1、原位新膀胱围手 术期护理 盛 艳前言膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90以上为移行上皮肿瘤。病理1 1、组织类型：、组织类型：上皮肿瘤占上皮肿瘤占95%95%以上，绝大多数为移行上皮以上，绝大多数为移行上皮肿瘤，鳞癌、腺癌各占肿瘤，鳞癌、腺癌各占2 2左右左右。2 2、分化程度可分为、分化程度可分为级：级：级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：高分化乳头状癌，低度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：中等分化乳头状癌，中度恶性。级：低分化乳头状癌，高恶性级：低分化乳头状癌，高恶性膀胱癌的分期膀胱癌的分期
2、 浸润深度浸润深度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳头状、无浸润乳头状、无浸润T T1 1固有层固有层T T2 2浅肌层浅肌层T T3 3深肌层或穿透膀胱壁深肌层或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱邻近组织前列腺或膀胱邻近组织临床表现1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转间歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及或已愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。恶性程度不成比例。2.膀胱刺激症状：膀胱
3、刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿潴留。起排尿困难，甚至尿潴留。5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。管可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。膀胱癌的治疗 以手术治疗为
4、主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等.非肌层浸润性膀胱癌的治疗1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：.切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.
5、光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。.肌层浸润性膀胱癌的治疗一.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有胱癌患者生存率、避免局部复发和远处转移的有效
6、治疗方法效治疗方法。该手术需要根据肿瘤的病理类型、。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官分期、分级、肿瘤发生部位、有无累及邻近器官等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报等情况，结合患者的全身状况进行选择。文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为30%40%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽单位还可在术中应用淋巴结检测仪（即手持型伽马探测器）测定是否有淋
7、巴结转移，决定淋巴结马探测器）测定是否有淋巴结转移，决定淋巴结清扫范围。清扫范围。.肌层浸润性膀胱癌的治疗二二.保留膀胱的手术保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，施行保留膀胱手术的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选对肿瘤性质、浸润深度进行评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术
8、后需进行密切随访。治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。护理问题护理问题1 1焦虑或悲哀焦虑或悲哀 与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。术后排尿模式改变有关。2 2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。血尿及放疗、化疗的副作用有关。3 3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等等 与肿瘤浸润及出血等有关。与肿瘤浸润及出血等有关。4 4潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡瘘、体液失衡护
9、理目标护理目标病人情绪稳定；病人情绪稳定；营养状况得到改善；营养状况得到改善；体液维持平衡；体液维持平衡；维持正常排尿功能；维持正常排尿功能；手术并发症发生时，可及时得到防治。手术并发症发生时，可及时得到防治。护理措施护理措施 肿瘤病人肿瘤病人的护理常规的护理常规围手术期围手术期护理常规护理常规除此之外，膀除此之外，膀胱肿瘤病人还胱肿瘤病人还应做好以下护应做好以下护理。理。护理措施护理措施膀胱肿瘤病人的护理工作：膀胱肿瘤病人的护理工作：手术前护理手术前护理 膀胱全切后回肠代膀胱术的病人，进行肠道、膀胱全切后回肠代膀胱术的病人，进行肠道、饮食准备；女病人术前饮食准备；女病人术前3天开始冲洗阴道，
