1、 第一节第一节 概概 论论n泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、泌尿系统从肾小管开始，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管肾盂、输尿管、膀恍至尿道都是管道。道。n自肾至尿道口或包皮口，任何部位自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。肾功能损害，甚至肾功能衰竭。n膀胱以上的梗阻，直接影响肾，膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。肾受影响。n如果梗阻在膀胱以下，初期有膀如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作
2、缓冲，对肾的影响较慢，胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾均可发生肾积水。但两侧肾均可发生肾积水。梗阻病因梗阻病因n泌尿系统梗阻原因很多，可泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。力性的，而机械性的占多数。梗阻可以是先天性的，但多梗阻可以是先天性的，但多数是后天性的。数是后天性的。泌尿系统内的病变可以是梗阻的泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而泌尿系统以外的病变也原因，而泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿手术和器
3、械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。瘤放射治疗后的反应等。n泌尿系统梗阻原因在不同的年龄泌尿系统梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。在小儿先和性别有一定的区别。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。因是结石、损伤、肿瘤或结核等。在妇女可能与盆腔内疾病有关，在妇女可能与盆腔内疾病有关，而老年男性病人，最常见的是良而老年男性病人，最常见的是良性前列腺增生。性前列腺增生。n以下简述可以引起各部以下简述可以引起各部位梗阻的原因位梗阻的原因肾肾:n结石、肿瘤、炎症、结核等都可引结石、肿瘤、炎症、结核等都可引起肾积水。肾盂输尿管交界处的梗起
4、肾积水。肾盂输尿管交界处的梗阻可能因先天性狭窄、异位血管和阻可能因先天性狭窄、异位血管和纤维束等造成。肾下垂因位置移动纤维束等造成。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小过大，亦可引起梗阻。梗阻在肾小管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病管的有多囊肾、海绵肾、尿酸肾病等。等。等待观察药物治疗手术其他疗法经尿道前列腺切除术（TURP）有合并症：结石、感染、影响肾功能水肾积水、肾盂扩张肾皮质萎缩 植物药：花粉制剂TURP被认为是BPH的最佳治疗方法放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾 功能损害。放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾 功能损害。受体阻滞剂：酚苄明 B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发
5、积水等病变。逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩,失去 代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。前列腺特异性抗原(PSA)1 特拉唑嗪*身体状况能耐受手术者非洲臀果木提取物指检结束时应注意肛门括约肌张力。输尿管输尿管:n结石为输尿管梗阻最常见的原因。结石为输尿管梗阻最常见的原因。输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜输尿管炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化亦可引起梗阻。先天性后纤维化亦可引起梗阻。先天性畸形如输尿管膨出、
6、异位开口、畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。阻。n输尿管末端在膀胱壁中斜行的部输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。也是对尿流的梗阻。n泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常泌尿系的邻近病变引起的梗阻也常发生在输尿管部位，例如前列腺癌、发生在输尿管部位，例如前列腺癌、结肠癌、子宫颈癌蔓延到输尿管下结肠癌、子宫颈癌蔓延到输
7、尿管下端，盆腔手术时意外损伤输尿管，端，盆腔手术时意外损伤输尿管，盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反盆腔恶性肿瘤以及肿瘤放射治疗反应均可造成输尿管堵塞。其他如妊应均可造成输尿管堵塞。其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。影响尿流。移行带（5）前列腺增生首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。*体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。直肠指检泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机
8、械性的占多数。如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎（Transurethral Resection of Prostate）5 还原酶抑制剂保列治前列腺增生 膀胱结石有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检 查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入
