1、第一节 烧伤 n 牛牛文库文档分享n烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤火焰烧伤、热金属和热液烫伤n某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤伤牛牛文库文档分享为什么将后面这些创伤并入烧伤为什么将后面这些创伤并入烧伤这些局部损害相类似但都有自身的一这些局部损害相类似但都有自身的一些特点些特点n电烧伤可造成深部组织损害电烧伤可造成深部组织损害n化学烧伤可合并中毒化学烧伤可合并中毒n射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全射线
2、烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。身急性或慢性放射病。牛牛文库文档分享烧伤创伤的特点烧伤创伤的特点n烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染n治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长n创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症遗症n大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。症，死亡率很高。牛牛文库文档分享中国烧伤治疗的历史中国烧伤治疗的历史n传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长传统的烧伤治疗方法和人类历史一样
3、长n1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史现代烧伤治疗的历史n我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。年以来有很大的促进与发展。牛牛文库文档分享 n晋代葛洪肘后方中就有治疗本病的记载。“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”。“猪脂煎柳白皮成膏”n唐代千金方有关叙述较为详细，至清代外科秘录等更进一步阐明了水火烫伤的辨证与预后，有些方法至今尚在临床中应用
4、，近几十年中西医结合治疗烧伤又取得了可喜的成果。牛牛文库文档分享烧伤治疗的发展方向烧伤治疗的发展方向n将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化全身和局部变化n康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关经济发展密切相关n烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视够重视牛牛文库文档分享2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.血浆400800ml 白蛋白2030g3清创时注意切开减张.生物敷料
5、：浅度烧伤的良好选择2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。在肾功能尚未受到影响时，c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化水泡，基底红润，渗出多，水肿重石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.水泡，基底红润，渗出多，水肿重6白细胞计数骤升或骤降。度需清创术，大面积先抗休克。维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。蛇咬伤 急救措施 现场以布带等物绑扎伤肢近心端,用3%过氧化氢或0.一 伤情判断：最基本的要求
6、面积与深度（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤牛牛文库文档分享烧伤伤情判断烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：决定烧伤严重程度的因素：n烧伤的面积和深度烧伤的面积和深度n是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒n患者的年龄与伤前的健康等情况患者的年龄与伤前的健康等情况n伤后能否得到及时处理伤后能否得到及时处理n创面有否污染创面有否污染牛牛文库文档分享（一）烧伤面积的估算 n九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”n儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+
7、年龄）%n手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。n勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。牛牛文库文档分享患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减；患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能(3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。4重视形态、功能的恢复。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬
8、如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。在肾功能尚未受到影响时，中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.伤及表皮和真皮乳头层。烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视尿量是反映内脏微循环的最有效指标诊断:a燃烧现场相对密闭。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。方药：参附汤合生脉散、四逆汤加减。渗液多时，用2黄连液、2黄柏液或银花甘草液湿敷。无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤以上注射TAT及应用抗生素.中国九分法中国九分法n成人头、面、颈
9、面积为成人头、面、颈面积为9%，双上肢面积为，双上肢面积为18%（2个个9%），躯于包括），躯于包括会阴面积为会阴面积为27%（3个个9%），双下肢含臀部面），双下肢含臀部面积为积为46%（5个个9%+1%），共为），共为119%+1%=100%牛牛文库文档分享儿童烧伤面积估计儿童烧伤面积估计n头面部头面部=9+（12-年龄）年龄）n下肢下肢=41-（12-年龄）年龄）牛牛文库文档分享手掌法手掌法n无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计，此法可估计较小面积的烧伤较小面积
10、的烧伤牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲牛牛文库文档分享 皮肤结构图牛牛文库文档分享皮肤的生理功能 n1 保护和防御功能n2 体温调节功能n3 呼吸功能 n4 解毒和排泄功能n5 感觉功能牛牛文库文档分享（二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为度红，度泡，度皮肤全坏掉。牛牛文库文档分享I度烧伤度烧伤红斑性烧伤红斑性烧伤n仅损伤表皮浅层。基底细胞未
