病理医师偶尔发现有前列腺癌 4.3.1 前列腺癌的症状及体征前列腺癌的症状及体征v大多数前列腺癌并无症状，由于前列腺癌主要发生于大多数前列腺癌并无症状，由于前列腺癌主要发生于周围带周围带，只有晚期前列腺癌才出现相应症状只有晚期前列腺癌才出现相应症状v以前，前列腺癌诊断主要靠直肠指检并经直肠穿刺活检，此以前，前列腺癌诊断主要靠直肠指检并经直肠穿刺活检，此时癌常超出前
8、列腺范围，为时癌常超出前列腺范围，为T3期期癌癌v现阶段通过血清现阶段通过血清PSA筛查，通过直肠筛查，通过直肠B超经会阴穿刺活检，超经会阴穿刺活检，为为T2期期癌多，癌多，T3、T4期癌少期癌少v在因良性病变切除的前列腺病理检查偶尔诊断的前列腺癌，在因良性病变切除的前列腺病理检查偶尔诊断的前列腺癌，为为T1期期癌癌 4.3.2 肿瘤标记物肿瘤标记物v血清血清PSA（前列腺特异抗原）测定（前列腺特异抗原）测定 正常值正常值10ug/L对前列腺癌诊断有价值对前列腺癌诊断有价值vPSA密度测定（密度测定（PSAD）正常值正常值0.12，测定值，测定值0.12癌的可能性为癌的可能性为10%1低表达
9、前列腺上皮内瘤变鸡尾酒双染显示上皮细胞AMACR阳性（黑色），CK5/6/P63阴性，肿瘤内残留的良性腺泡CK5/6/P63阳性（红色）筛状大腺泡结构癌-腺泡体积超过正常腺泡，乳头状腺泡上皮互相搭桥形成筛孔状腺腔，腺泡与周围间质之间有裂隙2 诊断前列腺癌的主要指标类似良性增生的肿瘤性大腺泡排列紧密，浸润性生长，腔内乳头结构复杂，有嗜酸性结晶体Gleason1级呈边界清楚的膨胀性生长，Gleason2级呈局部浸润，Gleason3级呈弥漫性浸润对疑有神经周围浸润的病例做S-100标记有助诊断在穿刺活检组织中有血管淋巴管浸润，应报告临床Gleason 5-7分 中分化癌前列腺癌有许多组织学亚型或形
10、态学变异，它们没有直接预后意义肿瘤性腺体呈小腺泡结构，每个腺体轮廓清楚，在良性大腺泡（）间浸润性生长在前列腺穿刺活检中出现率5%晶体结构呈矩形、三角形、六边形或棒状，常见于分化较好的癌腺泡腔内尿路上皮癌在浸润过程中破坏前列腺腺泡，故血清PSA升高鸡尾酒抗体染色标记-前列腺癌小腺泡周围基底细胞CK5/6阴性，上皮细胞P504s阳性（黑色）；对激素或放射治疗后的前列腺癌，有明显疗效者不作Gleason评分，以免提高评分；肉瘤样癌可以原发，也可继发12 特殊类型前列腺癌大多数与经典型腺癌混合，至少有25%的粘液腺癌成分才能诊断Gleason1级呈边界清楚的膨胀性生长，Gleason2级呈局部浸润，G
11、leason3级呈弥漫性浸润前列腺根治标本的处理方法2 前列腺根治标本处理及报告 4.3.3 影像学诊断影像学诊断vMRI 对前列腺各带能清晰分辨，对诊断及分期有参考价值对前列腺各带能清晰分辨，对诊断及分期有参考价值vCTvECT 诊断前列腺癌骨转移最敏感的方法诊断前列腺癌骨转移最敏感的方法v超声检查超声检查 是诊断前列腺疾病的重要手段，可了解前列腺大小、形状及是诊断前列腺疾病的重要手段，可了解前列腺大小、形状及病变范围，可引导经会阴前列腺穿刺病变范围，可引导经会阴前列腺穿刺 4.3.4 前列腺穿刺前列腺穿刺v适应征适应征 声像图发现结节，不能除外前列腺癌者声像图发现结节，不能除外前列腺癌者
12、直肠指检扪到硬结节，疑为前列腺癌者直肠指检扪到硬结节，疑为前列腺癌者 血清血清PSA升高不能用其他理由解释者升高不能用其他理由解释者 确定前列腺癌分级，作为采用合适治疗方确定前列腺癌分级，作为采用合适治疗方 法的依据法的依据 对非手术治疗的疗效评价，治疗前后前列对非手术治疗的疗效评价，治疗前后前列 腺活检对比腺活检对比 4.3.4 前列腺穿刺前列腺穿刺v禁忌征禁忌征 出血倾向疾病出血倾向疾病 局部急性感染局部急性感染 糖尿病患者糖尿病患者 肛门闭锁、狭窄或严重痔疮者肛门闭锁、狭窄或严重痔疮者 其他严重肝、肾、心血管疾病其他严重肝、肾、心血管疾病 4.3.4 前列腺穿刺前列腺穿刺v经直肠穿刺活检
