1、喉癌喉癌喉癌科内1主要内容主要内容概述概述 诊断诊断病因病因 临床分期临床分期喉的解剖及淋巴引流喉的解剖及淋巴引流 治疗原则治疗原则病理病理 放射治疗放射治疗临床表现临床表现 疗效及影响预后疗效及影响预后的因素的因素辅助检查辅助检查 放疗并发症及处放疗并发症及处理理喉癌科内2 是头颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤5.77.6%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.935%。我国华北和东北地区发病率高；城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区，男：女41，年龄：高发于5070岁。概述概述喉癌科内3 癌前病变 所谓癌前病变是指一类比正常黏膜或其他良性病变更易发生癌变的病理学变化。喉癌前病变主要有喉角化症、喉白斑
2、病、声带黏膜重度不典型增生、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳头状瘤。癌前病变在内源性和外源性有害因素作用下可演变成癌。喉癌科内4喉癌的病因至今仍不是十分明了，与以下因素有关吸烟整个呼吸系统的肿瘤都与吸烟有关。饮酒临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.54.4倍。病毒感染成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤病毒引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。尤其是高危型HPV-16/18与喉癌的发生关系比较密切。环境因素多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物，化学烟雾，生产性粉尘和废气和烷基化物等。性激素喉癌的发病率男性明显
3、高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。放射线长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。微量元素缺乏体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。病 因喉癌科内5喉的解剖学结构及淋巴引流喉癌科内6喉：在颈前正中，舌骨下、第喉：在颈前正中，舌骨下、第3颈椎至第颈椎至第5颈椎平面，上通喉咽，下接气管（气道门户）颈椎平面，上通喉咽，下接气管（气道门户）喉癌科内7 声门上区：指声带以上的喉部，分两个亚区 喉上部（包括边缘区）：舌骨上会厌（包括会厌尖，舌面和喉面），杓会厌襞，杓会厌襞喉面，杓状软骨；声门上部（不包括喉
4、上部）：舌骨下会厌喉面，室带，喉室。声门区：声带，前、后联合及声带游离缘下0.5cm范围内的区域。声门下区：指声门区以下至环状软骨下缘水平，长约2cm，包括声带游离缘下5mm至第一气管环上缘之间的结构。喉癌科内8声门下型声门下型：常见于颈中深、颈下深常见于颈中深、颈下深淋巴结即淋巴结即区及区及区，以及气管食管周区，以及气管食管周围淋巴结转移（围淋巴结转移（区）。）。环甲膜环甲膜颈深下淋巴结。颈深下淋巴结。最后可至锁骨上和上纵膈淋巴最后可至锁骨上和上纵膈淋巴结。结。声门上型声门上型：淋巴管丰富，淋巴管丰富，多见于颈多见于颈深淋巴结的上、中组（深淋巴结的上、中组（区及区及区）。区）。甲舌膜甲舌膜颈
5、深上淋巴结颈深上淋巴结 声门型声门型:淋巴管甚少，早期很少发生淋巴管甚少，早期很少发生转移。转移。淋巴回流淋巴回流喉癌科内9 区：颏下及颌下淋巴结区。区：颈内静脉淋巴结上群。区：颈内静脉淋巴结中群。区：颈内静脉淋巴结下群。区：颈后三角淋巴结群。区：气管食管旁淋巴结。淋巴结分区喉癌科内10 大体形态分类大体形态分类：溃疡浸润型、结节型或包块型、菜花型、混合型 原发性喉恶性肿瘤以鳞状细胞癌为主，占93-99%，以分化较好者（、）为主。腺癌、未分化癌、淋巴瘤、肉瘤极少见。喉癌可发生于喉内所有区域：喉癌可发生于喉内所有区域：声门癌最为多见，约60%，分化程度最好，多位于声带前1/3-2/3，转移较少。
6、声门上区癌次之，约占30-40%，分化较差，但有些地区，如我国东北地区则以声门上型癌较多，早期易发生颈部淋巴结转移，预后亦差。声门下区癌极为少见，约占5%，分化类型介于两者之间，因环状软骨粘膜层淋巴网丰富，易出现气管旁和上纵膈淋巴结转移。病 理喉癌科内11 早期症状喉部有异物感，咽部不适，肿瘤表面溃烂时，则有咽痛，可反射至耳部，甚至影响吞咽。晚期痰中带血，声嘶哑，呼吸难常有臭味。临床表现声门上型喉癌科内12 早期症状为声音改变。此型发展较慢，由于声带淋巴管很少，不易向颈淋巴结转移，主要症状为声嘶，肿瘤增大时，可出现喉阻塞，喉鸣和呼吸困难。声门型喉癌科内13 该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发