11、损伤。仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛消天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合失，脱屑愈合牛牛文库文档分享浅浅II度烧伤度烧伤 水疱性烧伤水疱性烧伤n伤及表皮和真皮乳头层。伤及表皮和真皮乳头层。n表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱水疱n创面基底淡红色，间有鲜红斑点创面基底淡红色，间有鲜红斑点n剧痛，局部水肿明显剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后有周内愈合，愈合后有色素沉着色素沉着牛牛文库文档分享现场救护、转送与初期处理大 皮肤屏障破坏（1）心律快，脉搏细，心音低。如曾接受主动免疫,则伤
12、后仅在当天与第3天强化主动免疫各一次.c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。度需清创术，大面积先抗休克。证候：低热或不发热，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，食欲不振、夜卧不宁、自汗、盗汗、创面皮肉难生，苔薄白或薄黄，舌淡红或胖嫩，舌边齿印，脉细数或濡缓等。迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自1958年以来有很大的促进与发展。轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。c注意有无复合伤，对大出血，开
13、放性气胸，骨折先施救。伤及表皮层，生发层健在度保持清洁，防止再损伤。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）%决定烧伤严重程度的因素：水蛭咬伤 以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除,压迫止血.伤及表皮和真皮乳头层。（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。晋代葛洪肘后方中就有治疗本病的记载。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。浅二度烧伤浅二度烧伤牛牛文库文档分享深深II度烧伤度烧伤n损伤深达真皮层损伤深达真皮层n有皮肤附件残留有皮肤附件残留n创面见基底苍白创面见基底苍白n质地较韧质地较韧n创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，感觉
14、迟钝感觉迟钝牛牛文库文档分享n一般一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕增生性疤痕牛牛文库文档分享 深二度烧伤深二度烧伤牛牛文库文档分享III度烧伤度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。和骨骼的损伤。n创面苍白或焦痂样创面苍白或焦痂样n皮下树枝状栓塞血管皮下树枝状栓塞血管n皮肤无弹性、无感觉皮肤无弹性、无感觉牛牛文库文档分享n三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创
15、面收缩才肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合能愈合n愈合时间长达数月，较大的三度创面需愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合手术植皮方能愈合牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享烧伤深度鉴别深度深度损伤深度损伤深度外观及体征外观及体征感觉感觉拔毛试验拔毛试验温度温度转归转归一度一度伤及表皮层，伤及表皮层，生发层健在生发层健在红斑，无水泡，红斑，无水泡，轻度肿胀轻度肿胀痛觉明痛觉明显显痛痛增高增高3-7天痊愈，脱天痊愈，脱屑，无瘢痕屑，无瘢痕浅二度浅二度伤 及 真 皮 乳伤 及 真 皮 乳头 层。部 分头 层。部 分生发层健在生发层健在水泡，基底红润，水泡，基底红润，渗出多，水肿重渗出
16、多，水肿重剧痛剧痛痛痛增高增高1-2周痊愈，色周痊愈，色素沉着，数月素沉着，数月不退，不留瘢不退，不留瘢痕痕深二度深二度伤及真皮层伤及真皮层水泡，基底粉白，水泡，基底粉白，创面微潮，水肿创面微潮，水肿较重，时有小出较重，时有小出血点，干燥后见血点，干燥后见毛细血管网毛细血管网微痛微痛微痛微痛略低略低3-4周愈合，瘢周愈合，瘢痕较重。痕较重。三度三度伤 及 皮 肤 全伤 及 皮 肤 全层，甚 至 脂层，甚 至 脂肪，肌 肉，肪，肌 肉，骨骼骨骼创面苍白，焦黄创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬炭化，干燥，硬如皮革，表面肿如皮革，表面肿胀不明显，见粗胀不明显，见粗大血管网。大血管网。痛觉丧痛觉丧失失不痛，
17、易不痛，易拔除拔除发凉发凉周围上皮向中周围上皮向中心生长或植皮心生长或植皮愈合愈合牛牛文库文档分享烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类根据：根据：n烧伤面积烧伤面积n深度深度 可将烧伤分为轻、中、重和特重可将烧伤分为轻、中、重和特重四类四类牛牛文库文档分享（三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类1轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。牛牛文库文档分享3重度烧伤：总面积在30%49%或三度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒
18、等）。c中，重度吸入性损伤。4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。牛牛文库文档分享小儿烧伤严重性分度 n轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。n中度烧伤：总面积在5-15%的度烧伤或5%以下的度烧伤。n重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。n特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。牛牛文库文档分享无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。烧 肠道屏障破坏若冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎。液体复苏是一个危险过程损伤机制 骨骼周围“套袖状
19、”坏死。处理是否及时等，亦影响预后九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。成人达140次/分以上。愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴.烧伤严重程度与多种因素关联创面或血细菌培养及药敏试验。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。伤及表皮和真皮乳头层。可将烧伤分为轻、中、重和特重四类深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死其他措施:抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.大面积烧伤患者液体复苏
20、开始,患者循环稳定后(3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.（四）吸入性损伤 n正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。n除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。n诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。牛牛文库文档分享烧伤严重程度与多种因素关联烧伤严重程度与