9、膀胱，还可测定残余尿。水肾积水、肾盂扩张肾皮质萎缩*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。前列腺增生 病理（1）膀胱膀胱:n最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。括良性前列腺增生、纤维化和肿瘤。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱调节功能障碍引起的的原因。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。向输尿管逆流引，起肾积水。尿道尿道:n最常见的原因是尿道狭窄，包皮最常见的原因是尿道狭窄，包皮口、尿道口和尿道任何部位均可
10、口、尿道口和尿道任何部位均可因炎症、损伤引起狭窄。尿道结因炎症、损伤引起狭窄。尿道结石、结核、肿瘤、憩室等也可引石、结核、肿瘤、憩室等也可引起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜起尿道梗阻。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。是男婴尿道梗阻的重要原因。病理生理病理生理 n泌尿系梗阻引起的基本病理改变是泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌梗阻以上的尿路扩张。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻后期，失去代偿能力，管壁变薄、后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生肌萎缩和张力减退。膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管膀胱长
11、期的严重梗阻，可使输尿管膀胱连接部活瓣作用丧失连接部活瓣作用丧失.尿液自膀胱逆尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。积水。n泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。保持正常。n梗阻后一段时间，肾内梗阻后一段时间，肾内“安全阀安全阀”开放，即肾盏在穹隆部开始有小的开放，即肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直
12、接人肾实质的裂隙，肾盂内尿液直接人肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，盂和肾的周围，该时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球滤过恢复，但所形成的低，肾小球滤过恢复，但所形成的尿不是进人输尿管，而是进人肾实尿不是进人输尿管，而是进人肾实质内质内 这种肾内这种肾内“安全阀安全阀”的开放，在梗的开放，在梗阻阻 时起到保护肾组织的作用，使急性时起到保护肾组织的作用，使急性 短时间梗阻不致严重危害肾组织，短时间梗阻不致严重危害肾组织，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，但如果梗阻不解除，尿继续分泌，
13、肾小管特别是曲小管内的压力逐渐肾小管特别是曲小管内的压力逐渐 升高，压迫曲小管附近的血管，就升高，压迫曲小管附近的血管，就 会引起肾组织的缺氧和萎缩。因会引起肾组织的缺氧和萎缩。因 此，除了肾盂内的持续高压直接压此，除了肾盂内的持续高压直接压 迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎 缩也由于缺氧所致。缩也由于缺氧所致。n肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾积水时肾盂扩张、肾盂壁变薄，肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变肾乳头萎缩变平。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。急性完全一个无功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如结扎输尿
14、管，只引起轻度性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。但部分梗阻或因此肾增大不明显。但部分梗阻或间歇性梗阻引起的肾积水容量可超间歇性梗阻引起的肾积水容量可超过过1OOOml。n泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有细菌的尿可经接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而并感染时。不仅感染难以控制
15、，而且易发展为菌血症。且易发展为菌血症。n梗阻以后肾的功能变化表现为肾梗阻以后肾的功能变化表现为肾小球滤过率降低、肾血流量减少，小球滤过率降低、肾血流量减少，尿浓缩能力下降和尿的酸化能力尿浓缩能力下降和尿的酸化能力受到损害，但尿稀释能力一般不受到损害，但尿稀释能力一般不受影响。受影响。逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。膀胱逼尿肌增厚小梁、小室形成前列腺增生 膀胱结石*前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不好前列腺
16、增生 鉴别诊断膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。充盈性尿失禁时起到保护肾组织的作用，使急性增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。多在50岁以后，进行性排尿困难症状。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。（北京大学泌尿所）充盈性尿失禁 受体阻滞剂：酚苄明5 还原酶抑制剂保列治膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积
17、水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。第二节第二节 肾积水肾积水 (hydronephrosis)尿液从肾盂排出受阻，造成尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积张、肾实质萎缩，称为肾积水水 病因病因n泌尿系统及其邻近各种病变泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。成肾积水。n肾盂输尿管连接部的狭窄、肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结迫输尿管，泌尿系各部
