1、心胸外科心胸外科疑难病例讨论疑难病例讨论病例分享病例分享温州市人民医院温州市人民医院 呼吸内科呼吸内科吴厉锋吴厉锋 徐滨徐滨 钱小英钱小英 1一、病例特征一、病例特征v 患者孙某，女性，患者孙某，女性，47岁，已婚，市区人，家务，岁，已婚，市区人，家务，2012-08-062012-08-06入院入院。v 既往否认既往否认“高血压病、糖尿病史高血压病、糖尿病史”病史，否认病史，否认“肝炎肝炎”等传染病史，否认药物过敏史。等传染病史，否认药物过敏史。v 主诉主诉：咳嗽咳痰伴反复咯血：咳嗽咳痰伴反复咯血10年，再发年，再发4天天。2现病史现病史v患者患者10年前无诱因下出现咳嗽，呈阵发性，不剧，咳
2、年前无诱因下出现咳嗽，呈阵发性，不剧，咳黄色粘痰，量不多，偶为咖啡色，伴咯血，色鲜红，量黄色粘痰，量不多，偶为咖啡色，伴咯血，色鲜红，量不多，无发热及午后潮热、盗汗，无胸痛及胸闷，至本不多，无发热及午后潮热、盗汗，无胸痛及胸闷，至本市某院急诊就诊，查市某院急诊就诊，查胸部胸部CT提示提示“肺部感染肺部感染”，予，予“抗感染等治疗抗感染等治疗”后咯血止，咳嗽咳痰未见明显好转，后咯血止，咳嗽咳痰未见明显好转，未进一步诊治。未进一步诊治。此后咳嗽咳痰反复，间有黄色粘痰，多次就诊于此后咳嗽咳痰反复，间有黄色粘痰，多次就诊于本市多家医院（具体不详），症状未见明显好转。本市多家医院（具体不详），症状未见明
3、显好转。2010年年3月月在在上海上海肺科肺科医院医院体检时发现体检时发现“肺部阴影肺部阴影”拟拟诊为诊为“肺结核肺结核”，予予正规抗结核治疗正规抗结核治疗9个个月月，自诉治，自诉治疗效果佳疗效果佳。3现病史现病史 入院前入院前4天天无明显诱因下再次出现咯血，约无明显诱因下再次出现咯血，约10余口，色鲜红，有凝血块，量约余口，色鲜红，有凝血块，量约30-50ml，无发热，无发热，无头晕乏力及呼吸困难，又至本市某院急诊，经无头晕乏力及呼吸困难，又至本市某院急诊，经“头孢地嗪针、巴曲亭针、止血敏针头孢地嗪针、巴曲亭针、止血敏针”抗感染、止抗感染、止血治疗，仍反复咯血，为进一步诊治，拟血治疗，仍反复
4、咯血，为进一步诊治，拟“咯血待咯血待查，支气管扩张伴感染查，支气管扩张伴感染”收住我科。收住我科。发病以来神志清，精神软，胃纳可，睡眠浅，发病以来神志清，精神软，胃纳可，睡眠浅，大便黄软，小便清长，大便黄软，小便清长，体重未见明显变化体重未见明显变化。4现病史现病史v查体：查体：P66次次/分分 R20次次/分分 BP123/78mmHgv T37.2，神清，精神可，营养中等，步入病房。呼，神清，精神可，营养中等，步入病房。呼吸平顺，唇无发绀，浅表淋巴结（吸平顺，唇无发绀，浅表淋巴结（-），气管居中，胸，气管居中，胸廓无畸形，两肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。廓无畸形，两肺叩呈清音，呼吸
5、音清，未闻及干湿罗音。心率心率66次次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾未及。双下肢无浮肿，神经系统（痛，肝、脾未及。双下肢无浮肿，神经系统（-）。）。5入院后辅助检查入院后辅助检查血常规血常规(2012-8-7)：白细胞计数：白细胞计数：7.2*109/L；中性粒细；中性粒细胞百分率：胞百分率：74.1%；红细胞计数：；红细胞计数：4.24*1012/L；血红；血红蛋白：蛋白：124g/L；血小板计数：；血小板计数：123*109/L；血气分析血气分析(2012-8-6)：酸碱度：酸碱度：7.43；二氧化碳分压：；二氧化碳分压：39mmH