13、经直肠穿刺活检 优点是操作快捷，定位准确，一个人可以完成，不需麻醉；优点是操作快捷，定位准确，一个人可以完成，不需麻醉；缺点是需要肠道准备，只看到针尖看不到针，有感染并发症缺点是需要肠道准备，只看到针尖看不到针，有感染并发症v经会阴穿刺活检经会阴穿刺活检 优点是不需肠道准备，可看到病灶和针，准确性高，无感染优点是不需肠道准备，可看到病灶和针，准确性高，无感染并发症；缺点是需局部麻醉，两人操作，时间略长并发症；缺点是需局部麻醉，两人操作，时间略长 4.3.4 前列腺穿刺前列腺穿刺v前列腺穿刺活检的点数和定位前列腺穿刺活检的点数和定位 患者患者PSA升高而声像图阴性，通常采用升高而声像图阴性，通常
14、采用6点穿刺法，在前点穿刺法，在前列腺左右两边的底部、中部和尖部各穿刺一针列腺左右两边的底部、中部和尖部各穿刺一针 患者患者PSA升高而声像图阳性，通常在升高而声像图阳性，通常在6点穿刺基础上加上点穿刺基础上加上阳性部位阳性部位2针针 如穿刺活检结果阴性而如穿刺活检结果阴性而PSA持续升高，通常在持续升高，通常在6点穿刺基点穿刺基础上加上左前角、右前角、左右移行区和中央区础上加上左前角、右前角、左右移行区和中央区5针针 4.3.4 前列腺穿刺前列腺穿刺目前前列腺穿刺常常采用八部位目前前列腺穿刺常常采用八部位8针穿刺方法针穿刺方法v第一针：右侧周缘区第一针：右侧周缘区 外侧外侧 v第二针：右侧周
15、缘区第二针：右侧周缘区 中部中部 v第三针：右侧周缘区第三针：右侧周缘区 旁正中旁正中v第四针：左侧周缘区第四针：左侧周缘区 旁正中旁正中v第五针：左侧周缘区第五针：左侧周缘区 中部中部 v第六针：左侧周缘区第六针：左侧周缘区 外侧外侧 v第七针：左侧移行区第七针：左侧移行区 v第八针：右侧移行区第八针：右侧移行区4.4 前列腺上皮内瘤前列腺上皮内瘤vPIN是指前列腺是指前列腺导管导管或或腺泡腺泡上皮的瘤变上皮的瘤变v这种病变仅限于上皮层内，腺泡周围有连续或间断的基底细这种病变仅限于上皮层内，腺泡周围有连续或间断的基底细胞层存在胞层存在v目前将目前将PIN分为分为2级，低级别（级，低级别（LP
16、IN）、高级别（）、高级别（HPIN）vHPIN是有实际意义的癌前病变，是有实际意义的癌前病变，LPIN无关紧要一般不予报无关紧要一般不予报告告v建议对建议对“导管内异型增生、导管内癌、大腺泡不典型增生、导管内异型增生、导管内癌、大腺泡不典型增生、重度异型增生重度异型增生”等谨慎使用等谨慎使用 4.4.1 PIN的形态学特征的形态学特征vPIN是一种大腺泡结构病变，正常腺泡是一种大腺泡结构病变，正常腺泡-PIN-癌是一个逐渐而癌是一个逐渐而连续的演变过程连续的演变过程vLPIN腺泡上皮增生堆积，细胞核层次增多，核大小染色不腺泡上皮增生堆积，细胞核层次增多，核大小染色不等，核仁小或不明显等，核仁
17、小或不明显vHPIN腺泡上皮均匀一致增大，出现明显增大核仁，核染色腺泡上皮均匀一致增大，出现明显增大核仁，核染色加深呈块状加深呈块状 4.4.1 PIN的形态学特征的形态学特征vHPIN分成分成5种不同的大腺泡结构种不同的大腺泡结构 平坦型平坦型 簇状型（驼峰型）簇状型（驼峰型）微乳头型微乳头型 内翻型内翻型 筛状型筛状型 4.4.1 PIN的形态的形态学特征学特征A.平坦型平坦型HPIN-扩张的扩张的大腺泡上皮平坦，细大腺泡上皮平坦，细胞大小较一致，分泌胞大小较一致，分泌细胞核增大，深染，细胞核增大，深染，有较大核仁，上皮周有较大核仁，上皮周围有基底细胞围有基底细胞B.乳头型及驼峰型乳头型及