18、的结石、肿瘤、炎症和结核。石、肿瘤、炎症和结核。n需要提及的是，正常妊娠期间常需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一管肌松弛所致。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。都发生在右侧。诊断诊断n首先应确定存在肾积水，而后查首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况
19、。害的情况。n病史临床表现病史临床表现n实验室检查实验室检查 了解有无氮质了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱，血症、酸中毒和电解质紊乱，尿液方面，除作常规检查和尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。菌和脱落细胞的检查。影象学检查影象学检查 尿路造影在诊断中有重要价值尿路造影在诊断中有重要价值n排泄性尿路造影排泄性尿路造影 典型表现之一实质显影时间延长典型表现之一实质显影时间延长n逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影n肾穿刺造影术肾穿刺造影术n超声波超声波nCTnMRI (MRI水成像检查水成像检查)n利尿肾图利尿肾图治疗治疗n要根据其病因、发病急
20、缓、要根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和肺程度，结合病人年龄和肺功能情况等综合考虑。功能情况等综合考虑。n病因治疗病因治疗n肾造瘘术肾造瘘术n肾切除术肾切除术 良性前列腺增生良性前列腺增生 （Benign prostatic hyperplasia）（B p h）亦称良性前列腺肥大。亦称良性前列腺肥大。但病理学表现为细胞增生，而但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。增生。概概 念念低温、高温先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。肾实质萎缩、变薄，肾盂容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨
21、大水囊。症状、直肠指诊、B超（经直肠、经腹）泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。会引起肾组织的缺氧和萎缩。*身体状况能耐受手术者膀胱输尿管返流输尿管扩张、积中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。有合并症：结石、感染、影响肾功能不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。1 特拉唑嗪梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。*既往反复出现急性尿潴留*身体状况能耐受手术者这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性肾小
22、管特别是曲小管内的压力逐渐前列腺增生 病理（2）年龄 组织学 临床泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。良性前列腺增生 男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分男性内生殖器官，前列腺液是精液的组成部分 以前列腺体积增大为表现以前列腺体积增大为表现 细胞增生，不是肥大细胞增生，不是肥大 老年男性的常见病老年男性的常见病（Benign Prostatic Hyperplasia）前列腺增生内腔镜所见 年龄年龄 组织学组织学 临床临床 31314040岁岁 4.84.8 41415050岁岁 13.213.2 10.210.2 51516060岁岁 2020 17.817.8 6161707
23、0岁岁 5050 30.530.5 71718080岁岁 57.157.1 5050 81819090岁岁 83.3.83.3.（北京大学泌尿所）（北京大学泌尿所）前列腺增生 发病率中国人中国人BPH发病率发病率 研究多，不明确研究多，不明确 雄激素作用雄激素作用:睾酮睾酮双氢睾酮双氢睾酮(DHT)(DHT)上皮、基质相互作用上皮、基质相互作用 生长因子的作用生长因子的作用前列腺增生 病因 不完全清楚。目前一致公认老龄和有功不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增能的睾丸是两个重要因素，随年龄逐渐增大大,前列腺也随之增长前列腺也随之增长,男性在男性在3535岁以后
24、前岁以后前列腺可有不同程度的增生列腺可有不同程度的增生,多在多在5050岁以后出岁以后出现临床症状。现临床症状。病 因*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。后也不发生前列腺增生。*前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮前列腺增生的病人切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡细胞会发生凋亡(apoptosis)(apoptosis)，腺体萎缩。，腺体萎缩。*体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，应是前列腺增生的重要病因。效应等，应是前列腺增生的重要病因。雄激素与前列腺增生*身体状况能耐受手术
25、者泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。最常见的早期症状，尤夜间更明显。基质增生：纤维细胞、平滑肌细胞梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。*身体状况能耐受手术者升高，压迫曲小管附近的血管，就肾小管特别是曲小管内的压力逐渐结石为输尿管梗阻最常
26、见的原因。1 特拉唑嗪低温、高温自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。时起到保护肾组织的作用，使急性可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。B超先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。但病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故正确命名应为前列腺增生。急性尿潴留史病病 理理前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的前列腺增生主要是前列腺尿道周围移行带的腺体增大