6、g；氧分压：氧分压：71mmHg；总二氧化碳：；总二氧化碳：22mmol/L；氧饱和度：；氧饱和度：95%；血沉血沉：5mm/h；肿标全肿标全+特定蛋白全特定蛋白全：补体：补体C3：0.81g/L；C-反应蛋白：反应蛋白：1.9mg/L；AFP：1.8ng/ml；CEA：0.6ng/ml；CA12-5：35.9U/ml；ANCA(2012-8-9)：抗：抗PR3抗体：阴性；抗抗体：阴性；抗MPO抗体：阴抗体：阴性；抗肾小球基底膜抗体：阴性；性；抗肾小球基底膜抗体：阴性；ANCA(胞浆型胞浆型)：阴性；：阴性；ANCA(核周型核周型)：阴性；：阴性；6入院后辅助检查入院后辅助检查输血前三项输血前
7、三项(2012-8-7)：抗：抗HCV抗体：阴性；抗抗体：阴性；抗HIV抗体抗体(初筛初筛)：阴性；抗：阴性；抗TP抗体：阴性；抗体：阴性；ANA系列系列(2012-8-9)：抗：抗nRNP抗体：阴性；抗核抗抗体：阴性；抗核抗体：核仁型体：核仁型1:80；痰细菌培养痰细菌培养+药敏药敏 正常菌群生长正常菌群生长(2012-8-9)；结核抗体结核抗体(2012-8-23)：抗结核抗体：抗结核抗体：*阳性阳性*；PPD试验试验+7入院后辅助检查入院后辅助检查心超心超：超声心动图未见明显异常；：超声心动图未见明显异常；腹部腹部B超超：右肾结石；：右肾结石；心电图心电图属正常范围；属正常范围；24小时
8、动态心电图小时动态心电图示窦性心律，偶发多源房性早搏，示窦性心律，偶发多源房性早搏，短阵房性心动过速，偶发室性早搏（仅见单发短阵房性心动过速，偶发室性早搏（仅见单发1次）。次）。8辅助检查辅助检查v胸部胸部CT（外院（外院 2012.8.3）报告：）报告：v两侧支扩伴感染；右肺下叶多发结节影，建议两侧支扩伴感染；右肺下叶多发结节影，建议随访。随访。9入院前CTv入院前CTv相册1v2011.11.8v2012.2.13v2012.3.19v2012.4.1110v2011.11.8：右中、下叶，左上叶舌段、下叶v2012.2.13：v2012.3.19v2012.4.1111入院诊断入院诊断v
9、咯血待查咯血待查v1.支气管扩张伴感染；支气管扩张伴感染；v2.肺结核复发？肺结核复发？12入院后辅助检查入院后辅助检查v肺肺CT（2012-08-20)报告：报告：两肺感染伴局部支两肺感染伴局部支气管扩张。右肺下叶小结节，建议随访。气管扩张。右肺下叶小结节，建议随访。13141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243二、诊疗经过二、诊疗经过2012-08-06入院后予以入院后予以“美士林针美士林针2.0ivgttq12h”抗感抗感染及止血、化痰治疗。染及止血、化痰治疗。2012-08-11咯血停止；咯血停止；连续多次痰
10、找连续多次痰找TB菌（菌（-）。44二、诊疗经过二、诊疗经过v2012.8.18重新询问病史；重新询问病史；v2012.3.14上海体检上海体检PET-CT提示提示“双侧肺内多双侧肺内多发结节及斑片状影，局部发结节及斑片状影，局部FDG代谢增高，结合代谢增高，结合病史考虑结核复发可能性大病史考虑结核复发可能性大”。v2012.3.回温后回温后就诊于鹿城疾控中心就诊于鹿城疾控中心查痰查痰2次：次：TB菌阳性菌阳性，考虑复治。，考虑复治。v予予RFP等联合多药治疗等联合多药治疗，后出现高热、恶心呕，后出现高热、恶心呕吐、胸背部不适，面部皮疹等，停用抗痨。吐、胸背部不适，面部皮疹等，停用抗痨。v再次
