1、慢性肾衰与营养治疗慢性肾衰与营养治疗健康教育知识讲座健康教育知识讲座一般知识一般知识疾病知识疾病知识检查须知检查须知治疗措施治疗措施用药宜忌用药宜忌饮食指南饮食指南肾脏的功能肾脏的功能肾脏的结构肾脏的结构肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）定义定义病因病因临床表现临床表现分期分期慢性
2、肾功能衰竭慢性肾功能衰竭肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质)无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转1970年的患病率1998年的患病率300500/106 1100-1300/106 在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第5 59 9位位肾炎肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病其它其它慢性肾功能不全的可怕除慢性肾功能不全的可怕除了无法排出体内的废物外了无法排出体内的废物外还在于其各种各样严重的还在于其各种各样严重的并发症并发症了
3、解并发症：了解并发症：消化系统消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留水潴留 心衰心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病骨骼系统：甲旁亢，肾性骨病其它其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡蛋白质代谢紊乱：蛋白质营养不良，必需氨基酸（蛋白质营养不良，必需氨基酸（EAAEAA）少，）少
4、，非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAANEAA）多）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症：以甘油三脂升高为主以甘油三脂升高为主慢性肾功能不全的早期因为尿里的“废物”太多病人可以出现夜尿增多和低张尿。这时病人没有水肿，出现口干。肾功能不全的晚期，肾脏对水的调节能力明显下降，如摄入的水分超过了肾脏的排泄能力时就会出现水肿，高血压，甚至心力衰竭K K高钾血症是肾功能衰竭的主要并发症，引起致命性的室颤或心跳骤停。在少尿期必须将血钾控制在6.5mmol/LK K肾脏排钾的特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排发生原因：长期食欲不振、恶心、呕吐、腹泻或长期应用利尿药导致钾丢失过多
5、症状：无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常等产生原因:消化系统功能紊乱:呕吐厌食活性维生素D3缺乏尿磷排出下降:血磷增加,血钙下降临床表现/并发症:抽搐甲旁亢肾性骨病原 因肾小球滤过率明显下降，从尿排出酸明显下降肾小管重吸收碱性离子减少，中和酸能力下降主要表现恶心、呕吐、纳差等消化道症状使肾性贫血提前或加重促使肾性骨病和继发性甲旁亢的发生发展减弱心肌收缩，加重心功能不全加重神经系统损害，促进尿毒症脑病的发生促进蛋白质分解，加重负氮平衡引起血钾升高，造成高钾血症的发生和发展原 因主要表现含氮废物从肾脏排泄受阻，蓄积于消化道食欲不振、恶心、呕吐和呃逆、尿毒性口臭、消化道粘膜溃疡、出血定义：由于肾功损
6、害而引起的贫血发生机理：红细胞生成减少、破坏增多、出血原因：促红细胞生成素减少 凝血功能障碍 蛋白质丢失原 因主要表现尿毒症皮炎和甲状旁腺功能亢进顽固性皮肤瘙痒，无名的烦躁、激动，常伴有骨痛、关节痛、肌痛，治疗效果较差呼吸系统：尿毒症肺心血管系统：高血压神经系统：头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐肾性骨病内分泌失调I 期(肾功能不全代偿期)分期肾功能丢失8.0 毫克/分升表现加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的原发病进展，例如：肾炎，没有正规治疗或疗效差糖尿病，血糖控制不佳高血压，血压控制不佳结石，没有排除高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素
7、：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高危险因素！慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒)限制蛋白III期II期替代治疗：血液透析(人工肾)腹膜透析 肾移植IV期(尿毒症期)保守治疗：营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗I期治疗分期 改善营养状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率营养治疗慢性肾功能不全代偿期 无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 10 40%腹膜透析患者 18 56%:重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者 轻度45%；中度21%；重度10%增加住院率，延长住院日临床预后