27、。增生的腺体将外周的腺体挤压萎腺体增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限易于分离界限易于分离。前列腺增生 病理（1）移行带（移行带（5 5）前列腺增生前列腺增生 外周带（外周带（7070）前列腺癌前列腺癌前列腺增生 病理（2）前列腺增生前列腺增生 基质基质增生：增生：纤维细胞、平滑肌细胞纤维细胞、平滑肌细胞 腺体腺体增生：增生：前列腺增生 病理（3）病理生理膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻逼尿肌代偿性肥大逼尿肌代偿性肥大逼尿肌萎缩逼尿肌萎缩 膀胱出口梗阻梗阻程度与增生体积不成比例梗阻程度与增生体积不成比例,而与腺体而与腺体位置
28、和形态有关。位置和形态有关。中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。中叶增生极易造成膀胱出口堵塞。增生腺体突向尿道增生腺体突向尿道,可使前列腺尿道伸长、可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄。弯曲、受压变窄。*膀胱逼尿肌肥大逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。期膀胱高内压，膀胱壁出现小梁。前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，前列腺增生时的尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。上尿路扩张积水。膀胱逼尿肌萎缩 梗阻长期未
29、能解除梗阻长期未能解除,逼尿肌萎缩逼尿肌萎缩,失去失去 代偿能力代偿能力,膀胱不能排空出现残余尿。膀胱不能排空出现残余尿。充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留充盈性尿失禁或无症状慢性尿潴留,尿尿液返流引起上尿路积水及肾功能损害。液返流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿滞留梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和还可继发感染和结石形成。结石形成。前列腺增生 病理生理（1）膀胱逼尿肌增厚膀胱逼尿肌增厚小梁、小室形成小梁、小室形成膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流输尿管扩张、积输尿管扩张、积水水肾积水、肾盂扩张肾积水、肾盂扩张肾皮质萎缩肾皮质萎缩肾功能损害肾功能损害前列腺增生 病理生理（2）机械性梗阻与动力性
30、梗阻机械性梗阻与动力性梗阻前列腺增生 病理生理（3）临床表现n多在多在5050岁以后，进行性排尿困难症状。岁以后，进行性排尿困难症状。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。激光治疗接触式、非接触式、膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。膀胱逼尿肌增厚小梁、小室形成膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻经尿道前列腺切除术（TURP）初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻后期，失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。迫肾乳头外，肾积水时肾实质的萎急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂
31、扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。梗阻引起膀胱尿滞留,还可继发感染和结石形成。前列腺增生 膀胱结石测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等,可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。1 特拉唑嗪梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。TURP被认为是BPH的最佳治疗方法膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。指检结束时应注意肛门括约肌张力。前列腺增生 临床表现（1）组织内插入症状、直肠指诊、B超（经直肠、经腹）最常见的早期症状，尤夜间更明显。最常见的早期症状，尤夜间更明显。1.1.早期是增生的前列腺充血剌激。早期是增生的前列腺充血剌激。2.
32、2.残余尿量增多残余尿量增多,膀胱有效容量减少。膀胱有效容量减少。3.3.梗阻诱发逼尿肌功能改变梗阻诱发逼尿肌功能改变,膀胱顺应性降低膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定。或逼尿肌不稳定。尿频尿频 最重要的症状。最重要的症状。发展缓慢发展缓慢,典型表现是排尿迟缓、断续、尿流典型表现是排尿迟缓、断续、尿流细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。细、无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。排尿困难排尿困难充溢性尿失禁充溢性尿失禁n过多的残余尿使膀胱逼尿肌功
33、能受损，过多的残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。出，称为充溢性尿失禁。急性尿潴留急性尿潴留n前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳前列腺增生任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然累、饮酒、便秘久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。充血、水肿导致急性尿潴留。血尿血尿n增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，亦可发生不同程度的无痛性肉眼
34、血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。全身症状全身症状梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟痛、痔和脱肛等。腹股沟痛、痔和脱肛等。早期刺激症状早期刺激症状（储尿期症状）储尿期症状）前列腺增生 临床表现（1）梗阻性排尿困难梗阻性排尿困难（排尿期症状）排尿期症状）尿等待尿等待尿中断尿中断尿不尽尿不尽排排尿尿无无力力前列腺增生 临床表现（2）尿