18、驼峰型HPIN-大腺泡形态规则，大腺泡形态规则，左侧腺腔壁分泌细胞左侧腺腔壁分泌细胞增生呈乳头状，右侧增生呈乳头状，右侧呈驼峰状呈驼峰状C.乳头型乳头型HPIN-鸡尾酒鸡尾酒抗体双染色显示抗体双染色显示P63基底细胞标记不连续基底细胞标记不连续性（红色）；上皮腔性（红色）；上皮腔缘弱阳性（黑色）缘弱阳性（黑色）D.筛状型筛状型HPIN-大腺泡大腺泡分泌细胞增生呈筛状分泌细胞增生呈筛状结构，核增大，深染，结构，核增大，深染，有较大核仁，上皮周有较大核仁，上皮周围有基底细胞围有基底细胞ABCD 4.4.1 PIN的形态的形态学特征学特征A.前列腺癌周围的内翻前列腺癌周围的内翻型型HPIN-大腺泡分
19、大腺泡分泌细胞核增大，深染，泌细胞核增大，深染，核仁较大，突向腺腔核仁较大，突向腺腔缘，腺泡周围有基底缘，腺泡周围有基底细胞细胞B.簇状型及筛状型簇状型及筛状型HPIN-大腺泡分泌上皮增大腺泡分泌上皮增生呈簇状或筛状，个生呈簇状或筛状，个别腺腔内见嗜酸性结别腺腔内见嗜酸性结晶体晶体C.簇状型及筛状型簇状型及筛状型HPIN-免疫标记免疫标记CK5/6显显示基底细胞间断阳性示基底细胞间断阳性D.HPIN的超微结构的超微结构X2000-分泌细胞分泌细胞（E）有增大核仁）有增大核仁（），分泌细胞下（），分泌细胞下基底细胞（基底细胞（B）不连）不连续，分泌细胞核嵌入续，分泌细胞核嵌入基底细胞间基底细胞间
20、ABCD2 HPIN与癌的关系Gleason 8-10分 低分化癌萎缩性小腺泡在良性大腺泡间浸润增生，部分腺腔内有淀粉样小体晶体结构呈矩形、三角形、六边形或棒状，常见于分化较好的癌腺泡腔内如穿刺活检结果阴性而PSA持续升高，通常在6点穿刺基础上加上左前角、右前角、左右移行区和中央区5针优点是操作快捷，定位准确，一个人可以完成，不需麻醉；HPIN分成5种不同的大腺泡结构2 2005年修改后的Gleason分级标准偶尔前列腺腺病、硬化性腺病和PIN中可出现AB阳性粘液2 前列腺癌的病因和发病机制增生性炎症性萎缩6前列腺癌的免疫组化特征只是要认识它们后避免误诊为其它病变上皮腔缘弱阳性（黑色）1 前列
21、腺癌的症状及体征Gleason I级癌一般仅出现于移行带，经尸检或BPH切除标本偶尔发现，被认为是惰性前列腺癌或T1期癌前列腺纤维-肌性组织和腺外脂肪组织交界（），在脂肪组织内见癌浸润，癌周围纤维间质反应（）前列腺癌分化较低时，小腺泡背靠背、共壁、搭桥，形成大片融合性腺泡群肿瘤细胞呈合胞体样，不形成腺样结构前列腺癌组织学亚型的Gleason评分指粘液癌、印戒细胞癌、泡沫状癌、假增生型癌、萎缩型癌、导管癌、嗜酸细胞癌和淋巴上皮瘤样癌的评分浸润性膀胱癌患者，45%前列腺或精囊腺受累并要参考临床资料（年龄、症状、直肠指检、血清PSA等）和影像学检查 4.4.1 PIN的形态学特征的形态学特征vHPI
22、N与筛状、乳头状大腺泡癌的区别与筛状、乳头状大腺泡癌的区别 HPIN的腺泡周围有连续或间断的基底细胞，而癌的腺泡周的腺泡周围有连续或间断的基底细胞，而癌的腺泡周围往往缺乏基底细胞，但围往往缺乏基底细胞，但20-30%的筛状癌和导管腺癌有基的筛状癌和导管腺癌有基底细胞残留底细胞残留 HPIN与癌一样呈多中心性生长，称为与癌一样呈多中心性生长，称为田野效应田野效应；HPIN多多为散在或孤立性大腺泡位于小腺泡性癌周围，腺泡较规则，为散在或孤立性大腺泡位于小腺泡性癌周围，腺泡较规则，无浸润生长特点；大腺泡结构癌腺泡结构不规则，浸润性生无浸润生长特点；大腺泡结构癌腺泡结构不规则，浸润性生长，与小腺泡癌混
23、合长，与小腺泡癌混合 vHPIN与筛状、乳头与筛状、乳头状大腺泡癌的区别状大腺泡癌的区别A.大腺泡结构前列腺癌大腺泡结构前列腺癌-大腺泡的大小形大腺泡的大小形态极不规则，并常态极不规则，并常连成片，与小腺泡连成片，与小腺泡癌混合在一起，呈癌混合在一起，呈浸润性生长，免疫浸润性生长，免疫标记标记AMACR上皮胞上皮胞浆阳性（黑色）、浆阳性（黑色）、CK5/6及及P63阴性阴性B.广泛性广泛性HPIN-成片成片腺泡上皮出现不典腺泡上皮出现不典型性，大腺泡保留型性，大腺泡保留良性腺泡结构特征良性腺泡结构特征C.广泛性广泛性HPIN-鸡尾鸡尾酒抗体染色酒抗体染色CK5/6、P63间断阳性（红间断阳性（