8、差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良饮食摄入减少代谢性酸中毒高分解代解内分泌功能紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功能透析不充分透析增加代谢生物不相容反应透析并发症非透析原因非透析原因透析原因透析原因提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提
9、供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症延缓肾衰进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高透析后生存率酸中毒缓解减少酸性物质产生肾衰进展速度减慢减轻肾脏工作负担骨病等并发症得到防治减少磷的摄入尿毒症症状减轻减少蛋白质代谢废物益处作用过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够用药宜忌用药宜忌限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造
10、影剂、利福平及中药木通等酮酮 酸酸必需氨基酸必需氨基酸食物蛋白机体蛋白未利用的氨基酸未利用的氨基酸碳的骨架被氧化(燃烧)氮以尿素的形式排除食物蛋白+EAA机体蛋白未使用的氨基酸食物蛋白+酮酸未使用的酮酸机体蛋白减轻肾脏负担减少毒素对肾脏的损害减少蛋白尿对肾脏的损伤开同的组成Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方 酮 酸 必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg-酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg-羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg钙盐
11、50 mg 总氮量 36 mg营养不良死亡率增加肾衰加重慢性肾衰肾衰进展延缓低蛋白饮食高蛋白饮食单纯低蛋白饮食酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养)+酮酸氨基(含氮废物)转氨酶氨基酸(营养)补充必需营养成分(氨基酸)，促进蛋白质合成，抑制分解，改善营养状况，提高长期生存率配合限制蛋白质的饮食控制，减轻肾脏负担延缓肾衰进展，推迟透析结合利用体内含氮废物，减轻尿毒症症状,改善生活质量 高效补钙，降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病THANK YOUSUCCESS2023-1-156可编辑改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过效果显著弱于开同配合低蛋
12、白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析无高效补钙，防治肾性骨病无结合血中含氮废物合成营养成分,减轻尿毒症病人症状含氮量高，肾脏的负担重酮酸含氮量低,肾脏的负担轻肾病氨基酸开同 MDRD研究综合分析研究研究背景：研究结果：美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢 Clin.Nephrol,1998;Clin.Nephrol,1998;50,27350,27320-2-4-6-8-10Cha
13、nge in GFR(ml/min)fromthe baselineMonths0 4 8 12 160.575 g protein/kg bw/d0.28 g protein/kg bw/d+KA0.28 g protein/kg bw/d+AA研究背景：研究结果：Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%危险性危险性研究Ihle et al.Rosman et al.Locatelli et al.Williams et al.Klahr et al.总计时间198
14、91989199119911994病例数64248456605851413支持 LPD 支持普通饮食0.1 0.2 0.5 2 5 10肾功能（血肌酐浓度毫克/分升）4-6片/次,3次/日1.2-1.4腹膜透析病人根据营养状况应用1.0-1.2血液透析病人4-8片/次,3次/日0.5-0.78.0透析前病人4-6片/次,3次/日0.5-0.75.0-8.04-6片/次,3次/日0.6-0.72.5-5.04-6片/次,3次/日0.7-0.81.6-2.54片/次,3次/日1.0-1.2正常1.6开同用量食入蛋白量（克/公斤体重/天）开同宜在用餐期间整片服下48,00016,118每人每年花费(
15、人民币)透析开同120(次/年)400(每次)43.8(盒/年)368(每合)治疗频率单位价格(人民币)假设每年仅有3000名患者接受开同治疗,平均可推迟1年发展到透析,则每年节约费用近亿元！衡量肾功能的指标营养状态的评估肾小球滤过率是肾小球滤过功能的重要指标，是指单位时间内从双肾滤过的血浆的毫升数。最直接和准确地反映肾功能状况，但因程序复杂，一般不作为常规检查。肌酐是由肌内的代谢过程中释放出来的，其释放的速度相当恒定，故正常人血中保持恒定的水平。肌酐几乎全部由肾小球滤过排泄，不被肾小管吸收，故可作为衡量肾小球功能状态的有用指标。肌酐是人体内肌酸的代谢产物，正常人肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过