35、潴留尿潴留 慢性：残余尿增加、慢性：残余尿增加、充盈性尿失禁充盈性尿失禁 急性急性 其它：其它：感染感染尿路刺激症状尿路刺激症状 结石结石排尿中断排尿中断 血尿血尿前列腺增生 临床表现（3）（Benign Prostatic Hyperplasia）有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。泌尿系梗阻时，肾盂内压升高，压力经集合管传至肾小管、肾小球，如压力达到相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成亦停止，但肾内血循环仍保持正常。膀胱内结石和肿瘤也可是膀胱梗阻的原因。早期是增生的前列腺充血剌激。前列腺增生 手术治疗迫肾乳头外，肾积水时肾
36、实质的萎确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。直肠指检此，除了肾盂内的持续高压直接压（Transurethral Resection of Prostate）残余尿测定：B超、插管、膀胱造影若长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可等待观察。亦称良性前列腺肥大。先天性畸形如输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管等常有输尿管梗阻。（北京大学泌尿所）最常见的早期症状，尤夜间更明显。耻骨后前列腺切除术增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。植物药：花粉制剂泌尿系统及其邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可造成肾积水。泌尿系统梗阻有时还可以是医源
37、性的，如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。诊断n根据典型临床表现及必要的检查可确诊。根据典型临床表现及必要的检查可确诊。直肠指检直肠指检是重要的检查方法。是重要的检查方法。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。指检结束时应注意肛门括约肌张力。指检结束时应注意肛门括约肌张力。B B超超 可经腹壁、直肠或尿道途径。可经腹壁、直肠或尿道途径。腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀腹壁超声示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可测定残余尿。胱，还可测定残余尿。直肠超声对前
38、列腺内部结构分辨度更为精确。直肠超声对前列腺内部结构分辨度更为精确。尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。尿道途径准确分辨增生移行带与外周的情况。B B超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病超还可了解膀胱结石及上尿路有无继发积水等病变。变。尿流率检查尿流率检查 确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查要求排尿量检查要求排尿量15015020Oml20Oml，最大尿流率，最大尿流率 15ml/s15ml/s表明排尿不畅，表明排尿不畅，10ml/s10ml/s则表明梗阻则表明梗阻较为严重，常是手术指征之一。较为严重，常是手术指征之一。如排尿困难主要由逼尿肌功能
39、失常引起，如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿应行尿流动力学检查。测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等肌压力变化等,可了解是否存在逼尿肌功能可了解是否存在逼尿肌功能受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。受损、不稳定和膀胱顺应性差等情况。前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(PSA)(PSA)排除前列腺癌排除前列腺癌,尤其前列腺有结节或质地较尤其前列腺有结节或质地较 硬时十分必要。硬时十分必要。血清正常值为血清正常值为4ng/ml4ng/ml。放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾放射性核素肾图了解上尿路有无梗阻及肾 功能损害。功能损害。血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检
40、血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检 查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。是否存在是否存在BPHBPH：症状、直肠指诊、症状、直肠指诊、B B超（经直肠、经腹）超（经直肠、经腹）梗阻程度梗阻程度 国际前列腺症状评分（国际前列腺症状评分（IPSSIPSS）尿流率尿流率 残余尿测定：残余尿测定：B B超、插管、膀胱造影超、插管、膀胱造影 有无合并症有无合并症 肾功能状态：肾功能状态：IVPIVP、肾图、肾图、BUNBUN、CrCr 结石：结石：KUBKUB、B B超超 感染：尿常规、尿培养感染：尿常规、尿培养前列腺增生 诊断前列腺增生 膀胱结石 尿道狭窄尿道狭窄
41、插管、尿道造影插管、尿道造影 梗阻性梗阻性前列腺癌前列腺癌体检、体检、B B超、超、PSAPSA、活检、活检 排尿困难排尿困难 膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩体检、膀胱镜体检、膀胱镜 动力性动力性 神经源性膀胱功能障碍神经源性膀胱功能障碍尿流动力学尿流动力学前列腺增生 鉴别诊断等待观察等待观察药物治疗药物治疗手术手术其他疗法其他疗法治治 疗疗*身体状况能耐受手术者非洲臀果木提取物急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩，因此肾增大不明显。如梗阻严重残余尿量较多时，常需要用力增加腹压帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。急性完全性梗阻如结扎输尿管，只引起轻度的肾盂扩张，但肾实质很快萎缩
42、，因此肾增大不明显。内分泌治疗：雌激素（Transurethral Resection of Prostate）*青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻5160岁 20 17.非洲臀果木提取物肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。急性尿潴留史耻骨后前列腺切除术这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。先天性后尿道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。自肾至尿道口或包皮口，任何部位都可发生梗阻，其病因和部位虽有不同，但持续梗阻终将导致肾积水、肾功能损害，甚至肾功能衰竭。*青春期前