24、红色），色），AMACR分泌分泌细胞阳性（黑色）细胞阳性（黑色）ABC 4.4.2 HPIN与癌的关系与癌的关系vHPIN和和Pca在流行病学和病理学上密切相关，都好发于周围在流行病学和病理学上密切相关，都好发于周围带，都随年龄增加而多发，有癌的病例和癌发生区域带，都随年龄增加而多发，有癌的病例和癌发生区域HPIN也多，也多，HPIN主要分布在癌周围，二者主要分布在癌周围，二者P504s表达相似表达相似vHPIN与与Pca在分子遗传学上有相似的改变在分子遗传学上有相似的改变vHPIN与与Pca间有移行，随着间有移行，随着HPIN腺泡周围的基底细胞层中腺泡周围的基底细胞层中断、缺失，上皮层内肿瘤
25、细胞向间质生长及浸润断、缺失，上皮层内肿瘤细胞向间质生长及浸润v在印戒细胞癌周围出现印戒细胞型在印戒细胞癌周围出现印戒细胞型HPIN，在泡沫型癌周围，在泡沫型癌周围出现泡沫型出现泡沫型HPIN 4.4.2 HPIN与癌的与癌的关系关系A.泡沫型前列腺癌（左边泡沫型前列腺癌（左边）旁出现泡沫型旁出现泡沫型HPIN病变病变（右边（右边）B.小细胞型小细胞型HPIN的大腺泡的大腺泡上皮层内有肿瘤性小细胞上皮层内有肿瘤性小细胞增生（增生（）AB 4.4.1 PIN的临床意义的临床意义vHPIN是一种散在性病变，穿刺活检检出率为是一种散在性病变，穿刺活检检出率为4-6%，经尿道，经尿道切除标本为切除标本
26、为2-3%，根治标本为，根治标本为85-100%v在穿刺活检中有在穿刺活检中有HPIN是是Pca的高危因素，在随后的重复穿刺的高危因素，在随后的重复穿刺活检中活检中30%可检出癌可检出癌v穿刺活检中有孤立的穿刺活检中有孤立的HPIN可不治疗，但应在可不治疗，但应在6个月内重复穿个月内重复穿刺活检刺活检4.5 Pca病理诊断的形态学指标病理诊断的形态学指标v前列腺癌的病理诊断大体形态的价值很小，主要是镜下诊断前列腺癌的病理诊断大体形态的价值很小，主要是镜下诊断v前列腺癌很少伴坏死、出血、溃疡形成前列腺癌很少伴坏死、出血、溃疡形成v前列腺癌在浸润过程中很少引起间质反应前列腺癌在浸润过程中很少引起间
27、质反应v85%的前列腺癌都是多灶性生长，不形成孤立结节的前列腺癌都是多灶性生长，不形成孤立结节v前列腺癌结节大体上很难与炎性结节、间质增生结节鉴别前列腺癌结节大体上很难与炎性结节、间质增生结节鉴别 4.5.1 诊断前列腺癌的特异性指标诊断前列腺癌的特异性指标4.5.1.1 神经周围浸润神经周围浸润v前列腺癌有沿神经周围空隙向外浸润的倾向，在穿刺活检出前列腺癌有沿神经周围空隙向外浸润的倾向，在穿刺活检出现率为现率为20%v其诊断价值类似于神经周围浸润对诊断高分化胰腺癌的重要其诊断价值类似于神经周围浸润对诊断高分化胰腺癌的重要性性v在有神经周围浸润的病例常提示肿瘤浸润可能超出前列腺范在有神经周围浸
28、润的病例常提示肿瘤浸润可能超出前列腺范围围v在穿刺活检中有神经周围浸润应做出病理报告，以便临床医在穿刺活检中有神经周围浸润应做出病理报告，以便临床医师决定治疗方案及判断预后师决定治疗方案及判断预后 4.5.1.1 神经周围浸润神经周围浸润v对疑有神经周围浸润的病例做对疑有神经周围浸润的病例做S-100标记有助诊断标记有助诊断v良性腺体累及神经现象良性腺体累及神经现象 腺体仅位于神经的一侧，对神腺体仅位于神经的一侧，对神经有压迹而不是包围整个神经经有压迹而不是包围整个神经 累及神经的腺体和周围良性腺累及神经的腺体和周围良性腺体形态完全一样，基底细胞层完体形态完全一样，基底细胞层完整，或腺泡上皮萎