16、作用。在肌肉容积无明显改变且外源摄入稳定的情况下，测定肌酐清除率（Ccr）可以反映肾小球滤过功能。在测定时，应素食3天，然后收集24小时全部尿液，在收集尿液结束时取血。可采用经验公式：正常在80100ml/min Ccr(ml/min)(男)=Ccr(ml/min)(女)=(140-age)BW(Kg)72Scr(mg/dl)(140-age)BW(Kg)72Scr(mg/dl)尿素氮实际蛋白质的代谢产物，主要经肾脏排泄，因而它的血浆浓度基本上能反映肾功能状态。但血尿素氮可以受到许多肾外因素的影响，如高蛋白饮食、肠道出血、创伤和感染时分解代谢的增加均可使其升高。人体测量生化指标其他：膳食调查
17、机体组成测定 免疫功能的测定理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)身高(m2)26（肥胖）方法:正常值:判定:在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。女性15.3 mm 男性8.3 mm营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上意义正常值评价标准较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。男性 25.3cm;女性 23.2cm营养正常 标准值90%轻度消耗 80-90%中度消耗
18、60-80%重度消耗 60%以下MAMC（cm）=MAC-3.14TSF体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100%评价标准(无水肿状态下):体重丢失1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%意义 均存在蛋白质-热能营养不良优点缺点方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多：前白蛋白前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白优点缺点白蛋白的测定与其他
19、营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况 饮食指南饮食指南低蛋白饮食：0.3 0.8克/公斤体重/天(体重60公斤)20 50克/天(0.4 1两)蛋白摄入足够的热量：30 35大卡/公斤体重/天(体重60公斤)1800 2100大卡/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白质：3%低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：1800 2300毫克/天钾：1200 1600毫克/天补充营养成分：复方-酮酸(开同)
20、钙维生素D铁12片/天0.5 1.0克/天1000国际单位/天10 15毫克/天糖尿病肾病患者早期：严格控制血糖 推荐中度限制蛋白（0.8克/kg/日）早中期：一旦肾功能开始减退，GFR开始下降 严格控制蛋白摄入0.6克/kg/日 严格控制血压 添加开同晚期：极低蛋白饮食0.3-0.6克/kg/日+开同 提前进入透析功用：代谢：种类：来源：机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗 摄取 吸收 合成-分解 排泄（食物）（肠道）（肝脏）（肾脏）20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的
21、比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要GFR 20-50ml/分 建议低蛋白饮食0.5-0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加-酮酸（开同）GFR 20ml/分 必须低蛋白饮食加开同0.3-0.6克/kg/日添加酮酸（开同）尿中每丢失蛋白1克，饮食中应增加1克高生物效价蛋白，
22、建议使用酮酸补充功用：最重要的热量来源来源：糖及高糖分制成品 水果 奶及奶品类 含淀粉食物糖类及水果含蛋白质极低，可适量作为蛋白质较低的热量补充品奶及奶品和含淀粉质的食物含较多份量蛋白质，应予以控制膳食纤维：可减慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。（豆类及全麦类含磷多，血磷高者应注意）甘油三酯来源与功用：动物/植物脂肪（饱和/不饱和脂肪酸），储存和提供热量的最佳燃料，保持体温。胆固醇来源与功用：动物（内脏、鱿鱼、章鱼）构成细胞膜，合成胆汁、维生素、激素的原料。对于要限制蛋白质及食欲不振的肾病患者，脂肪是提供足够热量的重要来源。如有高血脂或已接受肾移植，要注意减少高脂肪，特别是饱和脂肪酸及胆
