1、房室腔定量测定建议房室腔定量测定建议-美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会心脏超声分会的报告苏州大学附属第一医院心超室 周炳元2008.2编辑课件背景由于心超的便携性、多功能性，心超在心脏影像中占主导地位，现广泛应用急诊室、手术室及ICU病房。近年来心超方法及技术进展很快。由于高频探头、谐波成像、全数字机器、左室造影和其他技术的发展，图像的质量有显著改善。心腔大小、心肌质量、心室功能定量测定是临床重要且经常性的工作。心超的标准化测量不连续，没有象其他影像学那样成功。有时甚至认为不可靠。美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会心脏超声分会对以往
2、的建议更新。文章中提到的方法并不是在每个病例都能做到的。编辑课件心超测量概述 虽然新技术如宽频探头、谐波成像、左室造影应用，图像质量得到改善。图像优化需要一些每个切面的专门知识及细节问题。患者左臂应上伸展开肋骨。编辑课件表表1.二维定量测定图像获取与设置要点二维定量测定图像获取与设置要点 目的目的 方法方法减少心脏移位平静或暂停呼吸(呼气末)最大图像分辨率必要的最小探查深度尽量高的探头频率调节增益、动态范围、侧向及纵向增益在合适范围频帧30帧/秒谐波成像B-color imaging避免心尖缩短直侧卧位Cut-out床垫避免依赖可触及的心尖搏动最好的内膜边界声学造影确认收缩、舒张末期二尖瓣活动
3、、腔室大小而不是ECG编辑课件心超测量概述 数字化仪器或工作站的图像获取最佳图像频贴至30帧/秒。窦性心选取有代表性的心动周期。房颤时应取R-R间期不规则时测量的平均值。避免房早、室早后的第一个心动周期。谐波成像广泛应用于临床来提高图像，尤其是声窗很差时。虽然谐波成像技术减少心内膜边界的丢失，已有文献表明此技术存在系统误差，即高估室壁厚度和心肌质量，低估腔室内径和容积。但此误差小于不同检查者之间及同一检查者多次测量之间的误差。编辑课件心超测量概述 左室造影剂有助于内膜检测，提高亚图像质量测量的重复性，但有限制性。机械指数应降低减少声能对微泡的破坏。图像聚焦于结构感兴趣区。微泡刚进入左室时常有额
4、外阴影，再经过几个心动周期后能记录最佳图像。0%以上的心内膜探查不到时是左室造影的强适应征。编辑课件心超测量概述 与经胸超声心动图(TTE)相比，经食管超声心动图(TEE)有优点也有缺陷。TEE不能得到所有TTE测量的标准切面。仅介绍类似于TTE标准切面的TEE测量切面。编辑课件表表2.评价不同超声参数界限的方法评价不同超声参数界限的方法SD百分位数百分位数危险因素危险因素专家意见专家意见室间隔厚度LV质量LV大小LV容积LV功能径线方法EFRV大小RV面积PA内径RV功能LA容积LA大小编辑课件左室的定量测量编辑课件左室定量测量概述 左室的大小及功能经常由目测法来预测。定量评价左室大小及功能
5、在不同操作者之间存在显著偏差。应经常比较测量的结果，特别是不同切面测量结果提示不同程度的左室功能。重要的一点是应用eye-ball method判断几次定量测定的结果，避免过分依赖程序式的仅依据静止的单帖图像上的测量结果。编辑课件表表3.3.各种左室测量方法的优缺点各种左室测量方法的优缺点大小大小/容积容积优点优点局限性局限性内径内径 M型超声重复性好-超声束方向经常偏离轴线-高频帧-在扭曲的心室单一测量的内径没在代表性-积累的资料丰富-正常形态的心脏最具代表性 2-D引导-确认定位与心室长轴垂直-比M超频帧低-仍只在单一平面容积 Simpsons 双平面法形状扭曲时准确-心尖经常缩短减少数学
6、假想-内膜丢失-仅依靠两个平面-应用于正常人群的资料不多 面积长度法-形状扭曲时部分准确-依靠数学假设-累积的资料不多质量质量 M-超或2-D引导-积累的资料丰富-心室肌在节段性运动异常时不准确-超声束的方向性（M超）-测量误差会放大-高估左室质量 面积长度法-允许乳头肌存在-对扭曲的心室准确性差 缺顶椭圆体法-对扭曲的心室准确性好-基于一定的数学假设-对正常心脏资料不多编辑课件内径及容积测量的一般原则 建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小内径。直接2D测量或在2D引导的M超上测量。M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后壁的肌小梁、室