29、缩，缺乏细胞整，或腺泡上皮萎缩，缺乏细胞不典型性不典型性 4.5.1.2 粘液性纤维增生粘液性纤维增生v又称为又称为胶原小结胶原小结，是一种低细胞性、粘液样、非常纤细的纤，是一种低细胞性、粘液样、非常纤细的纤维性小结维性小结v它不同于玻璃样变、淀粉样变和淀粉样小体。它不同于玻璃样变、淀粉样变和淀粉样小体。v一般不出现在良性病变和一般不出现在良性病变和PIN中中v胶原小结可突入腺癌的腔内或被肿瘤性腺泡包绕胶原小结可突入腺癌的腔内或被肿瘤性腺泡包绕v在前列腺穿刺活检中出现率在前列腺穿刺活检中出现率5%4.5.1.2 粘液性纤维粘液性纤维增生增生A.前列腺癌胶原小结前列腺癌胶原小结-呈纤维粘液样，位
30、于呈纤维粘液样，位于前列腺癌旁间质或前列腺癌旁间质或/和和腺腔内腺腔内B.前列腺癌胶原小结前列腺癌胶原小结-内含有毛细血管和少内含有毛细血管和少量纤维母细胞量纤维母细胞C.胶原小结超微结构胶原小结超微结构X1000-疏松的纤维疏松的纤维粘液样基质（粘液样基质（）内）内有纤维母细胞（有纤维母细胞（F）和毛细血管（和毛细血管（Cap），），周围是癌（周围是癌（E）A 4.5.1.3 肾小球结构肾小球结构v是一团筛状结构的小腺体是一团筛状结构的小腺体附着于一个小囊状大腺泡附着于一个小囊状大腺泡的囊壁内侧，如肾小球样的囊壁内侧，如肾小球样v肾小球结构常与其它结构肾小球结构常与其它结构癌（小腺泡结构癌、
31、筛状癌（小腺泡结构癌、筛状结构癌）混合出现。结构癌）混合出现。v在前列腺穿刺活检中出现在前列腺穿刺活检中出现率率5%4.5.2 诊断前列腺癌的主要指标诊断前列腺癌的主要指标4.5.2.1 组织结构的不典型性组织结构的不典型性v前列腺癌缺乏正常前列腺组织结构特征前列腺癌缺乏正常前列腺组织结构特征v约约70%的前列腺癌以小腺泡结构为主，腺泡体积小，呈圆形、的前列腺癌以小腺泡结构为主，腺泡体积小，呈圆形、卵圆形，轮廓清楚，缺乏腔内乳头，腔缘较平整卵圆形，轮廓清楚，缺乏腔内乳头，腔缘较平整v前列腺癌分化较低时，小腺泡背靠背、共壁、搭桥，形成大前列腺癌分化较低时，小腺泡背靠背、共壁、搭桥，形成大片融合性
32、腺泡群片融合性腺泡群小腺腔可出现蓝色粘液、嗜酸性结晶、粉红色颗粒状分泌物HPIN是一种散在性病变，穿刺活检检出率为4-6%，经尿道切除标本为2-3%，根治标本为85-100%1 前列腺穿刺活检标本现阶段通过血清PSA筛查，通过直肠B超经会阴穿刺活检，为T2期癌多，T3、T4期癌少增生性炎症性萎缩前列腺穿刺活检的点数和定位前列腺癌大核仁-核轻度不典型性，核仁明显增大（约2.2 前列腺癌的病因和发病机制ASAPS-ASAP怀疑是癌，但不能肯定3 使用Gleason分级时应注意的问题Gleason I级癌一般仅出现于移行带，经尸检或BPH切除标本偶尔发现，被认为是惰性前列腺癌或T1期癌T1b期-HM
33、CK标记阴性（基底细胞消失）前列腺癌转移萎缩性小腺泡在良性大腺泡间浸润增生，部分腺腔内有淀粉样小体如果肿瘤内只有一种分化的癌成分，则将该种成分的分数乘2得出Gleason评分4 前列腺特异性膜抗原（PSMA）肿瘤性小腺泡互相融合、共壁、搭桥，单个腺体轮廓不清楚，腺体间没有间质分隔，呈成片的筛状结构11 前列腺癌治疗后的形态学变异及疗效评估 10q，13q，16q的丢失HPIN腺泡上皮均匀一致增大，出现明显增大核仁，核染色加深呈块状缺点是需局部麻醉，两人操作，时间略长前列腺纤维-肌性组织和腺外脂肪组织交界（），在脂肪组织内见癌浸润，癌周围纤维间质反应（）4.5.2.1 组织结构的不典组织结构的不
34、典型性型性A.肿瘤性腺体呈小腺泡结构，肿瘤性腺体呈小腺泡结构，每个腺体轮廓清楚，在良每个腺体轮廓清楚，在良性大腺泡（性大腺泡（）间浸润性）间浸润性生长生长B.肿瘤性小腺泡互相融合、共肿瘤性小腺泡互相融合、共壁、搭桥，单个腺体轮廓壁、搭桥，单个腺体轮廓不清楚，腺体间没有间质不清楚，腺体间没有间质分隔，呈成片的筛状结构分隔，呈成片的筛状结构AB 4.5.2.1 组织结构的不典型性组织结构的不典型性v分化更低时小腺泡结构消失，形成实性巢状、片状、条索状分化更低时小腺泡结构消失，形成实性巢状、片状、条索状或单细胞结构，但多少仍有腺样结构或单细胞结构，但多少仍有腺样结构v前列腺癌也有大腺泡结构的癌，癌性