7、现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰，晚期，向上侵犯声带可有声嘶。由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺，颈前软组织。常有气管前或气管旁淋巴结转移。声门下型喉癌科内14 是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为门区，癌组织在粘膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙为特征。特征。特点：特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移声门狭窄）3、喉镜检查未见肿物 4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（）。5、易向声门旁间隙扩散，侵
8、及甲状软骨。跨声门型喉癌科内15喉癌的扩散转移与肿瘤的原发部位、肿瘤细胞的分化程度、癌肿的大小及患者对肿瘤的免疫力等密切相关，其途径有：1.直接扩散喉癌易循黏膜表面，或黏膜下浸润，扩大其病变。原发于会厌的声门上型癌可经会厌软骨上的血管和神经小孔或破坏之会厌软骨向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根。杓会厌襞癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌易向前侵及前联合及对侧声带；晚期也可破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。声门下型癌可向下直接侵犯气管，向前外可穷破环甲膜至颈前肌层，向两侧侵及甲状腺，向后累及食管前壁；2.淋巴转移转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN），然后循
9、颈内静脉向上、F淋巴结转移。声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结；3.血行转移可循血循环向全身转移至肺（73%）、肝、骨、肾、脑垂体等。扩散转移喉癌科内16检查及诊断（一）临床检查（一）临床检查 1.观察喉外形；2.颈部淋巴结检查；3.喉摩擦音检查；4.口腔、口咽的检查 目的：a.除外口腔第二原发肿瘤；b.观察喉病变是否侵犯口咽；c.常规行放疗前口腔处理。喉癌科内17 （二）内镜检查（二）内镜检查 1.间接喉镜、光导纤维喉镜检查 注意喉镜下肿瘤形态，如属于菜花样、溃疡样、结节状或包块状等，表面有无坏死，声带是否活动，周围临近结构如口咽、下咽是否受侵等。会厌喉面根部、前联合处等部位，较为隐蔽，要
10、详细检查，以防漏诊。2.食管镜检：为常规检查，以除外同时合并食管第二原发癌的可能。喉癌科内18 （三）辅助检查（三）辅助检查 1.喉CT、MRI检查 2.胸部X线片、下咽喉镜造影 3.颈部、腹部超声喉癌科内19声门上型喉癌喉癌科内20声门型喉癌喉癌科内21声门下型喉癌喉癌科内22 喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，喉镜检查见喉粘膜苍白水肿，伴多个浅溃疡。胸部X线检查多有活动性肺结核。喉部活检诊断。喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，声门运动好，主要表现为声嘶，肿瘤可单发或多发，乳头状，浅红色或灰白色，肉眼较难与喉癌鉴别，活检确诊。喉梅毒 声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部，喉镜检查见粘膜红肿，常有隆起的梅
11、毒结节和深溃疡。有性病史，血清反应阳性。血清学检查及喉部活检确诊。声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结两侧对称。鉴别诊断喉癌科内23声门上型：声门上型：T1：肿瘤限于声门上一侧，声带活动正常。T2：侵犯声门上区一个以上临近结构的黏膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，无喉固定。T3：肿瘤限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙。T4a：肿瘤侵透甲状软骨板和/或侵及喉外组织（可切除）。T4b:肿瘤侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构（不可切除）。喉癌的TNM分类T分级按国际抗癌协会UICC的TNM分类标准（2002）喉癌科内24声门型：声门型：T1：肿瘤限于声