21、多种因素关联n吸入性损伤吸入性损伤n化学中毒等化学中毒等n年龄和伤前健康状况年龄和伤前健康状况n处理是否及时等，亦影响预后处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。的绝对标准。牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享二 烧伤病理生理和临床分期(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期 牛牛文库文档分享(一)急性体液渗出期(休克期)n血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量
22、增加。n伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。n强调迅速恢复血容量是防治根本。牛牛文库文档分享(二)感染期 n伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。n创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱 发，痂 下 组 织 中 细 菌 计 数 量 达 到 或 超 过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其
23、诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享全厚皮片包括皮肤全层。第二节 电烧伤和化学烧伤勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。(一)急性体液渗出期(休克期)在肾功能尚未受到影响时，迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。液体复苏时应注意一些重要并发症一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕（3）创面污染严重或有深度烧
24、伤，须注意使用TAT，使用抗生素患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能防治感染是治疗严重烧伤的关键晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml(小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。创面或血细菌培养及药敏试验。迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。头面部=9+（12
25、-年龄）(三)修复期 n浅度烧伤自行修复n深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合n三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享三 治疗原则 n小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面n大面积的治疗原则1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；4重视形态、功能的恢复。牛牛文库文档分享现场救护、转送与初期处理 n迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。n保护受伤部位 避
26、免涂抹有药物。n维护呼吸道通畅 必要时及时气管插管，吸氧，通风。n其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。n入院后的初步处理牛牛文库文档分享入院后初步创面处理度保持清洁，防止再损伤。度需清创术，大面积先抗休克。(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。（2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。e制定
27、第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享五 烧伤休克 n较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。n（一）临床表现与诊断n（二）治疗：液体疗法为主要措施 牛牛文库文档分享（一）临床表现与诊断：n（1）心律快，脉搏细，心音低。n（2）呼吸浅快。n（3）血压下降，脉压小。n（4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。n（5）口渴。n（6）烦燥不安。n（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。n（8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒
28、。牛牛文库文档分享（二）治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征牛牛文库文档分享1 早期补液方案n伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml(小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。n晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml n生理需水量多用5-10葡萄糖液 n总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 n伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的12，再加每日生理需水量补给
29、n在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000mln血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%牛牛文库文档分享若热毒传肺，可见呼吸气粗、鼻翼煽动，咳嗽痰鸣、痰中带血；b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面由于热力侵害人体，以致皮肉腐烂而成。在肾功能尚未受到影响时，3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3
30、,成人厚度为0.保护受伤部位 避免涂抹有药物。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤诊断:a燃烧现场相对密闭。2正确处理创面，对深
31、度创面早切削痂植皮。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。浅二度烧伤烧伤严重程度与多种因素关联兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射.在肾功能尚未受到影响时，几种代血浆n（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。n（2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。n（3）血定安10003000ml。牛牛文库文档分享有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？n公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量n随时调整补液复苏方案以及输液的速度随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类与种类