10、每天开始冲洗阴道，每天天12次；做好相关心理护理，教会患者有效次；做好相关心理护理，教会患者有效咳嗽排痰保护伤口方法。咳嗽排痰保护伤口方法。护理措施护理措施手术后护理手术后护理 膀胱全切回肠代膀胱，膀胱全切回肠代膀胱，应密切观察和记录应密切观察和记录左、右输尿管支架管左、右输尿管支架管及及回肠代膀胱引流回肠代膀胱引流管管引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后架管一般术后2 2周周拔除；拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般术后代膀胱内留置的乳胶管一般术后1 1周周拔除。同时观察和记拔除。同时观察和记录各录各引流管引流管的引流量和性质
11、，以判断有无内出血发生，引的引流量和性质，以判断有无内出血发生，引流管术后流管术后2 23 3天天引流液减少时可拔除。引流液减少时可拔除。应定时测定血电解质浓度和血应定时测定血电解质浓度和血pHpH值，以便及早发现和纠正值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。电解质紊乱和酸中毒。功能锻炼1.保留导尿管的膀胱训练保留导尿管的膀胱训练 术后两周左右在留置导尿期间，采用定时开术后两周左右在留置导尿期间，采用定时开放导尿管，开始时半小时放尿一次，以后逐渐延长放导尿管，开始时半小时放尿一次，以后逐渐延长(1h-1.5h-2h)，当，当膀胱容量膀胱容量150ml左右时即可拔管，在开放导尿管时瞩病人做排尿
12、动作，左右时即可拔管，在开放导尿管时瞩病人做排尿动作，主动间歇性增加腹压或用手掌按压下腹部，使尿液流出，并教会病人主动间歇性增加腹压或用手掌按压下腹部，使尿液流出，并教会病人做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作，每日训练做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作，每日训练4-6次，每次次，每次30分钟，分钟，这些训练有利于建立排尿功能。这些训练有利于建立排尿功能。2.拔除导尿管后初期排尿锻炼拔除导尿管后初期排尿锻炼 术后三周左右，导尿管拔出后，开始术后三周左右，导尿管拔出后，开始进行新膀胱排尿功能锻炼。指导病人有规律的收缩提肛肌和耻骨尾骶进行新膀胱排尿功能锻炼。指导病人有规律的收缩提肛肌和耻骨尾骶肌，在深吸
13、气的同时收缩，每次收缩维持肌，在深吸气的同时收缩，每次收缩维持3s，吸气时放松，每日，吸气时放松，每日4-6次，每次次，每次30min内收缩内收缩10次，目的是加强提肛肌和耻骨尾骨肌的收缩次，目的是加强提肛肌和耻骨尾骨肌的收缩力，以提高尿道与新膀胱连接部的张力；同时有规律的锻炼腹肌，呼力，以提高尿道与新膀胱连接部的张力；同时有规律的锻炼腹肌，呼气时收缩腹肌，维持气时收缩腹肌，维持3s，吸气时放松，以此类推，每日，吸气时放松，以此类推，每日4-6次，每次次，每次坚持收缩坚持收缩10次，目的是当膀胱胀满时利用横隔和腹肌的收缩，使膀胱次，目的是当膀胱胀满时利用横隔和腹肌的收缩，使膀胱压力增高而引起排
14、尿。压力增高而引起排尿。并发症的预防与护理并发症的预防与护理(1)出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血：膀胱全切手术创伤大，术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。状。(2)预防感染：观察体温变化情况；加强基预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿上及时础护理，保持切口清洁，敷料渗湿上及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗菌类药物预防感染应用广谱抗菌类药物预防感染出院指导在出院前后即综合康复阶段，清晨多饮水，以增加液体进入量，新膀在出院前后即综合康复阶段，清晨多饮水，以
15、增加液体进入量，新膀胱慢慢充盈后，嘱病人开始憋尿，憋尿过程中，指导病人利用提肛肌胱慢慢充盈后，嘱病人开始憋尿，憋尿过程中，指导病人利用提肛肌的收缩作用，以尽量增加新膀胱容量，排尿时指导病人收缩腹肌，增的收缩作用，以尽量增加新膀胱容量，排尿时指导病人收缩腹肌，增加腹压，因回肠新膀胱术后病人收缩腹肌时膀胱内压可高于尿道闭合加腹压，因回肠新膀胱术后病人收缩腹肌时膀胱内压可高于尿道闭合压，并可借此排尿，此训练的目的是使新膀胱容积逐渐增加，尿流通压，并可借此排尿，此训练的目的是使新膀胱容积逐渐增加，尿流通畅有力，从而使排尿次数接近常人。当病人可以自控排尿时，常常面畅有力，从而使排尿次数接近常人。当病人可
16、以自控排尿时，常常面临着夜尿增多或是无法控制的问题，这时开始夜间锻炼，为保证病人临着夜尿增多或是无法控制的问题，这时开始夜间锻炼，为保证病人夜间充分睡眠，减少排尿次数，嘱病人傍晚少饮水，夜间每隔夜间充分睡眠，减少排尿次数，嘱病人傍晚少饮水，夜间每隔3h唤醒唤醒病人排尿一次病人排尿一次p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