43、切除睾丸，前列腺即不发育，老年 后也不发生前列腺增生。泌尿系统梗阻原因很多，可以是机械性的，也可以是动力性的，而机械性的占多数。TURP被认为是BPH的最佳治疗方法肾下垂因位置移动过大，亦可引起梗阻。TURP被认为是被认为是BPH的最佳治疗方法的最佳治疗方法 药物治疗药物治疗 初发，症状轻初发，症状轻 非手术治疗非手术治疗 其它治疗其它治疗 难以耐受手术难以耐受手术 手术治疗手术治疗 症状重症状重 残余尿量大于残余尿量大于 50ml50ml 有合并症：结石、感染、影响肾功能有合并症：结石、感染、影响肾功能 急性尿潴留史急性尿潴留史前列腺增生 治疗等待观察等待观察若长期症状很轻，不影响生活与睡若
44、长期症状很轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗，可等待观察。眠，一般无需治疗，可等待观察。需密切随访，如症状加重，应选择需密切随访，如症状加重，应选择其他方法。其他方法。受体阻滞剂：受体阻滞剂：酚苄明酚苄明 1 1 特拉唑嗪特拉唑嗪 1a 1a 哈乐（哈乐（HarnalHarnal）内分泌治疗内分泌治疗 ：雌激素雌激素 5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂保列治保列治 植物药植物药 ：花粉制剂花粉制剂 非洲臀果木提取物非洲臀果木提取物 锯叶棕锯叶棕 降胆固醇药：降胆固醇药：前列腺增生 药物治疗手术治疗*前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不好好*残余尿量超过残余尿量超过
45、50ml 50ml*既往反复出现急性尿潴留既往反复出现急性尿潴留*身体状况能耐受手术者身体状况能耐受手术者经尿道前列腺切除术（经尿道前列腺切除术（TURPTURP）（T Transransu urethral rethral R Resection of esection of P Prostaterostate）耻骨上经膀胱前列腺切除术耻骨上经膀胱前列腺切除术耻骨后前列腺切除术耻骨后前列腺切除术 经会阴前列腺切除术经会阴前列腺切除术前列腺增生 手术治疗TURP术前术前术后术后术后术后2年年TURP术前术后比较术前术后比较激光治疗激光治疗接触式、非接触式、接触式、非接触式、组织内插入组织内插入
46、热疗热疗 微波、射频、超声聚焦微波、射频、超声聚焦 低温、低温、高温高温 气囊扩张气囊扩张 尿道支架尿道支架 螺旋、网状（记忆合金）螺旋、网状（记忆合金）电化学治疗电化学治疗 前列腺增生 其它非手术治疗n输尿管末端在膀胱壁中斜行的部输尿管末端在膀胱壁中斜行的部分有活瓣作用，膀胱收缩时制止分有活瓣作用，膀胱收缩时制止尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性尿液返流至输尿管。膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。也是对尿流的梗阻。n泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直泌尿系统梗阻最危险的是细菌可直接进人血液循环。有
47、细菌的尿可经接进人血液循环。有细菌的尿可经过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可过肾盏穹窿部裂隙迸人血液，也可通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系统上皮层进入血液。因之，梗阻合统上皮层进入血液。因之，梗阻合并感染时。不仅感染难以控制，而并感染时。不仅感染难以控制，而且易发展为菌血症。且易发展为菌血症。n需要提及的是，正常妊娠期间常需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一管肌松弛所致。这种肾积水是一
48、种生埋状态，由于解剖关系几乎种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。都发生在右侧。这种肾积水是一种生埋状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。梗阻性排尿困难（排尿期症状）如排尿困难主要由逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查。7180岁 57.膀胱溃疡性病变可破坏输尿管末段的这种活瓣作用，造成尿液返流，其结果也是对尿流的梗阻。肾盂输尿管连接部的狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管，泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核。耻骨后前列腺切除术 肾功能状态：IVP、肾图、BUN、Cr残余尿量增多,膀胱有效容量减少。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力
49、等症状。膀胱调节功能障碍引起的动力性梗阻，也可导致尿液由膀胱向输尿管逆流引，起肾积水。*前列腺增生梗阻严重而药物治疗效果不好可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。药物治疗 初发，症状轻除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻锯叶棕前列腺增生 药物治疗在小儿先天性畸形较多见，成年人常见原因是结石、损伤、肿瘤或结核等。组织内插入其他如妊娠、盆腔脓肿等都可能压迫输尿管影响尿流。受体阻滞剂：酚苄明诊断诊断n首先应确定存在肾积水，而后查首先应确定存在肾积水，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗明肾积水的病
50、因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。害的情况。直肠指检直肠指检是重要的检查方法。是重要的检查方法。可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。指检结束时应注意肛门括约肌张力。指检结束时应注意肛门括约肌张力。TURP被认为是被认为是BPH的最佳治疗方法的最佳治疗方法 药物治疗药物治疗 初发，症状轻初发，症状轻 非手术治疗非手术治疗 其它治疗其它治疗 难以耐受手术难以耐受手术 手术治疗手术治疗 症状重症状重 残余尿量大于残余尿量大于 50ml50ml 有