23、固醇的食物。糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖份饮品/食品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：粟粉、生粉、马蹄粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及植物牛油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）其他特别产品：高能素及补能素30%热量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日每3-6月检测TC、TG 每年检查一次LDL、HDL 使用降脂药热量摄入：热量来源：成年人：保证30-35卡/kg/日儿童：高于35卡/kg/日60岁以上老人：30卡/kg/日肥胖者：减少热量摄入60%来自碳水化合物30%来自脂肪3%来自蛋白质膳食中无机盐的供给要随病情的
24、变化而及时调整！钠（Na+）:功能：维持体内水分与酸碱平衡、传送神经信息来源：食盐、高盐分的调味料及配料肾功能减弱：Na+积聚，导致浮肿及高血压钠（盐）供给：量视水肿及血压而定高钠（盐）食物：各种腌制过的菜、肉、蛋、生（坚）果，鸡精、罐头饮品、朱古力、蚝油、茄汁、腐乳等。钾（钾（K+K+）:功用：维持神经和肌肉的活动性，参与保持正常心跳规律来源：动物（含量少）及植物性食物（含量多，水果蔬菜）肾功能减弱：血钾积聚，肌肉瘫痪、心跳减慢/停跳血钾升高，尿量减少（低于1000ml/日）时，适当限制钾的摄入；血钾降低或尿量增多时，要相应补充钾高钾食品：各种干货（紫菜、蘑菇、干枣、百合等）、多数蔬菜（菜花
25、、油菜等），各种肉类、薯类、粗粮类钙、磷、镁:代谢：正常的肾脏对钙、镁、磷滤过和重吸收代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙磷：限制膳食中磷低于1500mg，有助于减少血和尿中磷的代谢水平，降低骨丢失的速度。镁：提倡镁的摄入在200300mg，低于普通膳食的2550肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏原因：限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸肾衰患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。一个鸡蛋50克肉50克青鱼50克黄豆50克面粉65克9克10克18克
26、4.5克牛奶220毫升50克牛肉50克带鱼50克米6.6克10克9克3.5克（每（每100100克毫克量）克毫克量）鹌鹑蛋猪脑蛋黄鱿鱼全蛋猪肝3640310020001170450420猪肉 牛肉虾蟹鲫鱼蛋白126106154164900海参牛奶 瘦肉白鱼0246063紫菜甲鱼花生710430399鸡蛋黄蟹青鱼532616246香菇奶粉 瘦肉 414883177牛奶鸡195189鳗鱼河虾9723河鳗海参9712大黄鱼 鸡蛋白2516黄鳝草鱼6230含磷高的食物：含磷低的食物：（每100克可食部分）含 义：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量
27、相似。在不超出或保证控制全天总热量和总蛋白质量的前提下，患者可以和正常人一样选食，使膳食避免单调枯燥，从而在饮食上提高生活的质量。使用特点易于达到平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食。便于了解和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。做到食品多样化应用食品交换份，同类食品可以互换。同类食品当营养素结构相似时，也可以互换。举例：患者张男性，56岁，身高170厘米，体重55公斤，职业，会计。诊断为慢性肾功能不全，血肌酐1.6-2.5mg/dl，尿素氮25-30mg/dl计划进行营养治疗第一步：计算标准体重：170105=65（公斤
28、）实际体重55公斤，低于标准体重 的18，接近消瘦浮动为标准体重的10即为理想体重 超过20视为肥胖；低于20为消瘦 属轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：劳动（活动）强度 轻体力活动（如坐式工作,日常生活）休息状态（如卧床）消瘦3530理想 3025肥胖2520每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：6535 2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。成人慢性肾功能不全患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）患者该每日应摄入蛋白质的标准为650.852g其中优质蛋白质应占6070，约为3136g，其余由植物蛋白提供。第三步
29、：计算每日蛋白质的摄入量CCr(ml/min)Scr(mg/dL)BUN (mg/dL)(体重60kg)蛋白质摄入量 G/d g/kg.d20-4010-208.0一般3.030-5050-8080一般40 40-5035-4530-4030-3570-80或不加限制70-800.7-0.80.6-0.70.5-0.60.5-0.61.0-1.21.2-1.4食品交换份份数：227590 25份食品交换份法计划食谱第四步：按照食品交换份的原则，计算食品交换份份数详情备索：北京费森尤斯开同肾病知识系列（2）111写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