11、就诊于上海肺科医院，予支扩合剂等治疗。再次就诊于上海肺科医院，予支扩合剂等治疗。45二、诊疗经过二、诊疗经过2012.8.20复查胸部复查胸部CT与与8.3对比，右肺中叶与左肺上对比，右肺中叶与左肺上叶病灶有吸收，但两下肺病灶有增多，且密度不均匀，叶病灶有吸收，但两下肺病灶有增多，且密度不均匀，边界不清，呈树芽征。边界不清，呈树芽征。患者既往有肺结核病史，多次抗结核治疗，结合病史患者既往有肺结核病史，多次抗结核治疗，结合病史考虑结核复发可能；考虑结核复发可能；8.23予停美士林针，改予停美士林针，改力克菲蒺片力克菲蒺片0.3tidpo、利福平、利福平胶囊胶囊0.45qm和和“安灭菌针安灭菌针2
12、.4ivgttq12h、拜复乐针、拜复乐针0.4ivgttqd”抗痨及抗感染，未见皮疹、皮肤瘙痒等不抗痨及抗感染，未见皮疹、皮肤瘙痒等不良反应。良反应。46二、诊疗经过二、诊疗经过8.25考虑可能为多重耐药考虑可能为多重耐药TB，先后加用先后加用乙胺丁醇片乙胺丁醇片0.75qm、吡嗪酰胺片、吡嗪酰胺片0.5tid和丁和丁胺卡那霉素针胺卡那霉素针0.4ivgttqd（链霉素皮试阳性）联合抗（链霉素皮试阳性）联合抗结核治疗。结核治疗。2012-9-6找抗酸杆菌找抗酸杆菌(痰液痰液)：抗酸杆菌阳性（：抗酸杆菌阳性（2+）；2012-9-7予出院转定点医院治疗。予出院转定点医院治疗。47出院诊断v1.
13、肺结核肺结核(涂阳涂阳)v（两肺继发型肺结核，痰涂（两肺继发型肺结核，痰涂（+），复治），复治）；v2.支气管扩张支气管扩张伴感染伴感染v3.心律失常（偶发房性早搏、室性早搏，短阵心律失常（偶发房性早搏、室性早搏，短阵房性心动过速）房性心动过速）。48出院后随访v2012.10.9瓯海医院痰药敏49出院后随访v2012.11.9上海痰培养50出院后随访v2012.11.9上海痰药敏51目前诊断v1.两肺两肺非典型分枝杆菌病（非典型分枝杆菌病（NTM病）病）(涂阳涂阳)v2.支气管扩张支气管扩张。52出院后随访v出院后CTv相册2v2012.08.20v2012.09.06v2012.10.05
14、v2012.11.3053出院后随访v2013.1.15与4.5孙某CTv相册354出院后随访v目前用药：目前用药：v阿莫西林克拉维酸片；阿莫西林克拉维酸片；v克拉霉素片；克拉霉素片；v丁胺卡那霉素胶囊；丁胺卡那霉素胶囊；v利福喷丁；利福喷丁；v乙胺丁醇等。乙胺丁醇等。55非典型分枝杆菌病（非典型分枝杆菌病（NTM病）v NTM病由非典型分枝杆菌感染而引起的疾病，一般通过病由非典型分枝杆菌感染而引起的疾病，一般通过呼吸道或接触传染，多为肺部感染，儿童常引起淋巴结呼吸道或接触传染，多为肺部感染，儿童常引起淋巴结炎，也有发生皮肤溃疡者炎，也有发生皮肤溃疡者。v 临床表现与结核相似，但中毒症状轻，血
15、源播散少见。临床表现与结核相似，但中毒症状轻，血源播散少见。胸片可显示异常阴影，痰中可找到胸片可显示异常阴影，痰中可找到抗酸杆菌抗酸杆菌，故与肺结，故与肺结核十分相似，核十分相似，易误诊易误诊。v 确诊有赖于病原学检查。可用抗结核药物治疗，但需多确诊有赖于病原学检查。可用抗结核药物治疗，但需多种药物联合应用并增大剂量延长疗程。种药物联合应用并增大剂量延长疗程。56非典型分枝杆菌病（非典型分枝杆菌病（NTM病）v 可为原发感染，也可继发于慢性肺部疾病，如可为原发感染，也可继发于慢性肺部疾病，如矽肺矽肺、慢、慢阻肺、重症肺结核。阻肺、重症肺结核。v 原发性或继发性免疫功能低下者原发性或继发性免疫功