32、应根据烧伤病人的全身情况和治应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏疗反应，个体化液体复苏牛牛文库文档分享2 纠正休克后指征 n（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。n（2）呼吸平稳。n (3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。n（4）尿量正常。n（5）无口渴感。n（6）安静，无烦躁。n（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。n输液同时注意呼吸道通畅牛牛文库文档分享怎样知道液体复苏的效果？怎样知道液体复苏的效果？神志精神状态：神志精神状态：n患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效效n烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，
33、烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液需加快输液牛牛文库文档分享脉搏脉搏n脉搏细速，心率达脉搏细速，心率达140次次/分以上，四分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。提示血容量度不足。n液体复苏有效时，心率维持在液体复苏有效时，心率维持在100-120次次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。背动脉搏动有力。牛牛文库文档分享什么指标能反映有效的液体复苏维持了内什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环脏微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影
34、响时，在肾功能尚未受到影响时，n成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/小时小时n儿童儿童1ml/小时小时/公斤体重公斤体重牛牛文库文档分享血气分析血气分析无吸入性损伤时无吸入性损伤时n患者出现低氧血症和低患者出现低氧血症和低Ph提示输液提示输液不足可能不足可能n持续性碱缺失反映组织灌注不良所持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，牛牛文库文档分享我们感到液体复苏量已经比较我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平稳怎大，但患者表现仍然不平稳怎么办？么办？n肺动脉楔状压和心排出量：通过插入肺动脉楔状压和心排出量：通过插入SWA
35、N-GANZn超声心功能监护超声心功能监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大较大牛牛文库文档分享液体复苏是一个危险过程液体复苏是一个危险过程n在缺乏监护设备时，大量快速的液体输在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程入是一个危险的过程n液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏时应注意一些重要并发症牛牛文库文档分享一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济发展密切相关4重视形态、功能的恢复。古代又称汤火伤、汤泼火伤、汤火疮、火烧疮、火疮等。猫抓病 治疗用强力霉素或利福平口服,庆大静滴.除
36、热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.d吞咽障碍，吞咽异物感。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。其他措施:抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.若热毒传肾，可见尿闭浮肿或血尿；05%高锰酸钾液冲伤口,去毒牙及污物.度，抽去水泡，消毒，涂烧伤膏，包扎。其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。3全身冻伤的治疗 复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧.这些局部损害相类似但都有自身的一些特点1958年，上海广慈医院（
37、现瑞金医院）抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积23%的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长唐代千金方有关叙述较为详细，至清代外科秘录等更进一步阐明了水火烫伤的辨证与预后，有些方法至今尚在临床中应用，近几十年中西医结合治疗烧伤又取得了可喜的成果。水泡，基底红润，渗出多，水肿重液体复苏的并发症液体复苏的并发症牛牛文库文档分享肺水肿肺水肿n在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量
38、突输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关然增加有关n肺水肿的表现是什么？肺水肿的表现是什么？牛牛文库文档分享急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死进到坏死牛牛文库文档分享六 烧伤全身性感染（一）诊断（二）防治 牛牛文库文档分享 烧伤全身性感染烧伤全身性感染 防治感染是治疗严重烧伤的关键大 皮肤屏障破坏面积 全身性感染烧 肠道屏障破坏伤 肠道细菌易位 *诊断：体温升高、神志改变、心率加快、呼吸急促、创面骤变。牛牛文库文档分享（一）诊断 n1性格改
39、变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。n2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC n3心率加快。成人达140次/分以上。n4呼吸急促。n5创面骤变，干燥，锐变创面。n6白细胞计数骤升或骤降。n先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。牛牛文库文档分享（二）防治 n1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。n2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。n3抗生素的应用和选择，早用早停。合理应用抗生素 及早用药、联合用药。创面或血细菌培养及药敏试验。避免二重感染。n4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。牛牛文库文档分享七 创面处理 n度，如
40、灼痛明显，涂烧伤膏。n度，抽去水泡，消毒，涂烧伤膏，包扎。n深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。n大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。牛牛文库文档分享烧伤创面处理烧伤创面处理n烧伤创面处理的目的：烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合促进烧伤创面早日愈合牛牛文库文档分享n创面急诊处理的目的：创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染清除污染，保护创面，防止感染牛牛文库文档分享大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专