7、间隔的假腱索、右室的三尖瓣装置和调节束的鉴别。M超测量的不足：即使2D引导也很难真正使M超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短径。编辑课件胸骨旁短轴2D引导的M超上测量SWT、PWT及左室最小内径。此切面作为左室长轴替代，必须确认M超取样线与室间隔及左室后壁垂直。编辑课件编辑课件 冠心病人的左室内径及SWT、PWT测量建议用2D方法，在二尖瓣腱索水平测量，此切面室间隔在流出道下方，对对称收缩的左室可整体评价功能，对室壁运动异常的病人可评价基底段的功能。也可在2D引导的M超上测量。编辑课件 直接2D测量比M超测量数值小，LV内径上限是5.2和5.5。直接2D舒张及收缩末的参考值为4.70.4和
8、3.3 0.5。采用2D测量克服M超测量因胸骨旁图像倾斜而造成的数据放大。编辑课件左室容积测量 质量和容积测量最重要的切面是乳头肌短轴切面，心尖四腔和二腔切面。左室质量测定在手工描记时应排除乳头肌。建议左室腔面积基底部在四腔心以二尖瓣与室间隔和侧壁交界、二腔心以二尖瓣与前壁和下壁交界的连线来界定。左室舒张末期定义为QRS起始，但定义为二尖瓣关闭或左室最大时更好。收缩末期定义为二尖瓣开放的那帧图像。二腔心时二尖瓣活动有时显示不清，以左室最大和最小来定义。编辑课件编辑课件左室质量的计算 临床上测量左室腔测量目的是计算左室功能。而超声心动图在流行病学的应用是评价降压治疗后人群中左室质量的改变。左室质
9、量的数学公式不论是M超，2D或3D，均是左室体积减去左心腔体积，得到左心心肌壳体积，再乘以心肌密度。应用M超或2D引导的M超测量，ASE建议采用以下公式（与尸检的r0.9）。编辑课件编辑课件编辑课件左室测值参考价值 按BSA计算LV质量是最好的校正方法，尽管此方法也存在争议。男、女LV质量按BSA校正后仍然不同。按体表面积校正后会低估超重和肥胖患者的LV质量。测量室间隔厚度及左室后壁厚度评价左室肥厚在临床上简单易行，但其敏感性、特异性和阳性预测值均低于LV质量。编辑课件女性男性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度线性方法LV质量，g67-162163-186187-21021188-22422
10、5-258259-292293LV质量质量/BSA，g/m243-9596-108109-12112249-115116-131132-148149LV质量/身高，g/m41-99100-115116-12812952-126127-144145-162163 LV质量/身高2，g/m218-4445-5152-585920-4849-5556-6364 相对室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.520.530.24-0.420.43-0.460.47-0.510.52 室间隔厚度，室间隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-
11、1.31.4-1.61.7 后壁厚度，后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.72-D方法LV质量，g66-150151-171172-18218396-200201-227228-254255LV质量质量/BSA，g/m244-8889-100101-11211350-102103-116117-130131表表4 左室质量和构型界限与划分价值左室质量和构型界限与划分价值编辑课件左室功能测量 不建议使用径线方法（M超、2D引导的M超）测定LVEF。最常用的方法是基于修正Simpsons原则的双平面法。当另一个正交的平面不能获