16、能低下者v 如如贫血贫血、糖尿病糖尿病、年老体弱、酗酒和长期肾上腺皮质激、年老体弱、酗酒和长期肾上腺皮质激素使用者）易于罹患本病。素使用者）易于罹患本病。v 获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者亦易罹患本病，）患者亦易罹患本病，故又故又有条件致病性分枝杆菌病之称。有条件致病性分枝杆菌病之称。57非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v 近年来近年来NTM病呈上升趋势。日本患病率由病呈上升趋势。日本患病率由1971 年的年的182/10 万到万到1997 年的年的3152/10 万万,是是25 年前年前318 倍。倍。v AIDS 的出现加剧了的出现加剧了NTM病流
17、行。病流行。v 1990 年对年对27 个省、市、自治区进行第三次全国结核病个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查的结果表明流行病学抽样调查的结果表明,NTM 总感染率为总感染率为1514/10 万。其中感染率最高的省份为浙江省万。其中感染率最高的省份为浙江省(4419/10 万万),海南省次之海南省次之(4318/10 万万)。西藏自治区的。西藏自治区的NTM感染率最感染率最低低,为为119/10 万。万。v 总的趋势是总的趋势是,南方高于北方南方高于北方,沿海高于内地沿海高于内地,气候温和地区气候温和地区高于寒冷地区。高于寒冷地区。58非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NT
18、M病）v病理变化与结核病十分相似病理变化与结核病十分相似。有浸润、渗出、。有浸润、渗出、增殖、干酪化空洞形成等多种改变。增殖、干酪化空洞形成等多种改变。v临床表现亦与结核病相似。临床表现亦与结核病相似。起病缓慢隐匿，有起病缓慢隐匿，有发热、发热、咳嗽咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等症状，有时、咯痰、咯血、消瘦等症状，有时还可侵犯还可侵犯淋巴结淋巴结、皮肤皮肤，引起淋巴结肿大、溃，引起淋巴结肿大、溃破，皮肤肉芽肿及溃疡。破，皮肤肉芽肿及溃疡。v如向全身播散，病情危重，预后不良。如向全身播散，病情危重，预后不良。59非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v痰及分泌物的细菌学检查（包括涂片、培养及痰
19、及分泌物的细菌学检查（包括涂片、培养及菌型鉴定）是确诊的主要依据。菌型鉴定）是确诊的主要依据。v在被诊断为肺结核、淋巴结核的病人中：在被诊断为肺结核、淋巴结核的病人中：v1.对抗结核药物呈原发耐药者；对抗结核药物呈原发耐药者；v2.病程迁延、虽经合理积极抗结核药物治疗而病程迁延、虽经合理积极抗结核药物治疗而疗效不显著者；疗效不显著者；v3.痰菌持续阳性者；痰菌持续阳性者；v应疑及本病。应疑及本病。60非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v 主要应与结核病鉴别，要点为：主要应与结核病鉴别，要点为：v 病情迁延，对抗结核药物治疗效果差。病情迁延，对抗结核药物治疗效果差。v 因其对常用抗结
20、核药如链毒素、因其对常用抗结核药如链毒素、异烟肼异烟肼等等多不敏感多不敏感，而，而对利福平、对利福平、乙胺丁醇乙胺丁醇、吡嗪酰胺吡嗪酰胺、环丝氨酸环丝氨酸、乙硫异烟、乙硫异烟胺的敏感性则胺的敏感性则因菌种不同而有所差异因菌种不同而有所差异，治疗失败率明显治疗失败率明显高于结核病。高于结核病。v 皮肤试验。皮肤试验。NTM病患对病患对O.T.（旧结核菌素）或（旧结核菌素）或PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）的皮肤试验常呈弱阳性反应（结核菌素纯蛋白衍生物）的皮肤试验常呈弱阳性反应，而对本型的，而对本型的PPD反应较强。反应较强。因常有交叉反应，故对其因常有交叉反应，故对其诊断价值评论不一。诊断价值评论