35、腺泡大小相当于或超过前列腺癌也有大腺泡结构的癌，癌性腺泡大小相当于或超过正常腺泡，如：肾小球结构癌、筛状和乳头状大腺泡结构癌正常腺泡，如：肾小球结构癌、筛状和乳头状大腺泡结构癌 4.5.2.1 组织结组织结构的不典型性构的不典型性A.低分化前列腺癌低分化前列腺癌-肿瘤肿瘤仍有腺样结构，腺体轮仍有腺样结构，腺体轮廓不清楚，形成实性巢廓不清楚，形成实性巢状、片状、条索状或单状、片状、条索状或单细胞结构细胞结构B.筛状大腺泡结构癌筛状大腺泡结构癌-腺腺泡体积超过正常腺泡，泡体积超过正常腺泡，乳头状腺泡上皮互相搭乳头状腺泡上皮互相搭桥形成筛孔状腺腔，腺桥形成筛孔状腺腔，腺泡与周围间质之间有裂泡与周围间
36、质之间有裂隙隙C.筛状结构大腺泡癌筛状结构大腺泡癌-乳乳头结构复杂，有分支，头结构复杂，有分支，腺泡排列紧密，间质少，腺泡排列紧密，间质少，有明显大核仁有明显大核仁ABC 4.5.2.2 细胞核的不典型性细胞核的不典型性v大部分前列腺癌的细胞核与良性前列腺上皮比差别不明显，大部分前列腺癌的细胞核与良性前列腺上皮比差别不明显，或仅有轻度异型性或仅有轻度异型性v只有少数前列腺癌和经过治疗后复发、广泛转移的前列腺癌只有少数前列腺癌和经过治疗后复发、广泛转移的前列腺癌的细胞核具有明显异型性的细胞核具有明显异型性v在初次穿刺活检有明显异型性的癌细胞，要先除外结肠直肠在初次穿刺活检有明显异型性的癌细胞，要
37、先除外结肠直肠癌、尿路上皮癌的转移或浸润癌、尿路上皮癌的转移或浸润 4.5.2.2 细胞核的不典型性细胞核的不典型性v前列腺癌最重要的细胞核特征是出现明显增大的核仁前列腺癌最重要的细胞核特征是出现明显增大的核仁v前列腺癌出现明显增大核仁的比例为前列腺癌出现明显增大核仁的比例为70-80%。核仁直径。核仁直径1.5um至至2.5um，核周有空晕，核周有空晕v部分良性前列腺病变的核仁也可以明显增大到部分良性前列腺病变的核仁也可以明显增大到1-2.5um 4.5.2.2 细胞核的不典细胞核的不典型性型性A.前列腺癌大核仁前列腺癌大核仁-核轻度核轻度不典型性，核仁明显增大不典型性，核仁明显增大（约（约
38、2.5um），核仁周围有），核仁周围有空晕空晕B.假增生型前列腺癌假增生型前列腺癌-大核大核仁仁AB 4.5.2.3 细胞的单一性细胞的单一性v前列腺癌由单一的肿瘤细胞构成，基底细胞消失前列腺癌由单一的肿瘤细胞构成，基底细胞消失v基底细胞消失和免疫标记阴性并非诊断前列腺癌的特异性指基底细胞消失和免疫标记阴性并非诊断前列腺癌的特异性指标标v一部分良性前列腺病变（腺病、不完全性萎缩）的腺泡周围一部分良性前列腺病变（腺病、不完全性萎缩）的腺泡周围基底细胞可以部分甚至完全消失基底细胞可以部分甚至完全消失v部分前列腺导管癌和筛状癌腺泡周围可以有连续或不连续的部分前列腺导管癌和筛状癌腺泡周围可以有连续或不
39、连续的基底细胞基底细胞3 凝固性坏死、核分裂和细胞异型性2 ASAP的病理形态特征前列腺原发癌分期（T分期）肿瘤可能在腺泡或导管上皮鳞化的基础上发生3 ASAP与前列腺微小癌的鉴别前列腺癌中可出现奥辛蓝（AB）阳性粘液前列腺癌胶原小结-内含有毛细血管和少量纤维母细胞微小癌是指占活检组织总量的5%以下的小癌灶（2）仔细用墨汁浸没整个前列腺表面粉刺样坏死、核分裂、明显细如果肿瘤内只有一种分化的癌成分，则将该种成分的分数乘2得出Gleason评分由前列腺腺泡上皮和导管上皮产生分化好的前列腺癌腺泡腔内可见强嗜酸性结晶体（）和粉染浓聚的颗粒状分泌物（）电镜下空泡内只有少量细胞碎屑，部分区域有微绒毛分化是