41、科的并发症，死亡率很高。不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。度，如灼痛明显，涂烧伤膏。无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤决定烧伤严重程度的因素：1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕度，抽去水泡，消毒，涂烧伤膏，包扎。2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.方药：参附汤合生脉散、四逆汤加减。深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂.1ml),第14,28日备皮内注射一点.b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注
42、意呼吸情况。兽咬伤 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射.早期输液量可稍多,利尿排毒.液体复苏是一个危险过程患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能度，抽去水泡，消毒，涂烧伤膏，包扎。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏.患者出现低氧血症和低Ph提示输液不足可能烧伤创面的急诊室处理烧伤创面的急诊室处理急诊清创时机急诊清创时机:n应视创面面积大小和患者全身情况而定。应视创面面积大小和患者全身情况而定。大面积烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开始,患者患者循环稳
43、定后循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理应优先处理牛牛文库文档分享急诊清创做什么急诊清创做什么?n镇静镇痛镇静镇痛n清洁污染创面清洁污染创面n清除污物清除污物n柔和清除创面破损表皮柔和清除创面破损表皮n对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除疱皮可不予去除牛牛文库文档分享急诊创面用药急诊创面用药n凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创污染不严重的浅度烧伤创面面n1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面冷霜：适用于各种创面n生物敷料：浅度烧伤的良好
44、选择生物敷料：浅度烧伤的良好选择牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享 植皮术n游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.150.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。n皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。n大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。牛牛文库文档分享中医对烧伤的论治n中医名：水火烫伤。古代又称汤火伤、汤泼火伤、汤火疮、火烧疮、火疮等。属西医烧伤范畴 牛牛文库文档分享病因病机n由于热力侵害人体，以
45、致皮肉腐烂而成。轻者仅使皮肉损伤，不影响内脏；严重者则不仅皮肉损伤，而且火毒炽盛，伤及体内阴液，或热毒内攻脏腑，以致脏腑不和，阴阳平衡失调，甚则可至死亡。牛牛文库文档分享辩证论治n内治 烫伤轻证，一般不须内治；对于重证，必须内外治并重，治疗原则以清热解毒、益气养阴为主。牛牛文库文档分享创面或血细菌培养及药敏试验。水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12
46、+年龄）%证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌苔黄或黄糙，或焦干起刺，舌质红或红绛而干，脉弦数等。射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌苔黄或黄糙，或焦干起刺，舌质红或红绛而干，脉弦数等。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关其他措施:抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴.b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。将烧伤作为创伤的模型，研究创
47、伤后的全身和局部变化(1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。2液体复苏 早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.若热毒传肾，可见尿闭浮肿或血尿；深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合积 全身性感染 n1.火热伤津n2.阴伤阳脱 n3.火毒内陷证 n4.气血两虚n5.脾胃虚弱牛牛文库文档分享 1.火热伤津n证候：发热、口干引饮、便秘、尿短赤、唇红而干，舌苔黄或黄腻糙，或舌光无苔、舌质红而干，脉洪数或弦细而数。n治则：养阴清热。n方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、清营汤、犀角地黄
48、汤加减。牛牛文库文档分享 2.阴伤阳脱n证候：体温不升、呼吸气微、表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、语言含糊不清、四肢厥冷、汗出淋漓，舌面光剥无苔或舌灰黑，舌质红绛或紫黯，脉微欲绝，或脉伏不起。n治则：扶阳救逆、固护阴液。n方药：参附汤合生脉散、四逆汤加减。若冷汗淋漓者，加煅龙骨、煅牡蛎。牛牛文库文档分享3.火毒内陷证n证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌苔黄或黄糙，或焦干起刺，舌质红或红绛而干，脉弦数等。若热毒传心，可见烦躁不宁、神昏谵语；若热毒传肺，可见呼吸气粗、鼻翼煽动，咳嗽痰鸣、痰中带血；若热毒传肾，可见尿闭浮肿或血尿；若热毒传肝，可痉挛抽搐、头摇目窜、或为黄疸；若热毒传
49、脾，可见恶心呕吐，不思饮食，或有腹胀便秘，或有便溏粘臭而频，或有呕血便血。n治则：清营凉血解毒。n方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减；牛牛文库文档分享4.气血两虚n证候：低热或不发热，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，食欲不振、夜卧不宁、自汗、盗汗、创面皮肉难生，苔薄白或薄黄，舌淡红或胖嫩，舌边齿印，脉细数或濡缓等。n治则：调补气血。n方药：八珍汤加黄芪或托里消毒散加减。牛牛文库文档分享5.脾胃虚弱n证候：口舌生糜、口干津少、嗳气呃逆、纳呆食少、腹胀便溏，光剥无苔，或舌质淡胖、苔白、舌质暗红，脉细数或细弱等。n治则：调理脾胃。n方药：益胃汤或参苓白术散加减。牛牛文库文档分享外治
50、n初期：清洁创面后，用清凉膏、万花油外搽;或地榆、大黄粉各等分研末，麻油调敷;也可用虎地酊（虎杖、地榆、70酒精）喷洒创面，每24小时1次，1224小时结痂，以后每日34次。n中期：创面有感染者，用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷；渗液多时，用2黄连液、2黄柏液或银花甘草液湿敷。n后期：腐脱生新时，用生肌白玉膏生肌散外敷；疤痕疙瘩形成者，用黑布膏药外敷。牛牛文库文档分享第二节 电烧伤和化学烧伤n一、电烧伤n二、化学烧伤牛牛文库文档分享电烧伤n损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。n临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严