12、带，可以累及前、后联合，声带活动正常。T1a：肿瘤限于一侧声带。T1b：肿瘤限于两侧声带。T2：肿瘤累及声门上区和/或声门下区，或声带活动受限。T3：肿瘤局限于喉内，声带固定。T4a：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及喉外组织（可切除）。T4b：肿瘤侵及椎前间隙、包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构（不可切除）。喉癌科内25声门下型：声门下型：T1：肿瘤局限于声门下区。T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限。T3：肿瘤限于喉内，声带固定。T4a：肿瘤侵及环状软骨，或甲状软骨，和/或侵及喉外组织（可切除）。T4b：肿瘤侵及椎前间隙、包裹颈总动脉，或侵及纵膈结构（不可切除）。喉癌科内26 T T分分级级声门上型
13、声门上型声门型声门型声门下型声门下型T T1 1限于声门上区的一个亚限于声门上区的一个亚区，声带活动正常区，声带活动正常侵犯声带侵犯声带(达前或后联合达前或后联合),),声带限于一侧声带声带限于一侧声带 T T1b1b 双侧声带受侵双侧声带受侵限于声门下限于声门下T T2 2 一个亚区、侵犯声门一个亚区、侵犯声门或舌根黏膜、会厌谷、或舌根黏膜、会厌谷、梨状窝内壁黏膜，无声梨状窝内壁黏膜，无声带固定。带固定。向声门上和向声门上和/或下侵犯或下侵犯,和和/或伴声带活动受限或伴声带活动受限侵及声带，声带活动正侵及声带，声带活动正常或受限常或受限T T3 3限于喉内，声带固定，限于喉内，声带固定，侵犯
14、：环后区、会厌前侵犯：环后区、会厌前间隙、声门旁隙，伴有间隙、声门旁隙，伴有甲状软骨局灶破坏（内甲状软骨局灶破坏（内板）板）限于喉内，声带固定，侵犯限于喉内，声带固定，侵犯声门旁间隙，伴有甲状软骨声门旁间隙，伴有甲状软骨局灶破坏（内板）局灶破坏（内板）限于喉内，伴声带固定限于喉内，伴声带固定T T4a4aT T4b4b侵透甲状软骨板，达气侵透甲状软骨板，达气管、颈部软组织、带状管、颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管等肌、甲状腺、食管等侵及椎前间隙，包裹颈侵及椎前间隙，包裹颈总动脉，侵及纵隔结构总动脉，侵及纵隔结构侵透甲状软骨板，达气管、侵透甲状软骨板，达气管、包括舌骨在内的颈部软组织、包括舌骨在
15、内的颈部软组织、带状肌、甲状腺、食管带状肌、甲状腺、食管侵及椎前间隙，侵及结构，侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉或包裹颈总动脉侵透环或甲骨板，达气侵透环或甲骨板，达气管、颈组织包括舌外肌、管、颈组织包括舌外肌、带状肌、甲状腺、食管带状肌、甲状腺、食管侵及椎前间隙，侵及结侵及椎前间隙，侵及结构，或包裹颈总动脉构，或包裹颈总动脉喉癌科内27 N0：局部淋巴结无明显转移。N1：同侧单个淋巴结转移，3 cm。N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径3cm，6cm或同侧有多个淋巴结转移，但最大径均6cm或双侧或对侧淋巴结转移，但最大径均6cm。N3：转移淋巴结之最大直径6cm。喉癌的TNM分类-N分级按
16、UICC的TNM分类标准喉癌科内28 M0：无明显远处转移。M1：有远处转移。Mx：远处转移无法判断。喉癌的TNM分类-M分级按UICC的TNM分类标准喉癌科内29 O O期期 TisN0M0TisN0M0 期期 T1N0M0T1N0M0 期期 T2N0M0T2N0M0 期期 T3N0M0;T1T3N0M0;T1，2 2，3N1M03N1M0 期期 A T4aN0A T4aN0，1M01M0；任何任何T T N2M0N2M0 B B 任何任何T T N3M0N3M0；T4bT4b任何任何N N M0 M0 C C 任何任何T T 任何任何N N M1M1喉癌科内30 主要为手术和放射治疗 手术
17、治疗：为治疗喉癌的主要手段。放射治疗：单纯放疗、术前放疗、术后放疗。任何部位的早期喉癌（T1、T2，N0）手术、放疗的总生存率相似，而发射治疗后发音功能明显好于手术治疗者，且放疗失败者，手术有较高挽救成功率，因此多主张放疗为首选 化学治疗：喉癌中98%左右为鳞状细胞癌，常对化疗不太敏感。生物治疗：主要包括生物反应调节和基因治疗。治疗原则喉癌科内31手术治疗原则 期、期病例经术前放射治疗后行全喉切除术或根据情况行保留喉功能的手术。放疗后复发者可行手术挽救。伴严重喉阻塞的喉癌病例可先手术切除，术后根据具体情况决定是否需要术后放射治疗。有颈部淋巴结转移者，一般应做颈部淋巴结清扫术，原发灶的处理分两种