40、一种形成中的空泡，提示癌细胞有向单细胞腺体分化倾向Gleason 8-10分 低分化癌绝大多数印戒细胞癌都与经典型腺癌混合，二者间有移行前列腺原发癌分期（T分期）小腺泡被覆单层上皮，胞浆几乎透明，免疫标记基底细胞不连续或几乎消失局灶性小腺泡癌在前列腺间质浸润，腺泡上皮细胞核增大，有明显大核仁无论是6、8或11针穿刺都必须各包蜡块，以便明确肿瘤的部位和分布上皮腔缘弱阳性（黑色）前列腺根治标本病理报告内容 A.鸡尾酒抗体染色标记鸡尾酒抗体染色标记-前前列腺癌小腺泡周围基底列腺癌小腺泡周围基底细胞细胞CK5/6阴性，上皮细阴性，上皮细胞胞P504s阳性（黑色）；阳性（黑色）；周围正常腺泡基底细胞周围
41、正常腺泡基底细胞CK5/6阳性（红色），上阳性（红色），上皮细胞皮细胞P504s阴性阴性B.前列腺导管癌前列腺导管癌-分泌上皮分泌上皮呈假复层高柱状，核有呈假复层高柱状，核有不典型性，核仁明显增不典型性，核仁明显增大，腺腔内有坏死，类大，腺腔内有坏死，类似子宫内膜癌似子宫内膜癌C.前列腺导管癌前列腺导管癌-免疫标记免疫标记CK5/6基底细胞阳性基底细胞阳性D.鸡尾酒抗体染色标记鸡尾酒抗体染色标记-前前列腺癌小腺泡周围基底列腺癌小腺泡周围基底细胞细胞CK5/6阴性，上皮细阴性，上皮细胞胞P504s阳性（黑色）；阳性（黑色）；周围正常腺泡基底细胞周围正常腺泡基底细胞CK5/6阳性（红色），上阳性（
42、红色），上皮细胞皮细胞P504s阴性阴性ABCD 4.5.2.4 浸润性生长浸润性生长v除分化最好的除分化最好的Gleason I级癌以外，其它前列腺癌都有浸润级癌以外，其它前列腺癌都有浸润vGleason I级癌一般仅出现于移行带，经尸检或级癌一般仅出现于移行带，经尸检或BPH切除标切除标本偶尔发现，被认为是惰性前列腺癌或本偶尔发现，被认为是惰性前列腺癌或T1期癌期癌v在周围带穿刺活检组织中几乎看不到在周围带穿刺活检组织中几乎看不到GleasonI II级癌，都是级癌，都是GleasonIII级癌，呈间质浸润性生长级癌，呈间质浸润性生长 4.5.2.4 浸润性生长浸润性生长v前列腺癌浸润不引
43、起纤维增生、前列腺癌浸润不引起纤维增生、炎细胞浸润、粘液变性等癌性间炎细胞浸润、粘液变性等癌性间质反应，呈质反应，呈“静悄悄静悄悄”的浸润的浸润v前列腺癌可以浸润前列腺外脂肪前列腺癌可以浸润前列腺外脂肪组织、横纹肌组织、神经组织等组织、横纹肌组织、神经组织等 4.5.3 诊断前列腺癌的其它辅助指标诊断前列腺癌的其它辅助指标4.5.3.1 腺泡腔内异常物质腺泡腔内异常物质 除了少数假增生性前列腺癌外，癌腺泡腔内除了少数假增生性前列腺癌外，癌腺泡腔内一般不出现淀粉样小体，会出现一些异常物一般不出现淀粉样小体，会出现一些异常物质质v强嗜酸性结晶体强嗜酸性结晶体晶体结构呈矩形、三角形、六边形或棒状，常
44、见于分化较好晶体结构呈矩形、三角形、六边形或棒状，常见于分化较好的癌腺泡腔内的癌腺泡腔内HE和和Masson染成染成红色红色，甲苯胺蓝染成，甲苯胺蓝染成蓝色蓝色，AB/PAS不着不着色，色，PSA、PAP标记阴性标记阴性 4.5.3.1 腺泡腔内异常物质腺泡腔内异常物质v腔内嗜碱性粘液和间质内粘液腔内嗜碱性粘液和间质内粘液一般正常前列腺组织中无一般正常前列腺组织中无AB阳性粘液阳性粘液偶尔前列腺腺病、硬化性腺病和偶尔前列腺腺病、硬化性腺病和PIN中可出现中可出现AB阳性粘液阳性粘液前列腺癌中可出现奥辛蓝（前列腺癌中可出现奥辛蓝（AB）阳性粘液）阳性粘液v腔内粉染的颗粒状分泌物腔内粉染的颗粒状分
45、泌物前列腺癌中出现概率较高前列腺癌中出现概率较高呈呈粉红色粉红色细颗粒状细颗粒状 4.5.3.1腺泡腔内异常腺泡腔内异常物质物质A.分化好的前列腺癌分化好的前列腺癌腺泡腔内可见强腺泡腔内可见强嗜酸性结晶体嗜酸性结晶体（）和粉染浓）和粉染浓聚的颗粒状分泌聚的颗粒状分泌物（）物（）B.高分化的前列腺癌高分化的前列腺癌腺泡腔内可见强腺泡腔内可见强嗜酸性结晶体嗜酸性结晶体（）和嗜碱性）和嗜碱性粘液样物质（）粘液样物质（）C.腺泡腔内嗜碱性粘腺泡腔内嗜碱性粘液样物质液样物质AB染色染色阳性（）阳性（）D.腺泡腔内粉染浓聚腺泡腔内粉染浓聚的颗粒状分泌物的颗粒状分泌物（），腔缘光（），腔缘光滑平整（滑平整（