12、取时，可用单平面法。但广泛室壁运动异常时，单平面法的运用仍受限制。另一个测定容积和LVEF的备选方法是：Volume=5(area)(length)/6 EF(ejection fraction)=(EDV-ESV)/EDV EF界值采用男女一致的传统标准。尽管有超声和MRI的资料示女性的心功能强于男性。编辑课件表表5 左室腔大小界限与划分标准左室腔大小界限与划分标准女性男性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度LV内径LV舒张内径3.9-5.35.4-5.75.8-6.16.24.2-5.96.0-6.36.4-6.86.9LV舒张内径/BSA，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3
13、.73.82.2-3.13.2-3.43.5-3.63.7LV舒张内径/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.63.72.4-3.33.4-3.53.6-3.73.8LV容积LV舒张容积，ml56-104105-117118-13013167-155156-178179-201201LV舒张容积舒张容积/BSA，ml/m235-7576-8687-969735-7576-8687-9697LV收缩容积，ml19-4950-5960-697022-5859-7071-8283LV收缩容积收缩容积/BSA，ml/m212-3031-3637-424312-3031-3637-424
14、3编辑课件表表 左室功能参考值与划分标准左室功能参考值与划分标准女性男性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度径线方法内膜缩短分数，27-4522-2617-211625-4320-2415-1914室壁中部缩短分数，15-2313-1411-121014-2212-1310-115545-5430-445545-5430-4430编辑课件3D评价容积和质量的价值 3D测量容积和质量不依赖几何假设，与作为金标准的MRI测量相比，3D方法测定LV、RV容积重复性好，不同观察者及同一观察者不同次测量之间偏差小。缺点：需窦性心律状态下，RT-3D图示图像质量比2D差。编辑课件左室局部功能评价 1989
15、年，ASE建议用16个节段对左室进行分段。2002年，美国心脏协会心脏分段和心脏影像注册写作组建立了对所有心脏影像学适用的17分段法。16分段时，左室质量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。编辑课件 对心肌灌注研究和不同影像学之间对比研究应首先17段分类法。评价室壁运动时只有16分段法合适。编辑课件左室局部功能评价 对缺血及梗死区进行局部室壁运动异常分析始于1970年。当冠脉狭窄超过80%时，静息状态时才可能出现室壁运动异常。运动时，50%以上管腔狭窄可能诱发出室壁运动异常。非冠状动脉性心脏病病人亦可能出现室壁运动异常。节段计分方法：正常可运动增强1分，活动减弱2分，无运动3分，反常运
16、动4分，室壁瘤5分。室壁运动计分指数（WMSI）,WMSI=各节段室壁运动计分的总和/计分的室壁节段总数。编辑课件编辑课件左室重构的评价及心超在临床实验中的应用 左室重构是指心脏大小，几何构型及功能随着时间面改变。等长运动或等张运动可引起LV、RV重构，尤其是训练有素的运动员。其他病理状态下可引起心脏增大或室壁增厚。1/3-1/2心梗后病人左室会进展扩大，伴有心脏几何形状的扭曲及发生二尖瓣的返流。建议用LV容积、LV质量、LVEF、LV形状来随访生理及病理刺激的左室重构。编辑课件右室及右室流出道的测量编辑课件 正常右室是复杂的新月形结构包绕左室，单个2D切面不能窥见全貌。应用切面包括胸骨旁长轴
17、，短轴，RV流出道，心尖四腔，剑下切面，尽管如此，临床上评估RV仍不尽满意。近来，大量研究注重右室功能评价各种心肺疾病的预后，提示常规评价右室功能是临床上必不可少的环节。RV压力低但顺应性高，以后负荷敏感。RV大小及功能的改变预示肺血管阻力改变及左室传导来压力的改变。RV后负荷的改变在成年人急性表现为RV扩大，慢性表现为RV肥厚。RV内在异常如梗死和发育不良会导致RV增大和室壁变薄。编辑课件 右室游离壁的正常厚度3.9 RV中部内径(RVD2)，cm2.7-3.33.4-3.73.8-4.14.2 RV长径(RVD3)，cm7.1-7.98.0-8.58.6-9.19.2RVOT直径 主动脉瓣