18、情况，如较局限（属T1、T2期），可用放射治疗控制原发灶，放疗后休息2-4周行颈清扫术；如原发病灶范围广泛如T3、T4病变，放疗不能控制，应以手术为主，行术前放疗+手术或手术+术后放疗等综合治疗。喉癌科内32放射治疗 治疗原则：治疗原则：1.早期喉癌（、期早）可首选根治性放射治疗。2.晚期病例可作计划性术前放射治疗。3低分化癌或未分化癌应首选放射治疗。4.晚期病人的姑息减症治疗。5.术后放射治疗指征 手术切缘不干净、残存或安全界不够 局部晚期病变如T3、T4病变 广泛性的淋巴结转移2个，或淋巴结包膜受侵、或转移淋巴结直径超过3cm 软骨受侵 周围神经受侵 颈部软组织受侵 喉癌科内33放射治疗
19、术后放疗的病例如有以下指征，则气管造瘘口必须包括术后放疗的病例如有以下指征，则气管造瘘口必须包括在照射野内在照射野内:病变侵及声门下区 术前行紧急气管切开术者 颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵）气管切缘阳性或安全界不够 气管切痕通过造瘘口 术后放疗一般在术后3-4周开始，最迟不超过6周。高危病例应限制在4周内开始。喉癌科内34放射治疗 相对禁忌症相对禁忌症 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿者 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染 肿瘤严重阻塞气道，伴有呼吸困难者喉癌科内35放疗技术（一）常规放疗技术 1.能量选择能量选择：声门癌位置表浅且多位于声带的前1/3-1/2，故60GO或4MV直线加
20、速器为首选。6MV的高能X线，由于剂量建成效应的影响可造成声带前部至颈前缘的低剂量区，治疗早期声门癌的效果要低于60GO或4MV，可采取措施弥补，如：楔形板、多照射野照射、分次剂量加大、超分割技术。对声门上、下区癌影响不大。2.体位 3.定位 体表定位法、普通模拟机定位法、CT模拟机定位法喉癌科内36 4.分割方式：通常采用常规分割照射法，即每日1次，每周5次。分割剂量为1.8-2Gy，但研究证实分次剂量2Gy的局控率差，主张不要低于2Gy。T1病变，采用常规分割照射技术及分次剂量。T2病变，尤其病变范围较广者，可采用分次剂量相应增加如2.1-2.3Gy。T3、T4超分割或加速超分割照射技术、
21、或提高单次分割剂量。喉癌科内37喉癌科内38适形放疗技术 早期声门癌：病变较小，喉活动度范围较大，常规小野放疗可或满意疗效，且无明显并发症，一般不考虑适形放疗。晚期病变、或声门上、下区癌：照射野较大，剂量较高，常规放疗损伤较明显，考虑适形放疗。喉癌适形放疗技术操作步骤喉癌科内39晚期喉癌靶区设计原则国外：分原发肿瘤的CTV和颈部淋巴引流区的CTV原发肿瘤的CTV是影像所显示瘤体勾画GTV基础上外放1cm，CTV再外放3-5mm为PTV。分别给量：分别给量：瘤体PTV 2.2Gy/f，66Gy/30f；预防的淋巴引流区如为高危区：60Gy/30f，2.0Gy/f；低位区54Gy/30f，1.8G
22、y/f。淋巴引流区的淋巴引流区的CTVCTV：声门上区病变应包括双侧颈部-区淋巴引流区；T3-4声门癌靶区勾画同声门上区；声门下区病变在声门上区勾画的基础上包括双侧颈部区淋巴结。喉癌科内40中国医学科学院肿瘤医院的靶区勾画原则 GTV包括影响所见的原发肿瘤及转移的淋巴结；CTV1包括GTV、全部喉结构、梨状窝、舌会厌溪、声门旁间隙、会厌前间隙、和整个甲状软骨以及淋巴引流区。CTV2包括下颈锁骨上预防照射区域。相应靶区外放3mm即为PTV，分次剂量按PTV给量。PGTV：70Gy/33f，2.12Gy/f。PTV1：60Gy/33f，1.82Gy/f。PTV2：50-54Gy/28-30f，1.
23、8Gy/f。也可采用单前照射野50Gy/25f。喉癌科内41具体病例介绍 男，42岁，声门上区低分化鳞癌，侵及右侧披裂及梨状窝内侧壁，T2N0M0。采用全程IMRT，GTV包括影响所见的原发肿瘤，DT 67Gy/32f；CTV包括全喉、喉旁间隙、喉周软骨、上中颈部淋巴引流区，DT 57Gy/32f；因病理为低分化鳞癌，下颈锁骨上预防性照射，DT 50Gy/25f，采用常规照射技术。喉癌科内42放疗合并症及处理一、急性并发症一、急性并发症指放疗过程中或放疗结束后1月内出现的任何不适。主要表现：声嘶、咽下疼痛、咽下不利、皮肤色素沉着等。声带癌照射野较小，反应不严重。声门上区癌照射野大，颌下腺及部分腮腺在照射野内，除上 述症状，还可出现口干、味觉改变、吞咽困难等。声嘶：2-3周内，疗后1个月，2-3月。定期雾化吸入可相应减轻急性反应的程度。喉癌科内43 二、晚期并发症二、晚期并发症 最常见的为喉水肿、喉软骨炎、喉软骨坏死，约占全部病人的 5-10%。其他如出血、吸入性肺炎少见。与肿瘤范围、照射野大小、剂量高低有关。吸烟有直接关系。喉水肿：可超声雾化，必要时加用抗炎、消肿、激素药物，多于放疗后3个月内消退，超过半年仍不消退或逐渐加重者应注意有无局部残存、复发或早期喉软骨坏死的危险。喉软骨坏死：只有手术切除，无有效保守治疗方法。喉癌科内44Thank You!喉癌科内45