46、）并）并可见强嗜酸性结可见强嗜酸性结晶体晶体ABDC 4.5.3.2 细胞浆的改变细胞浆的改变v染色较深，嗜双色性染色较深，嗜双色性v腔缘较光滑、平整腔缘较光滑、平整4.5.3.3 凝固性坏死、核分裂和细胞异型性凝固性坏死、核分裂和细胞异型性v分化较好的前列腺癌很少有分化较好的前列腺癌很少有 凝固性坏死、核分裂和细胞凝固性坏死、核分裂和细胞 异型性异型性vGleason 5级前列腺癌可出现级前列腺癌可出现 粉刺样坏死、核分裂、明显细粉刺样坏死、核分裂、明显细 胞异型性胞异型性 4.5.3.4 腺泡周围裂隙腺泡周围裂隙v前列腺癌周围基底细胞消失，与前列腺癌周围基底细胞消失，与周围粘性降低，在制片
47、过程中易周围粘性降低，在制片过程中易在腺泡和间质间出现人工裂隙在腺泡和间质间出现人工裂隙v正常前列腺和良性前列腺病变基正常前列腺和良性前列腺病变基底细胞存在，故无人工裂隙底细胞存在，故无人工裂隙 v前列腺穿刺活检的良恶性鉴别诊断常常需要前列腺穿刺活检的良恶性鉴别诊断常常需要对上述各种形态学指标进行综合分析后才能对上述各种形态学指标进行综合分析后才能作出判断作出判断v并要参考临床资料（年龄、症状、直肠指检、并要参考临床资料（年龄、症状、直肠指检、血清血清PSA等）和影像学检查等）和影像学检查v更需要进行免疫标记更需要进行免疫标记 4.5.4前列腺癌的超微结前列腺癌的超微结构构A.Gleason3
48、级前列腺癌级前列腺癌X1500-小腺泡由单一小腺泡由单一的上皮细胞（的上皮细胞（E）构成，）构成，核仁明显增大（核仁明显增大（），），基底细胞消失，上皮细基底细胞消失，上皮细胞内有前列腺小体（胞内有前列腺小体（）B.Gleason4级前列腺癌级前列腺癌X2000-肿瘤由单一上肿瘤由单一上皮细胞（皮细胞（E）构成，核）构成，核仁明显增大（仁明显增大（），基），基底细胞消失，上皮细胞底细胞消失，上皮细胞内有前列腺小体内有前列腺小体C.Gleason5级前列腺癌级前列腺癌X1500-上皮细胞构核上皮细胞构核仁明显增大（仁明显增大（），有），有病理性核分裂（）病理性核分裂（）D.前列腺印戒细胞癌前列腺
49、印戒细胞癌X5000-胞浆内腺腔形胞浆内腺腔形成（），有少量微绒成（），有少量微绒毛（毛（），核有压迹，），核有压迹，核仁明显增大（核仁明显增大（）ABCD 4.5.4前列腺癌的超微结构前列腺癌的超微结构A.前列腺癌胞浆内的前列腺小前列腺癌胞浆内的前列腺小体和储存囊泡（体和储存囊泡（）X1500B.前列腺癌细胞顶端胞浆前列腺癌细胞顶端胞浆X20000-胞浆有顶浆分泌胞浆有顶浆分泌和微绒毛（）形成，顶和微绒毛（）形成，顶浆分泌胞浆（浆分泌胞浆（A）和腺腔）和腺腔（C）内有前列腺小体和储）内有前列腺小体和储存囊泡（存囊泡（）AB4.6前列腺癌的免疫组化特征前列腺癌的免疫组化特征4.6.1 前列腺特
50、异性抗原前列腺特异性抗原（PSA）v相对分子质量相对分子质量34000的单链糖蛋白的单链糖蛋白v由前列腺腺泡上皮和导管上皮在雄由前列腺腺泡上皮和导管上皮在雄激素调节下产生激素调节下产生vPSA是一种丝氨酸蛋白酶，可分是一种丝氨酸蛋白酶，可分解精囊腺分泌的精液凝固酶，使凝解精囊腺分泌的精液凝固酶，使凝固的精液溶解、液化固的精液溶解、液化v在正常前列腺组织、良性前列腺病在正常前列腺组织、良性前列腺病变和前列腺癌变和前列腺癌PSA均在胞浆表达均在胞浆表达前列腺癌骨转移前列腺癌骨转移前列腺癌乳腺转移前列腺癌乳腺转移前列腺癌结节大体上很难与炎性结节、间质增生结节鉴别在正常前列腺组织、良性前列腺病变和前列