18、上方（RVOT1)，cm2.5-2.93.0-3.23.3-3.53.6 肺动脉瓣上（RVOT2)，cm1.7-2.32.4-2.72.8-3.13.2肺动脉直径 肺动脉瓣下(PA1)，cm1.5-2.12.2-2.52.6-2.93.0编辑课件 由于对复杂几何构型的RV缺乏标准化方法计算RV容积，直接测量RV容积和EF仍成问题。可用三尖瓣瓣环位移定性评价右室功能。正常收缩时，三尖瓣瓣环向心尖位移1.5-2.0cm，当位移小于1.5cm时心血管病预后不良。在心尖四腔上测得的RV面积改变分数(RV fractional area change)是定量评介RV功能的简单方法，该方法与MRI测得的R
19、VEF相关（r=0.88)。其他方法：组织多普勒成像三尖瓣瓣环运动速度，心肌活动指数（Tei index)。编辑课件参考范围轻度中度重度右室舒张面积，cm211282932333738右室收缩面积，cm27.5-1617-1920-2223 右室面积改变分数，3260253118244.73.0-4.04.1-4.64.7-5.25.2LA内径/BSA，cm/m21.5-2.32.4-2.62.7-2.93.01.5-2.32.4-2.62.7-2.93.0RA左右径，cm2.9-4.54.6-4.95.0-5.45.52.9-4.54.6-4.95.0-5.45.5RA左右径/BSA，cm/
20、m21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.21.7-2.52.6-2.82.9-3.13.2心房面积LA面积，cm24040心房容积LA容积，ml22-5253-6263-727318-5859-6869-7879 LA容积/BSA，ml/m222629-3334-394022629-3334-3940表表9 心房大小及容积参考值和分界价值心房大小及容积参考值和分界价值编辑课件 资料来自Framinham研究，1099位20-45岁非肥胖，中等身高，无心血管病。LA大小有男女性别区别，主要是由于体形差别所致，BSA校正后无差别。ASE建议用BSA对左房进行校正。LA容积用面积长度法，用
21、BSA进行校正。校正的容积测定需列入实验室常规，因为其反映左房充盈压升高的负荷和进展过程，是强力的预测因子。编辑课件右房的测量 测量右房的资料不多。最常用的是心尖四腔切面垂直长轴测定RA侧壁至房间隔的距离。由于与四腔心上RA垂直的切面很难得到，RA容积测量很难。编辑课件主动脉的测量编辑课件胸骨旁长轴应用显示主动脉根部及升主动脉远端。胸骨旁左侧不同肋间的不同切面显示左室流出道及主动脉根部。右侧卧位，胸骨旁右侧也是有用探查主动脉切面。测量包括瓣环内径，乏氏窦最大径，乏氏窦也主动脉连接处内径。应使主动脉显示最宽且测与主动脉长轴垂直的短径。一些专家喜欢与MRI测量一样，测量内膜-内膜径。标准化的测量是
22、上缘-上缘距离。2D测量优于M超测量，由于心动周期中，M超取样线会偏离乏氏窦最宽处，M超会低估约mm乏氏窦内径。瓣环的测量应是内缘-内缘距离。编辑课件主动脉根部扩张的判断 乏氏窦处的主动脉内径与BSA及年龄相关。三个年龄层内40岁，BSA被用来预测主动脉根部内径。乏氏窦处主动脉扩张定义为主动脉内径超过人群分布95%可信区间上限。主动脉内径是预测主动脉返流存在、进展及主动脉夹层的有力依据。高血压存在似与对氏窦的主动脉影响不大，但与远端主动脉扩张有关。编辑课件编辑课件下腔静脉的评估编辑课件 应将下腔静脉检查列入常规超声心动图检查。左侧卧位剑下切面离RA1.0-2.0cm处测量下腔静脉是被广泛认可的方法。吸气时，IVS内径减少是因为吸气时胸内负压导致静脉系统向RA充盈增加所致。此时IVS内径变小及缩小百分比与RA压力相关，称为塌陷指数。清楚显示这种反应有时需短暂吸气。临床上用来评估肺动脉压。编辑课件IVS直径直径吸气后塌陷比值吸气后塌陷比值右房压右房压50%0-5mmHg17mm50%6-10mmHg17mm17mm015mmHgIVS12mm，血容量不足。机械通气的病人IVS增宽，不能预测高RA压。IVS直径和右房压的关系直径和右房压的关系编辑课件THANK YOU！编辑课件