21、不一。61非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v确诊的主要手段是菌型鉴定。确诊的主要手段是菌型鉴定。v选择性培养基。在含有对硝基苯甲酸的选择性培养基。在含有对硝基苯甲酸的PNB培养基和含有氯化羟胺的培养基和含有氯化羟胺的HA培养基上，培养基上，人型、人型、牛型结核菌不能生长，而非典型分枝杆菌可以牛型结核菌不能生长，而非典型分枝杆菌可以生长。生长。62非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v治疗方法治疗方法v 经培养及菌型鉴定确定致病菌，并进行药敏测定，以便经培养及菌型鉴定确定致病菌，并进行药敏测定，以便选择敏感或比较敏感的药物。选择敏感或比较敏感的药物。v 几种有效药物可几种
22、有效药物可联合治疗联合治疗。v 疗程宜长，持续疗程宜长，持续2年以上年以上，大部分病例可以取得较好的，大部分病例可以取得较好的疗效。疗效。v 对长期排菌、病变进展、化学治疗难以控制者，对长期排菌、病变进展、化学治疗难以控制者，若病变若病变较局限，宜手术治疗较局限，宜手术治疗；淋巴结病变久治不愈者也宜手术；淋巴结病变久治不愈者也宜手术切除。切除。63非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v 治疗方法治疗方法v 多数多数NTM对抗结核药物耐药对抗结核药物耐药,用抗结核药物治疗疗效不用抗结核药物治疗疗效不佳。佳。v NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是
23、其广谱耐是其广谱耐药的生理基础药的生理基础,是有效化疗的障碍。是有效化疗的障碍。v 主张应用主张应用破坏细胞壁的药物破坏细胞壁的药物如乙胺丁醇如乙胺丁醇(EMB)与作用与作用机制不同的其他药物如链霉素机制不同的其他药物如链霉素(SM)、利福平、利福平(RFP)等等联用。联用。v NTM的获得性耐药的获得性耐药,多由使用单一药物预防和治疗引起多由使用单一药物预防和治疗引起。64非结核分支杆菌病（非结核分支杆菌病（NTM病）v近年发现一些抗生素对近年发现一些抗生素对NTM病有效：病有效：v如利福类的利福布丁如利福类的利福布丁、利福喷丁；、利福喷丁；v氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星、氧氟沙
24、星氧氟沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星；莫西沙星；v新大环内酯类：新大环内酯类：克拉霉素、罗红霉素克拉霉素、罗红霉素、阿齐霉素阿齐霉素 v头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁、头孢美唑；头孢美唑；v碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁等。等。65v除上述抗生素外除上述抗生素外,最近也发现了对最近也发现了对NTM 有活性有活性的的老一代抗生素老一代抗生素：v如磺胺类中的如磺胺类中的SMZco；v四环素类的多西环素四环素类的多西环素(又称强力霉素又称强力霉素)和米诺环和米诺环素；素；v氨基糖苷类的妥布霉素氨基糖苷类的妥布霉素(TOB)和阿米卡星和阿米卡星(AMK)等。等。66心胸外科心胸外科疑难病例讨论疑难病例讨论67
